《局部解剖学》期末复习笔记.docx

《《局部解剖学》期末复习笔记.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《局部解剖学》期末复习笔记.docx（78页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、目录目录1第一章胸前区、腋窝2第一节胸前区2第二节腋窝5第二章上肢9第一节臂前区、肘窝和前臂前区9第二节臂后区、前臂后区13第三节手部15第三章胸壁、胸腔和纵隔16第一节胸壁、胸膜和肺16第二节纵隔20第四章腹前外侧壁28腹前外侧壁28第五章腹腔32第一节腹膜和结肠上区32第二节 结肠下区和腹后壁37第六章盆部及会阴区44第一节盆部/腔44第二节尿生殖区49第三节肛区51第七章背部及肩胛区54第一节背部浅层54第二节脊柱区55第三节肩胛区58第八章下肢60第一节臀部及大腿后部60第二节 胴窝、小腿后部和足底62第三节下肢前面浅层65第四节 大腿前内侧区、小腿前外侧区和足背67第九章颈部71第一

2、节颈前区71一、舌骨上区71二、舌骨下区74第二节 胸锁乳突肌区、颈外侧区77第十章头面部80第一节 面部浅层（腮腺区）80第二节颅顶部833.臂前区的神经:第一节臂前区、肘窝和前臂前区肌皮神经：在肱二头肌和肱肌之间行向外下方，行程中发出肌支支配臂肌前群，其终末支自肱二头 肌外侧沟下部浅出，称为前臂外侧皮神经。正中神经：沿肱二头肌内侧沟下行，先行于肱动脉外侧，后越过肱动脉前方，继而沿肱动脉内侧下 行至肘窝。尺神经：在臂上部位于肱动脉内侧，至臂中点附近向后穿过肌间沟，进入臂后区。梯神经：先行于肱动脉后方，继而伴肱深动脉进入肱骨肌管至楼神经沟。三、肘窝 cubital fossa境孑： 上界：肱骨

3、内、外上牌连线下外侧界：肱槎肌 下内侧界：旋前圆肌窝底：肱肌、旋后肌和肘关节囊构成皮顶：由浅入深为皮肤、浅筋膜、深筋膜、肱二头肌（二）内容.二头肌腱小动脉及其终支肱静/ 正中神经前臂外电皮神经槎神经（代、深支）肘深淋巴结四、 前臂前区的深层结构（一）深筋膜（前臂筋膜）（-）前群肌9块, 分层 第一层9块, 分层 第一层主要为屈腕、名称肱梯肌旋前圆肌屈指和前臂旋前肌，可分为四层（从浅至深，槎侧向尺侧）:起点肱骨外上牌上方止点槎骨茎突肱骨内上牌前臂深筋 楹骨外侧中部第二第二层槎侧腕屈肌掌 长肌尺侧腕屈肌指 浅屈肌掌骨底掌腱膜 豌豆骨25中节指骨底作用屈肘、旋前屈肘、旋前屈肘、屈腕、手外展屈腕、紧张

4、掌腱膜屈腕、神经支配梯神经正中神经第三层拇长屈肌指深屈肌槎骨中1/3骨间膜 尺骨、骨间膜前面拇指远节指骨底25远节指骨底手内收屈腕、屈指掌关节、侧指关节屈拇指屈腕、屈指掌关节、尺神经正 屈近中神经正中神经 屈正中神经、第四层旋前方肌尺骨远侧1/4木尧骨迹侧1/4远侧指关节旋前尺神经正中神经（三）血管和神经.梯侧血管神经束远侧2/3行于肱槎模动脉：肱动脉（楹骨颈前方）一梯动脉一近侧1/3位于旋前圆肌、肱梯肌之间,肌、梯侧腕屈肌之间。主要分支：梯侧返动脉、掌浅支（穿鱼际肌入掌，参加掌浅弓的组成）。 挠静脉：有2条，始终与梯动脉伴行。槎神经浅支：与梯动脉相伴行于肱槎肌深面，至前臂远侧1/3段两者分开

5、，楼神经浅支经肱梯肌深面转 至前臂后区。1 .尺侧血管神经束 尺动脉：肱动脉（棱骨颈前方）一尺动脉一前臂近侧1/3部位行于指浅屈肌深面， 远侧2/3部位于尺侧腕屈肌与指浅屈肌之间。主要分支：尺侧返动脉、骨间总动脉（骨间前动脉、骨间 后动脉） 尺静脉：有2条，始终与尺动脉伴行。尺神经：尺神经分布于尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半；手背尺侧半的皮肤。在肘部进行尺神经麻醉时，可在肘后尺神经沟的近侧进行；在腕部进行尺神经麻醉时，可在尺侧腕屈肌 腱的横侧进行。肱骨内上牌附近骨折时常常伤及尺神经，引起尺神经麻痹。患者各指不能内收；第2、4、5指不能外 展；第4、5指的掌指关节过伸，指关节过屈；第2、3指的掌指关

6、节伸直，指关节微屈；拇指不能内 收，形成爪形手；小鱼际和骨间肌萎缩。若尺神经在腕部损伤，症状将局限于手部。主要是小鱼际萎缩， 指的外展、内收功能丧失，此时夹纸试验阳性。无论尺神经在肘上或腕部损伤，该神经分布的皮肤区均有 感觉障碍。2 .正中神经血管束：正中神经：肱二头肌腱内侧一穿过旋前圆肌的肱、尺头之间一在前臂中1/3部行于指浅、深屈肌之间-远侧1/3部行于横侧腕屈肌与掌长肌之间一经腕管进入手掌。在肘部进行正中神经麻醉时，可在肱动脉的内侧进行。在腕部阻滞正中神经时，可在掌长肌腱的梯侧进 行。若正中神经在臂部损伤时，患者前臂不能旋前，拇指、食指和中指不能屈，鱼际萎缩，称为猿手。若正 中神经在腕部

7、受损，症状局限于手部，其皮肤分布区感觉障碍，鱼际萎缩，拇指丧失对掌功能。正中动脉：自骨间前动脉发出，伴正中神经下行，行程中有同名静脉伴行。该动脉常缺如。3 .骨间前血管神经束：由骨间前血管和神经组成。（四）前臂屈肌后间隙【藕断丝连】一、臂和前臂浅层结构的临床意义.浅静脉作为输液或穿刺途径上肢浅静脉位于皮下，解剖位置表浅、恒定，是输液或穿刺抽血的良好部 位。1 .皮瓣用于缺损的修复臂和前臂前面的皮肤细而光洁、薄而柔软，色泽、质量与头颈和颌面部接近。常 用于局部转移或修复颌面部等功能更为重要的局部。常用的上肢皮瓣有臂内侧皮瓣、前臂皮瓣和示指楼侧 皮瓣等，以臂内侧皮瓣为佳。该皮瓣位于臂隐蔽部，其上界

8、为腋毛边缘（也是胸大肌下缘处）；下界可到 肱骨内、外上牌的连线（即肘横纹平面）；前、后界达臂前、后正中线。实际应用时多取臂内侧中、下部。 皮瓣的动脉来源很多，其中重要的动脉蒂是来自肱动脉的尺侧上副动脉，皮瓣的静脉主要是贵要静脉，皮 瓣的神经为臂内侧皮神经。2 .皮神经是良好的神经供体上肢的皮神经极少用作移植体，但前臂内侧皮神经和税神经浅支是较为理想 的神经移植体。这两条皮神经走行恒定、位置表浅，具有一定的长度和外径，又有血管伴行，用于修复重 要神经，如正中神经和尺神经。挠神经浅支与梯动脉伴行，后者恒定地发支至挠神经浅支，可以一起形成 吻合血管的神经移植体。二、肱骨骨折及移位的解剖学基础枪伤、重

9、物直接打击，某种动作时不协调地猛力收缩（如投掷手榴弹）；跌倒时上肢的特殊姿势（如外 展和手掌先着地）等，均可引起肱骨骨折。骨折后，由于暴力的方向，原来各群肌之间的平衡作用被破 坏，遂使骨折两断端向不同方向移位。移位的方向可以从解剖学上加以解释，从而作为临床诊断及治疗的 依据。常见肱骨骨折且具有典型移位者有3处。1 .肱骨外科颈骨折：骨折线位于肱骨大结节和大结节崎交界处。骨折后，近侧（上）断段因冈上肌、冈 下肌和小圆肌的作用而呈外展和外旋错位；远侧（下）断段因胸大肌、背阔肌和大圆肌的作用而呈内收和 内旋错位。腋神经的行径与外科颈紧邻，骨折断端可能伤及腋神经。2 .肱骨中段骨折：若在三角肌止点以上

10、骨折，近侧断段因胸大肌、背阔肌和大圆肌作用而呈内收错位； 远侧断段因三角肌作用而呈外上错位。若在三角肌止点以下骨折，近侧断段因三角肌、喙肱肌和冈上肌作 用，向外前方错位；远侧断段因肱二头肌和肱三头肌作用而向上错位。因税神经紧贴税神经沟行走，肱骨 第一节臂前区、肘窝和前臂前区中段骨折可能伤及挠神经。3 .肱骨下段骨折：肱骨下段逐渐由柱状变为扁平状，骨密质亦变薄，这一部分受外力影响时，可能发生 肱骨牌上骨折。由于肘部在屈或伸的不同状态下受外力打击，将产生不同类型的牌上骨折。屈型，近侧断 段因肱二头肌的作用而向前向上错位。伸型，远侧断段因肱三头肌的作用向后向上错位。骨折错位可能将 肘关节前方的肱动脉

11、、正中神经和挠神经挤压于断端之间，造成血管神经损伤。【运筹帷幄】一、贵要静脉穿刺的临床应用 二、肱动脉穿刺的 临床应用 三、棱动脉穿刺的临床应用四、棱动 脉与中医号脉【指手画脚】肱拣航一撕版赫赫榭即屈腹肌场指酬腱图6前臂的掌面（浅层）秣肌火狮欷种婺火神经 正申神经 朋皆肚寤 肱二头肌腰膜 旋蒯跚版二浙L - 肱硼砌欣滞派肱肌肽二WT成砺肌 制榴 标【纸上谈兵】病例：Following an auto accident, a 23-year-old male was brought to the emergency room for treatment of a fractured right

12、humerus. Although the skin was not broken, there was an obvious deformity caused by an angulated fracture at the midshaft. While conducting an examination on the patients injured arm, the attending orthopedist noticed that the patient was unable to extend the joints of his hand.What structure could

13、be injured in the brachial of this patient that would account for his inability to his hand? Do you think there might be other neurological defects? Explain.【沙场点兵】M-第一”臂后区、前臂后区【沙场点兵】一、臂后区（一）浅层结构：皮神经“ 臂外侧上皮神经：来源于腋神经，分布于三角肌区和臂外侧区上部。J臂外侧下皮神经：发自楼神经，分布于臂外侧区下部。 臂后皮神经：在腋窝内起自税神经，分布于臂后侧皮肤。（二）深层结构.肱三头肌：长头起一肩胛

14、骨的盂下结节，外侧头起一肱骨背侧面梳神经沟外上方的骨面，内侧头起一 梯神经沟以下的骨面，止一尺骨鹰嘴；伸肘关节，受税神经支配1 .肱骨肌管（梯神经管）：由肱三头肌的3个头与肱骨的挠神经沟围成的管道，有橘神经及肱深血管经 过。2 .血管和神经 肱深动脉：前支一梯侧副动脉（伴税神经下降），后支一中副动脉（下降于肱三头肌内侧 头） 肘关节动脉网：由肱动脉的分支和槎、尺动脉的分支互相吻合而成。主要吻合有4处：尺侧下副动脉的前支与尺侧返动脉的前支吻合；尺侧上副动脉、尺侧下副动脉的后支与尺侧返动脉的后支吻合；横侧副动脉与模侧返动脉吻合；中副动脉与骨间返动脉吻合。模神经：发自臂丛后束一腋动脉的后方（腋窝）一

15、入肱骨肌管（随肱深动脉）一伴横侧副动脉穿外侧肌 间隔（臂中、下1/3交界处）f在肱楼肌与肱肌之间下行 槎神经在槎神经沟处紧贴肱骨骨面，并在穿 经臂外侧肌间隔时被其固定于骨面上，活动性小，因此，当肱骨骨干中部或中、下1/3交界处骨折时，易 伤及楼神经，患者出现不能伸腕和伸指，前臂不能旋后，前臂背面及手背面模侧半皮肤感觉障碍，由于 伸肌瘫痪和重力作用，当举前臂时呈“垂腕”状。尺神经：与尺侧上副动脉伴行，在臂中部以下穿内侧肌间隔进入臂后区，经肘后尺神经沟进入前臂后 区。肘关节脱位或肱骨内上踝骨折时，均可损伤尺神经。二、前臂后区（一）浅层结构头静脉的属支贵要静脉的属支前臂内、外侧皮神经的分支：内侧从臂

16、丛内侧束发出，外侧从肌皮神经发出。前臂后皮神经：来自榜神经，分布于前臂后区直至腕关节后区的皮肤。（二）深层结构.前臂筋膜1 .前臂后肌群：主要为伸腕、伸指和前臂旋后肌，排列为浅、深两层。均受梯神经支配。自梯侧向尺侧：浅层：梯侧腕长伸肌、挠侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌 深层：旋后肌、拇长展肌、拇 短伸肌、拇长伸肌、示指伸肌.血管和神经血管：骨间后动脉神经：棱神经深支，在旋后肌下缘穿出后续为骨间后神经骨间后神经支配除旋后肌和槎侧腕屈肌以外的 前臂伸肌。第二节臂后区、前臂后区【藕断丝连】一前臂骨折移位的解剖学基础.尺骨上1/3骨折骨折上段因肱肌作用而被上举，下段受旋前方肌作用而被牵向梯骨

17、。1 .棱骨干骨折上1/3骨折时（骨折线在旋前圆肌止点以上），骨折近侧断段因肱二头肌和旋后肌作用而 旋后错位。远侧断段因旋前圆肌和旋前方肌作用而旋前错位。梯骨干中1/3骨折时（骨折线在旋前圆肌止 点以下），骨折近侧断段因旋前圆肌和旋后肌的彼此牵制而处于中间位，远侧断段因旋前方肌的作用而旋 前错位。梯骨下端骨折，梯骨下端比上端大而扁阔，较易发生骨折。骨折后，骨折近侧断段因旋前方肌 的牵拉而凸向前臂掌面尺侧，远侧断段因肱棱肌牵拉而使手偏向槎侧并旋后错位。2 .税、尺骨干双骨折（前臂双骨折）尺骨下端虽没有直接与腕、掌相接，但自腕、掌向上的暴力，可通 过骨间膜传递到尺骨，引起挠、尺骨双骨折。骨折后，因

18、前臂伸肌和屈肌的牵拉，引起近侧断段和远侧断 段互相重迭，前臂缩短，一般是近侧断段在前，远侧断段在后。由于旋前圆肌和旋前方肌的作用，使挠尺 骨互相靠近。二、前臂骨间膜与前臂骨折复位固定的关系前臂骨间膜与前臂双骨折的复位有密切关系。骨间膜附着于尺骨和挠骨的骨间缘。骨间膜的纤维方向， 主要是自横骨斜向下内到达尺骨。它对稳定梯尺近、远侧关节和维持前臂旋前和旋后功能有十分重要的作 用。当前臂居中间位时，烧、尺骨干间的距离宽，间隙大，骨间膜上下一致处于紧张状态，两骨间缘 对峙。当前臂在旋前或旋后位时，上述情况消失，前臂两骨的稳定性也随之消失。因此在处理前臂双骨 折复位时，要注意恢复前臂骨于中间位，防止骨间

19、膜挛缩，骨折愈合后才不致影响前臂的旋转功能。鹅足腱网球肘【运筹帷幄】【指手画脚】【纸上谈兵】【决胜千里】第三节手部【沙场点兵】一、手掌手掌皮神经：正中神经掌支分布于手掌中部及鱼际的皮肤，尺神经掌支分布于小鱼际皮肤，梯神 经浅支分布于鱼际外侧皮肤。腕管：由屈肌支持带与腕骨沟共同围成。管内有指浅、深屈肌腱及屈肌总腱鞘、拇长屈肌腱及其腱鞘和 正中神经通过。任何使腕管缩小或内容物膨大的因素均可压迫正中神经，导致腕管综合征。掌浅弓：由尺动脉的终支和槎动脉的掌浅支吻合而成。掌深弓：由棱动脉的终支和尺动脉的掌浅支吻合而成。指屈肌腱二、手背（-）浅层结构 手背静脉网：该静脉网的梯侧半与拇指的静脉汇集形成头静脉

20、，尺侧半与小指的静脉汇 合形成贵要静脉。手的静脉回流一般由掌侧流向背侧，从深层流向浅层。手背皮神经：槎神经浅支和尺神经手背支，各发出5条指背神经，分别分布于手背横侧半和尺侧半以及 各2个半手指背侧的皮肤（示、中指和环指梯侧半中、远节指骨背侧的皮肤由正中神经分布）（-）深层结构.深筋膜伸肌支持带（腕背侧韧带）：前臂背侧的深筋膜厚而坚韧，在近肘部分为肌起点；在腕背侧增厚形成伸肌支持带。伸肌支持带 extensor retinaculum的内侧附于尺骨茎突和三角骨，外侧附于楼骨远端外缘。它向深面发出5个纤维隔， 分别至尺骨小头和横骨下端的背面，构成6个骨纤维管，供包绕腱滑膜鞘的伸肌腱通过。伸肌支持带

21、对伸 肌腱起保护、支持和约束作用。手背深筋膜：分为深浅两层，浅层是伸肌支持带向下的延续，并与指深肌腱结合，形成手背腱膜；深层 覆盖在第2-5掌骨、第2-4骨间背侧肌表面，称为骨间背侧筋膜。两层在掌骨底处借纤维隔相连，在指蹊 处则直接相结合。1 .指伸肌腱4条，分别走向第2-5指，并在近节指骨底移行为指背腱膜。指深肌腱扁而薄，近掌骨头处，各腱之间被3束斜行的腱纤维束连结，称为腱间结合。【藕断丝连】鼻烟窝鼻烟窝位于伸肌支持带的远侧，腕的背外侧。在活体，当伸、展拇指时，呈一尖向远侧的三角形凹陷， 其横侧界为拇长展肌腱和拇短伸肌腱；尺侧界为拇长伸肌腱。窝底从近侧至远侧依次为梯骨茎突、手舟骨 和大多角骨

22、。梳神经浅支和头静脉属支从其浅面经过；榜动脉从槎骨下端的下方潜入窝内，故在此处可摸 到梯动脉搏动。舟骨骨折，此窝因肿胀而变浅或消失，并有压痛。【运筹帷幄】一腱滑膜鞘二、 伸肌支持带形成的6个骨纤维管中的结构。【纸上谈兵】【决胜千里】第一节胸壁、胸膜和肺第三章 胸壁、胸腔和纵隔第一节胸壁、胸膜和肺【沙场点兵】一、胸壁（-）胸壁的构成：由胸廓和软组织构成。（）固有胸壁.胸廓：由胸骨、肋、胸椎及其骨连接组成。1 .肋间隙第58肋曲度大，易发生骨折。骨折断端如向内移位，可刺破胸膜和肋间血管神经，甚至刺破肺而引 起血胸、气胸或肺不张。肋 f间外肌（纤维斜向前下）一二肌间有肋间神经和血管（关注其走行肋间肌

23、 肋1间内肌（纤维斜向前上）与胸膜腔穿刺的关系）肋间内肌（纤维 I斜向前上）下5对肋间神经和1对肋下神经经肋弓前面离开胸壁进入腹前外侧壁，分布于腹壁的肌、皮肤和腹膜 壁层，并继续向前下至白线附近浅出，手术时应注意保护跨越肋弓的肋间神经以免损伤后导致腹前外侧肌 瘫痪和皮肤感觉障碍。2 .动脉（1）胸廓内动脉 起于锁骨下动脉第1段下面一锁骨下静脉后方一穿胸廓上口入胸腔f经第16肋软骨后面一沿胸骨侧缘外侧约1. 25 cm下行一第6肋间隙一分为肌膈动脉和腹壁上动脉2终支。胸廓内动脉在上6对肋间隙内发出肋间前支和肋间后动脉相互吻合，分支营养肋间肌，其穿支营养胸前 内侧部皮肤；在第1肋附近发出心包膈动脉

24、，于肺根的前方，在心包与纵膈胸膜之间下行至膈（与膈神经 伴行），分支营养心包和膈。（2）肋间后动脉 分布于311肋间隙，与肋间前支吻合，分支营养肋间肌。背侧支营养背肌和背侧的 皮肤。（3）肋颈干来自锁骨下动脉，分布于第1、2肋间隙。3 .淋巴结：胸骨旁淋巴结：沿胸廓内血管排列，收纳胸前壁、乳房内侧部、膈和肝上面的淋巴；肋 间淋巴结：位于肋角内侧，输出管注入胸导管。4 .胸横肌：胸前壁内面，起自胸骨下部，行向外上，止于第2-6肋。降肋，助呼气。5 .胸内筋膜：一层致密的结缔组织膜，衬于肋和肋间肌内面，与壁胸膜间有疏松结缔组织，向下覆于膈 的上面，称膈胸膜筋膜（或膈上筋膜）；向上覆于胸膜顶上面并增

25、厚，构成胸膜顶的被膜，称胸膜上膜， 即席氏（Sibson）筋膜。二、胸膜、胸膜腔和肺（一）胸膜与胸膜腔.胸膜的配布脏胸膜：被覆于肺的表面，与肺紧密结合，并伸入叶间裂内。壁胸膜：肋胸膜、膈胸膜、纵隔胸膜和胸膜顶。其与胸内筋膜间疏松连接易于分离，在肺切除术中如 脏、壁胸膜粘连，可将壁胸膜与胸内筋膜分离，将肺连同壁胸膜一并切除。胸膜腔：由脏、壁胸膜在肺根处互相延续共同围成的密闭窄隙，左、右各一，互不想通，内为负压。 肺韧带：肺根下方脏、壁胸膜的移行部分形成的双层结构，有固定肺的作用。当气胸时，由于韧带的附 着，肺固定于纵隔而被压向内侧。胸膜腔内为负压，胸膜腔不与外界相通，左右胸膜腔互不相通。胸膜腔的

26、完整性是呼吸运动不可缺少的 条件。在胸壁的穿透伤时，胸膜腔内负压立即转为大气压，造成开放性气胸，进一步发展可造成纵隔摆 动，甚至影响呼吸和循环。1 .胸膜隐窝在壁胸膜各部相互转折处，肺缘不能伸入其内，即形成了胸膜隐窝。主要有：肋膈隐窝：是肋胸膜下缘与膈胸膜返折处形成的潜在性腔隙，呈半环形，后部较深，是胸膜腔的低 点，深吸气时肺缘不能伸入其内，各种原因引起的胸腔积液，液体首先积存于此处。肋纵膈隐窝：位于肋胸膜前缘与纵隔胸膜前缘转折处下部膈纵隔隐窝：位于膈胸膜与纵隔胸膜之间，因心尖左侧突出而形成，故仅存在于左胸膜腔.胸膜返折线的体表投影：是壁胸膜各部互相转折部位的体表投影。胸膜前界：为肋胸膜前缘与

27、纵隔胸膜前缘的返折线。两侧胸膜前界在第2-4胸肋关节之间相互靠拢，而 上、下分开，形成两个三角形无胸膜区。上方为胸腺三角，内有胸腺；下方为心包三角，在心包前形成 一个没有胸膜被覆的裸区，临床上可经此区进行心包穿刺，内有心包和心。左侧胸膜前界在第4胸肋关 节以下部分，位于胸骨后方者相对较少。胸膜下界：为肋胸膜下缘与膈胸膜的返折线。2 .胸膜的血管、淋巴和神经(1)血管肋间后动脉、胸廓内动脉和心包膈动脉的分支一壁胸膜支气管动脉和肺动脉的分支一脏胸膜(2)淋巴引流脏胸膜的淋巴管与肺的淋巴管吻合，汇入支气管肺淋巴结。壁胸膜的淋巴管分别注入胸骨旁淋巴结、腋淋巴结、肋间淋巴结、膈淋巴结和纵膈淋巴结。(3)

28、神经肺丛的内脏感觉神经一脏胸膜，对触摸、温度等刺激不敏感，定位不准确，但对牵拉敏感，故肺手术时 可经肺根进行局部麻醉，以阻滞肺丛的传入冲动。脊神经的躯体感觉神经一壁胸膜，对机械性刺激敏感，痛阈低，定位准确，胸膜炎时，常可引起牵涉性 痛，如出现胸腹部痛或颈肩部痛等。肋间神经一肋胸膜和膈胸膜的周围部。膈神经一胸膜顶、纵膈胸膜和膈胸膜的中央部。(二)肺 lungs.位于胸腔内，纵隔两侧，左右各一，借肺根和肺韧带与纵隔相连。左肺由斜裂分为上、下2叶。右肺 除有相应的斜裂外，尚有一水平裂，分为上、中、下3叶。肺裂可能不完全，使肺叶之间有肺实质融合, 也可以有额外肺裂和肺叶。1 .体表投影：肺的前、下界，

29、肺裂，肺根(前方平对第2-4肋间隙前端，后方平第4-6胸椎棘突高度， 在后正中线与肩胛骨内侧缘连线中点的垂直线上).肺门和肺根：肺门：两肺纵隔面中部的凹陷，有主支气管、肺动静脉、支气管动静脉、淋巴管和肺丛等出入。肺根：为出入肺门各结构的总称，外包以胸膜。由前向后：为上肺静脉、肺动脉、主支气管和下肺静脉。自上而下：左肺根为肺动脉、主支气管、上肺静脉和下肺静脉；右肺根为上叶支气管、肺动脉、中下叶 支气管、上肺静脉和下肺静脉。左、右肺下静脉位置 低，在肺手术中切断肺韧带时，应注意保护。毗邻：前方有膈神经和心包膈血管，后方有迷走神经，下方有肺韧带。右肺根前方尚有上腔静脉、部分 心包和右心房，后上方有奇

30、静脉勾绕；左肺根上方尚有主动脉弓跨过，后方有胸主动脉。2 .肺段支气管和肺段气管在胸骨角平面分为左、右主支气管，主支气管在肺门处分为肺叶支气管，叶支气管再分为肺段支气 管，肺段支气管反复分支，越分越细呈树枝状，称支气管树。第一节胸壁、胸膜和肺每一个肺段支气管及其分支分布的肺组织称支气管肺段，简称肺段。右肺有10个肺段，左肺有8-10个 肺段。3 .血管、淋巴和神经功能性血管：肺动、静脉，司气体交换功能营养性血管：支气管动、静脉，供给氧气和营养物质【耦断丝连】一、体外心脏按压术的解剖学基础胸廓具有一定的弹性和活动性，允许在外力作用下胸前壁向后有一定幅度的移位，而抵及心前壁，从而 挤压心，这是胸外

31、心按压术的形态结构基础。操作时，在患者胸前下份心区（胸骨下2/3处）有节律地 （大于100次/分）施加压力，每次按压使胸骨下陷34 cm左右，随即放松。压力通过胸骨使肋软骨下 陷，将心挤压于胸骨和脊柱之间，间接压迫左、右心室，使血液从左、右心室排出，放松时胸骨及两侧肋 骨、肋软骨借助回缩弹性而恢复原先位置，此时胸腔负压增加，静脉血向心回流，心充盈。如此反复按压, 使心被动排空和充盈一次。胸腔内正负压的交替改变，使心射血和充血，建立起有效的大小循环，为心自 主节律的恢复创造条件。按压部位要正确，不能在剑突下，或左右胸腹部，也不要以为心的2/3在正中线 的左侧，而在左胸部心前区按压，这样易引起肋骨

32、外侧或胸肋关节附近骨折。骨折断端如向内移位，可刺 破胸膜和肋间血管神经，甚至刺破肺引起血胸、气胸或肺不张。按压用力必须适度，既保证效果，又防止 并发症。力量过大、过猛将会发生肋骨骨折甚至造成血气胸、心包出血、心挫伤或破裂等合并症。另外，老年人因骨的有机质减少，弹性下降而更易出现骨折，儿童也只能用单手按压，或根据其身体的 大小，用一只手掌或两个指尖按压胸骨即可，以免压力过大而骨折。做儿童或婴儿胸外心按压时，胸骨下 陷的距离应为其前后径的1/5o有些病人不宜采用胸外心按压，如多发性肋骨骨折、胸廓畸形（桶状胸、 鸡胸等）心包填塞症、双侧气胸、妊娠后期、胸部穿通伤等。二胸膜腔穿刺术的解剖学基础.穿经层

33、次临床上常用该术来抽出胸膜腔内积液进行定性检查，以明确诊断，也用来治疗不同原因引起 的气胸、血胸、脓胸，液气胸以及向胸腔内注射药物。实施胸膜腔穿刺需经皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌层、 肋间软组织、胸内筋膜和壁胸膜才能进入胸膜腔。不同穿刺点所经肌层不尽相同，如肩胛线附近89肋 间隙进针处，穿经背阔肌；腋中线附近57肋间进针处，穿经前锯肌；胸前壁进针穿经胸大肌。根据胸 部标志线和肺及胸膜的体表投影以及胸膜隐窝形成的解剖基础，行胸膜腔穿刺必须强调定位准确和掌握进 针深度，否则，易损伤血管、胸膜和肺组织。1 .肋间隙穿刺针所经肋间隙的宽窄不一，也可随体位变化而改变。根据肋间血管神经及其分支行经肋间 隙的部

34、位，胸膜腔穿刺宜选在肋角外侧进针，在肋角内侧穿刺时易损伤肋间血管、神经。在肩胛线与腋前 线范围内穿刺时，在下位肋骨上缘稍上方进针；而在肋间隙前部穿刺时，由于每一肋间隙的前份上、下个 各有一动脉，应在肋间隙的中间进针。临床上常选在肩胛线或腋后线第89肋间隙沿肋骨的上缘进针， 接近但不宜紧靠肋骨上缘，以免刺伤肋间血管神经分出的下支。胸膜腔积气穿刺点通常选在锁骨中线第2 或第3肋间隙，上、下肋之间进针。2 .肋膈隐窝正常情况下，肋胸膜与脏胸膜几乎紧贴，但在肋膈隐窝处间隙较深，是胸膜腔的 低点，即 使深吸气时肺缘不能伸入其内，各种原因引起的胸膜腔积液，液体首先积存于此处。在直立状态下，200 ml积液

35、还达不到膈顶平面，因此，肋膈隐窝是胸膜腔穿刺抽液的理想部位。穿刺时，进针不能低于第9 肋间隙，防止损伤膈。壁胸膜由肋间神经分布，痛觉十分敏感，故麻醉应逐层浸润直达胸膜壁层，胸膜 腔穿刺若损伤肋间神经，其疼痛可沿肋间神经向胸壁和腹壁放射。此外，还应注意因胸腔内左右是两侧第一节胸前区第一章胸前区、腋窝第一”胸前区【沙场点兵】胸前区内侧界：前正中线外侧界：三角肌前缘上份和腋前线上界：颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨上缘下界：剑胸结合、肋弓前部（一）浅层结构.皮肤胸前区的皮肤薄而柔软，除胸骨表面部分以外，均有较大的活动性。1 .浅筋膜内含脂肪、皮神经、浅血管、浅淋巴管和乳腺。（1）皮神经颈丛-锁骨上神经：分

36、布于胸前区上部和肩部皮肤。肋间神经的分支：前皮支分布于胸前区内侧部，外侧皮质分布于胸外侧区和胸前区外侧部第1肋间神 经无外侧皮支和前皮支；第2肋间神经的外侧皮支，行向外侧经腋窝至臂上部内侧，分布于腋窝底和臂 上部内侧皮肤。，称为肋间臂神经。第4-6肋间神经外侧皮质还发出乳房外侧支至乳房。肋间神经皮支的分布呈明显的阶段性：T2分布于胸骨角平面；T4分布于男性乳头平面；T6分布于剑突平面；T8分布于肋弓平面；Tio分布于脐平面；2分布于脐与耻骨联合中点平面。了解肋间神经皮支的分布平面，对于神经损伤的诊断和麻醉平面的掌握具有重要的意义。（2）浅血管动 （脉：胸廓内动脉的穿支：胸骨侧缘处伴肋间神经前皮

37、质浅出，并有静脉伴行。I肋间后动脉的外侧皮质：腋中线附近伴肋间神经外侧皮质浅出，并有静脉伴行。（腋动脉的分 支）静脉：静脉汇入胸腹壁静脉和上述动脉的伴行静脉等。胸腹壁静脉：起自脐周静脉网，沿腹壁上部至胸前区外侧部斜向外上行，汇入胸外侧静脉。此静脉是 上、下腔静脉的重要交通之一，沟通肝门静脉与上腔静脉之间的重要途径之一，当门脉高压时，借此静脉 建立门-腔静脉侧支循环，此静脉可因血流量增加而变得粗大曲张。2 .女性乳房（重点掌握内容）（1）位置：成年女性乳房位于第26肋高度，胸大肌和胸肌筋膜的表面，浅筋膜浅、深两层之间，自胸 骨旁线向外可达腋中线。（2）构造：乳腺被结缔组织分隔为1520个乳腺叶，

38、每个乳腺叶又被分为若干乳腺小叶。胸膜腔及肺，中部是纵隔。在胸膜腔穿刺抽液时，抽液速度要慢，且每次抽液不能超过1000mL以防突 然发生纵隔移位。【运筹帷幄】【指手画脚】【纸上谈兵】【决胜千里】第二节纵隔【沙场点兵】一概述境界与位置是左、右纵隔胸膜间全部器官、结构与结缔组织的总称。f 前界：胸骨和肋软骨的内侧部后界：脊柱胸段两侧界：纵隔胸膜上界：胸廓上口下界：膈【（二）分区1.四分法：以胸骨角与第4胸椎下缘平面为界分为上纵隔和下纵隔。下纵隔又以心包的前、后壁为界分 为前、中、后纵隔3部。r 前纵隔：胸骨后面与心包前壁之间的部分 中纵隔：心、心包和出入心的大血管根部所V占据的区域 后纵隔：心包后壁

39、与脊柱之间的部分12.三分法：以气管、气管杈前壁和心包后壁的冠状面为界分为前、后纵隔。再以胸骨角平面将前纵 隔分为上、下纵隔。3.九分法常用于放射学检查中。在侧位X线片上，经气管、主动脉升部和心包前缘作一纵线，经食管前 缘作另一纵线；再经胸骨角平面和肺门下缘平面各作一水平线，将纵隔分为9区。（三）左侧面观 中部：左肺r根肺根上方：主动脉弓及其分支一左颈总动脉和左锁骨下动脉肺根前下方：心包形成的隆突肺根前方：左膈神经和心包膈动、静脉肺根后方：胸主动脉、左迷走神经、左交感干及内脏大、神经等食管上三角：由左锁骨下动脉、主动脉弓与脊柱围成。此三角内，在左锁骨下动脉后方有胸导管和食管 上份。食管下三角：

40、由胸主动脉、心包和膈围成，食管下份位于其中。左膈神经：迷走神经外侧一与心包膈血管伴行f在主动脉弓左前方下降一经肺根前方一沿心包侧壁至膈左迷走神经：左颈总和左锁骨下动脉之间一主动脉弓左前方一经肺根后方一食管前面。左喉返神经：自左迷走神经发出（主动脉弓下缘）一绕主动脉弓返向上行（动脉韧带后外方）（四）右侧面观 中部：右肺根肺根上方：奇静脉弓一向前注入上腔静脉，右头臂静脉、气管和,食管肺根前下方：心包形成的隆凸（远小于左侧者）肺根前方：右膈神经和心包膈血管 下方：下腔静脉 后方：食管、奇静脉和右交感干、右迷走神经右膈神经：与心包膈血管伴行一上腔静脉右侧一肺根前方一紧贴心包右侧壁一下行至膈右迷走神经：

41、头臂干后外侧方一气管右侧一肺根后方f食管后面，在右锁骨下动脉高度发出右喉返神 经。二、上纵隔前层：胸腺，左、右头臂静脉和上腔静脉 中层：主动脉弓及其3大分支、膈神经和迷走神经 后层：气管、食管、左喉返神 经和胸导管（一）胸腺 thymus（-）头臂静脉及上腔静脉左头臂静脉：67cm,斜向右下越过主动脉3大分支前面。右头臂静脉：23cm,右后方有右肺、右胸膜和右膈神经，左后方有头臂干和右迷走神经。左头臂静脉位于胸骨柄和胸腺后方，有时甚至高于胸骨柄，贴在气管颈部的前面，尤以儿童多见，故气 管切开术时，应注意高位左头臂静脉存在的可能。上腔静脉：7cm,由左、右头臂静脉合成（右第1胸肋结合处后方）一向

42、下穿心包一右心房（第3胸肋 关节高度）。前方：胸膜和肺 后方：奇静脉，气管、右迷走神经后下方：右肺根左侧：升主动脉,和头臂干起始部右侧：右膈神经、心包膈血 管和纵隔胸膜（三）主动脉弓及其分支小儿主动脉弓位置略高，向上可达胸骨柄上缘，做气管切开时应予注意。新生儿主动脉弓在左锁骨下动脉与左颈总动脉起始部之间至动脉导管相对的部位常有一明显的窄带，称 主动脉峡，其位置平对第3胸椎。毗邻：3大分支根部前方：左头臂静脉和胸腺（ 弓下方：肺动脉杈、动脉韧带、左喉返神经、左主支气管和心浅丛 弓左前方：左纵隔胸膜、左 肺、左膈神经、心包膈血管、左迷走神经及其发出的心支等 弓右后方：气管、食管、左喉返神 I经、胸

43、导管和心深丛等（四）动脉导管三角和动脉韧带动脉导管三角：位于主动脉弓的左前方，内有动脉韧带、左喉返神经和心浅丛。 前界：左膈神经 后界：左迷，走神经下界：左肺动脉左喉返神经紧贴动脉韧带左侧（或动脉导管）、绕主动脉弓下缘后上升，手术中常以左喉返神经作为寻 找动脉导管的标志。动脉韧带：在胚胎时期为动脉导管，出生后不久闭锁成为一纤维结缔组织索，若满一周岁仍未闭锁，即 为动脉导管未闭症，先天性心脏病之一。常须手术治疗（结扎），手术时注意勿损伤左喉返神经。（五）气管胸部和左、右主支气管.气管胸部：位于上纵隔中央 上端：于颈静脉切迹平面与气管颈部相续（平第6颈椎体下缘）下端:（平胸骨角平面分为左、右主支气

44、管，分叉处称气管杈；婴儿的气管杈位置较高，约平第3胸椎 气 管隆崎：气管杈的内面下缘向上突形成的半月形结构，是气管镜检查时，辨认左、右主支气管起点的标 土 I /匕、O前方：胸骨柄、胸腺（遗迹）、左头臂静脉、主动脉弓、头臂干、左颈总动脉和心丛等 后方：食管Z后外：喉返神经左侧：左迷走神经和锁骨下动脉右侧：奇静脉弓右前方：右迷走神经、右头臂静 脉和上腔静脉。1 .左、右主支气管左主支气管：细长而倾斜，4. 54. 8cm,下缘与气管中线的交角为37. 5右主支气管：粗短而陡直，1. 92. 1cm,下缘与气管中线的交角为23气管内异物多坠入右主支气管。左主支气管毗邻：前方：左肺动脉后方：胸主动脉

45、 上方：主动脉弓跨过其中段 右主支气管、毗邻：前方：升主动脉、右肺动脉和上腔静脉后上方：奇静脉弓 （六）食管和胸导管 详见后纵隔。I三、下纵膈下纵隔分为前、中、后纵隔。（-） 前纵隔 内有胸腺（遗迹）下部、胸膜囊前部、部分纵隔前淋巴结及疏松结缔 组织。（二） 中纵隔 包含有心包、心及出入心的大血管根部、奇静脉弓、膈神经、心包隔血管、心神经丛及淋巴结等。1 .心包：包裹心和出入心的大血管根部。外层：纤维心包，厚而坚韧，不易伸展，当心包腔积液时，腔内压力升高，可压迫心。内层：浆膜心包，分脏、壁两层，壁层与纤维心包的内面紧密愈着，在出入心的大血管根部稍上方反折 为脏层，即心外膜。慢性炎症时，脏、壁层

46、可粘连愈着，限制心脏舒缩。心包腔：为浆膜心包脏、壁层围成的狭窄而密闭的腔隙，内有少量浆液，在心搏动时起润滑作用。心包横窦：位于升主动脉、肺动脉与上腔静脉、左心房之间的心包腔，可容一指，是心血管手术暂时阻 断血流的部位。心包斜窦：位于两侧肺上、下静脉，下腔静脉、左心房后壁与心包后壁之间，是心的后方浆膜心包脏、 壁层之间及两者互相反折所形成的盲腔，为心包积液的常见部位。心包前下窦：位置较低，是一部分浆膜心包壁层前部与下部移行处所夹的腔，深12cm,心包积液常 先积聚于此。心包裸区：心包前壁直接与左侧第46肋软骨前部、第45肋间隙及胸骨下左半部相邻的区域，可 经此部位进行心包穿刺。2 .心包内大血管

47、：升主动脉前壁有一条比较恒定的升主动脉嬖，临床上可作为心血管手术的标志。3 .心斜位于纵隔内，前方对胸骨体下部和第26肋软骨，后方平第58胸椎，约以2/3在前正中线左侧，1/3在右侧。心周围裹以心包，其毗邻关系大致与心包相似，其上界低于心包上界，出入心的大血管和肺 根结构位于心的上方，并与之相毗邻。心的体表投影心界：可用4点连线来表示。左上点：左第2肋软骨下缘，距胸骨侧缘约1. 2cm 右上点：右第3肋软骨上缘距胸骨侧缘1 cm左下点：左第5肋间隙距前正中线79cm或锁骨中线内侧12cm 右下点：右第6胸肋关节处心上界：左、右上点的连线心下界：左、 右下点的连线心右界：右上、下点间作一微向右凸的弧形线心左界：左 上、下点间作一微向左凸的弧形线心尖：左下点房室瓣和动脉瓣：左房室瓣：在左第4胸肋关 节平面，脊柱左侧。右房室瓣：在前正中线与第4肋间隙交点处，左房室瓣的右下方，脊柱的正前方。主动脉瓣：在胸骨左缘第3肋间隙，对向脊柱左缘。肺动脉瓣：在左第3胸肋关节处，脊柱的稍左侧