2023年质管科总结汇报.docx

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1、2023年质管科总结汇报 乌鲁木齐市眼耳鼻喉专科医院 质管科工作总结汇报 医疗质量与安全是医院管理的核心。质管科在院领导的正确领导下不断加强医院内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，为适应医院等级评审工作的要求，制定了质管科质量管理标准。因质管科成立时间不久，现将成立至今质管工作及发现的问题总结如下： 一、创新观念，开展多种形式的质量意识教育工作 1、强化质量意识，教育职工追求“零缺陷”的质量管理目标，对全院职工医疗、护理、医技、后勤人员进行系统的质量意识教育。从质管科成立至今共开展了质量管理培训三次，其中对全院的质量管理专题培训1次，对职能科室质量管理及科室台账准备的培训学

2、习1次，对临床医技科室质量管理及科室台账准备的培训学习1次。重点培训了“医院质量管理体系”、“质量管理的方法和工具”、“科室质量与安全管理活动”。让全院职工都能掌握，并能运用于工作之中。 2、加强医院规章制度职责及依法执业的教育，成立质管科之后，我们根据医院的具体情况编审了医院制度职责汇编及法律法规，并下发各科室，各科室以此为标准进行规章制度及法律法规的培训，明确自己的岗位职责，提高全院职工遵守规章制度、履行职责的意识及法律意识、提高职工的整体素质。 二、以预防为主抓好医院质量与安全管理 按照等级医院要求及医院质量管理的要求，质管科制定出了对各职能部门的质量管理标准，并进行了第一次的质量 1

3、管理检查，下发了持续改进清单。根据第一次摸底检查，发现了医院一些质量与安全方面的问题。现总结如下： 1、医院中层干部的考核方案需要重新修订（科室出现问题无管理连带责任）。 2、纪检监督人员不在岗，很多工作未完成。包括： （1）纪检专干参与医院招标工作的流程不规范； （2）医院效能建设监管不到位； （3）社会义务监督员工作未开展； （4）对全院重点岗位的轮岗（药剂、财务、设备、总务科）进行监督管理不到位。 3、医院成本核算、预决算管理，信息化系统不支持，目前无法实现。 4、内部审计工作无法开展。 5、职能科室有节能降耗、控制成本的管理办法，但是临床科室没有。原因例如，全院水电表只有总的一个，无法

4、分摊各科室。 6、治安监控管理不规范，监控设备在信息科，但无人监控，而且无法做到医院各角度方位全覆盖。 7、新技术、新项目管理要规范化，科室开展新技术、新项目必须通过院领导及医院伦理委员会审批，此问题需加强监管。 8、要加强实习生、进修生的日常监管资料。 9、因护理人员人数缺少，人员比例不达标，优质护理服务模式无法落实和运行，现在只能做到基础护理。 10、缺少医疗设备、网络信息专业技术人员的继续教育培训。 2 11、信息和设备科最主要的问题是人员少，按照三级医院标准无法运行监管等工作。例如，全院的医疗设备只能做到日常的维修，无法做到日常维护等。 12、人才梯队建设没有落实，各科室人员配备不达标

5、问题严重。 13、各职能部门对分管工作的重点部门、重点环节、薄弱环节要加强监管。 在下科室抽查的过程中，发现临床医技科室出现的一些问题，举例如下： 1、手术安全核查，三方核查不规范。医生、护士、麻醉师核查病人姓名、性别、手术名称等项目。很多医生不明确核查对象及核查内容。 2、非计划再次手术管理不规范，临床科室没有实事求是上报。 3、一些局部麻醉的手术，手术医师不在局麻单上签字。 4、门诊手术的诊断与门诊处方诊断不一致。 5、缺少院内可自行授权颁发的资格证，如心肺复苏资格证、麻醉医师上岗证、B超上岗证等 6、停手术问题，很多次停手术，手术医师不提前告知手术室，造成手术室药品及设施的浪费。 7、模

6、糊医嘱问题。门诊处方中很多药品的用法不明确，造成不合格处方的情况较普遍，经了解是信息系统医生工作站开门诊处方中的用法的选项不完善。（眼科较为明显，如“点眼”用法只能选成“右眼”、“左眼”等。） 以上问题只是举例，还有一些质量与安全的问题，需要相关职能科室及院领导重视。 三、重视基础质量：狠抓环节质量、严把终末质量关 1、重视基础质量的管理，首先重视人员素质的培养教育，继续抓好消毒隔离、无菌物品、卫生材料、医疗药品的督查管理工作。 2、狠抓环节质量：完善医院的院、科二级质量管理体系，做好医院的二级质控工作，（1）充分发挥各科室质控小组的质量监督检查作用，质管科定期进行检查指导，确保一级质控工作到

7、位。（2）充分发挥院级各质控小组的督导检查作用，调动医疗护理骨干力量，加大检查力度，认真对医疗质量的薄弱环节，制定有效的持续改进措施和方案，确保医疗安全，促进医疗质量的持续改进和提高。 3、严把终末质量关：定期在全院范围内对终末病历进行一次质检通报。对存在的质量缺陷予以反馈并责令限期改进，使终末质量得到明显提高。 我院虽然在医院质量的持续改进与管理方面做了大量的工作，也取得了一定成效，但距三级医院的要求还有一定的差距。今后，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医院质量与安全管理。 乌市眼耳鼻喉专科医院质管科 2023年7月19日 质管科总结汇报 年度质管科总结 质管科工作总结 质管科工作总结 质管科工作总结 医院质管科工作总结 年度质管科工作总结 质管科半年工作总结 医院质管科工作总结 医院质管科工作总结