2023年第三章 外科休克病人的护理.docx

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1、2023年第三章 外科休克病人的护理 第三章 外科休克病人的护理 休克概念 休克本质 原始动因 属综合征 属危症 临床各科常见 有效循环血容量 血容量 心搏出量 周围血管张力 常见外科休克 低血容量性休克：失血、失液 创伤性休克 感染性休克 身体状况 休克早期(估计失血小于总血容量的20) 休克期(估计失血量为总血容量的2040 ) 休克晚期(估计失血量为总血容量的40以上) 皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有弥散性血管内凝血。 出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况，提示有呼吸窘迫综合征。 病情观察与监测 1精神状态 反映脑组织灌注状况。初期烦躁不安，常诉口渴，随着休克发展转为意识模

2、糊、表情淡漠、嗜睡。 2皮肤黏膜 皮肤温暖、干燥反映组织灌注良好；反之，皮肤湿冷、苍白，甚至出现发绀。按压皮肤色泽苍白消褪慢，反映外周灌注差。 3血压 平均动脉压若持续低于50mmHg,冠状动脉灌流减少，极易出现心脏骤停。 4脉搏 休克早期脉搏增快，通常发生在血压下降之前。 休克指数：用脉率收缩压(mmHg)计算，有助了解休克情况。指数为0.5常无休克；1.01.5有休克；严重休克时2.0。 5尿量 休克患者应留置导尿管监测每小时尿量，尿量反映了肾的灌注状况。 尿量少于 20mlh，反映肾脏灌注不足。 扩容的护理 补充血容量可以选择晶体液、胶体液。 晶体液使用十分广泛，其扩容作用维持较短。 胶

3、体液有全血、血浆、清蛋白等血制品以及血浆代用品，如右旋糖酐、羟乙基淀粉等。 在休克的最初复苏中也可用37.5高渗盐液治疗。 补充容量往往超出临床估计的丢失量。休克时间愈长，愈严重，补充量也愈大。 血容量恢复的依据 动脉血压接近正常，平均动脉压在7090mmHg，脉压超过30mmHg。 中心静脉压为1215cmH2O。 尿量维持在30mlh以上。 外周循环好转、组织灌注改善、面唇红润、肢端温暖、脉搏有力等。 血管活性药物 血管收缩药：增加血压却可能减少组织灌注，作为暂时应急措施，保生命器官灌注。 血管扩张药：降低血管阻抗，降低心脏后负荷，增加微循环灌注与回心血量，必须充分扩容后使用。 药物输注最

4、好采用输液泵，以确保精确调控。 监测血压、心率、中心静脉压等，通常动脉收缩压应维持在110130mmHg以上，舒张压6080mmHg较为理想。 常用血管活性药物 缩血管药：去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素等。 扩血管药：硝普钠、酚妥拉明、山莨菪碱(654-2)等。 配合治疗原发病 外科疾病引起的休克不少需要手术处理。 创伤性休克应及时给予止痛、骨折固定、必要时伤口处理。 失血性休克应迅速查明原因，及时控制出血。 感染性休克需积极控制感染，除选用有效抗菌药物外，手术引流、病灶清除实属必要。 全身支持疗法的护理 1.纠正酸碱失衡 休克早期阶段，因过度通气可以出现呼吸性碱中毒。 随着休

5、克的加剧，严重的组织低灌注几乎不可避免地引致代谢性酸中毒。 酸中毒抑制心血管系统，参与弥散性血管内凝血的发生，应当纠正。 2.皮质激素以及其他药物的应用 改善毛细血管通透性、稳定溶酶体膜、增强心肌收缩、扩张外周血管、促进糖原异生、并有中和毒素作用。 使用皮质激素，一般主张早期、大剂量、短疗程、静脉给予。 3.能量合剂：改善细胞代谢 4.营养支持 由于严重的应激，创伤、感染及休克患者常处于高分解代谢状况。 对于重危病人而言，创口的愈合、组织修复、甚至长期存活均可能受营养状况的影响。 一旦病情稳定、条件许可，即应尽早开展肠内或肠外营养支持。 维护重要器官功能 维护心功能 洋地黄类药可用于治疗对扩容

6、反应差，或伴有心力衰竭的休克病人。 常用毛花苷C注射液0.20.4 mg静注。 纠正酸中毒、高钾，使用激素、能量。 心功不全要减慢滴速。 肺功能不全的防治 休克最初复苏时，即应注意呼吸道通畅并给予吸氧。 在吸氧下仍有低氧血症者，应予气管插管及辅助通气，以维持 Pa02在70mmHg以上。 控制肺部及体内其他感染病灶、减轻炎症反应及阻断炎症介质作用对防治肺功能不全有益。 肾功能的维护 在休克纠正后依然少尿，则可使用利尿剂呋塞米40mg，静注，如无反应，半小时后加倍剂量重复使用。 为维护肾功能，治疗休克时应注意避免长时间高浓度使用缩血管药物及肾毒性药物。 一旦出现急性肾功能衰竭，倾向于早期使用腹膜

7、或血液透析治疗，限制电解质与液体的摄入，及时纠正高血钾、酸中毒及氮质血症。 防治感染 严格执行无菌技术操作规程 遵医嘱全身应用有效抗生素 协助咳嗽咳痰，以防发生肺部感染 保持床单清洁、平整、干燥，预防皮肤压疮 护理工作中休克的预防 1.创伤的急救与运送 2.病弱老幼的支持 3.预防过敏性休克 学习情境一 王先生，45岁，车祸后120急救入院。 表情痛苦，神情紧张，面色苍白。 查体：肢体冰凉，左大腿变形，中段外侧有一开放伤口，见活动性出血，血压95/70mmHg，脉率106次/分，呼吸急促。 思考 病人是否发生了休克？其类型和程度如何？ 有。失血性休克，早期轻度。 还需要做哪些检查？ 主要是实验

8、室检查，包括三大常规、电解质、肝肾功能、动脉血气分析等。 当前主要的护理诊断有哪些？ P21 15 护士应为王先生提供哪些服务？（不考虑治疗配合内容） P2123 一般护理内容+心理护理+健康指导 一般护理内容包括单人病房专人护理、定时按摩及时更换床单衣物（皮肤护理）、常规给氧、提高室温加盖棉被、床边护栏夹板固定、留置导尿管 请拟定该病人当前的护理计划。（作业） 学习情境二 某女，29岁，因车祸头部及肢体多处创伤，并伴有大量出血(估计1200ml)。 经清创手术及输血(500ml)、输液(生理盐水1000ml)处理后血压一直不能恢复，处于半昏迷状态，采用人工呼吸、心电监护，同时用2mg去甲肾上腺素静脉缓慢滴注，最高浓度达8mg。 最终因抢救无效而死亡。 该患者应属何种休克？ 属失血性休克。 你认为该患者处理措施是否合理？为什么？ 处理措施不合理。虽然去甲肾上腺素可使血管收缩有助于提高血压，但是用时过久、浓度过高会加重微循环的缺血缺氧，加重休克的进一步发展。 第三章 外科休克病人的护理 第三章 外科休克病人的护理 外科护理学第三章 休克病人的护理 2 第三章 休克病人护理 第三章休克护理 第三章 休克病人的护理(三合一 ) 第4章 外科休克病人的护理 外科休克病人的护理 外科休克病人的护理 外科休克病人的护理 试题