心内科心源性休克疾病护理要点解答.docx

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1、心内科心源性休克疾病护理要点解答心源性休克(Cardiogenic shock)系指由于严重的心 脏泵功能衰竭或心功能不全导致心排出量减少，各重要器官 和周围组织灌注不足而发生的一系列代谢和功能障碍综合 征。一、临床表现多数心源性休克患者，在出现休克之前有相应心脏病史 和原发病的各种表现，如急性肌梗死患者可表现严重心肌缺 血症状，心电图可能提示急性冠状动脉供血不足，尤其是广 泛前壁心肌梗死；急性心肌炎者则可有相应感染史，并有发 热、心悸、气短及全身症状，心电图可有严重心律失常；心 脏手术后所致的心源性休克，多发生于手术1周内。心源性休克目前国内外比较一致的诊断标准是：(1)收缩压低于12kPa

2、 (90mmHg)或原有基础血压降低 4kPa (30mmHg),非原发性高血压患者一般收缩压小于 10.7kPa (80mmHg)。(2)循环血量减少：尿量减少，常少于20mL/h。 神志障碍、意识模糊、嗜睡、昏迷等。周围血管收缩，伴 四肢厥冷、冷汗，皮肤湿凉、脉搏细弱快速、颜面苍白或发 给等末梢循环衰竭表现。准备各种抗心律失常药，随时做好除颤和起搏的准备，分秒 必争，以挽救患者的生命。最后，还必须做好患者的保温工作，防止呼吸道并发症 和预防褥疮等方面的基础护理工作。（3）纠正引起低血压和低心排出量的心外因素（低血 容量、心律失常、低氧血症、酸中毒等）后，休克依然存在。二、诊断（1）有急性心

3、肌梗死、急性心肌炎、原发或继发性心 肌病、严重的恶性心律失常、具有心肌毒性的药物中毒、急 性心脏压塞以及心脏手术等病史。（2）早期患者烦躁不安、面色苍白，诉口干、出汗， 但神志尚清；后逐渐表情淡漠、意识模糊、神志不清直至昏 迷。（3）体检心率逐渐增快，常120次/分。收缩压V 10. 64kPa （80mmHg）,脉压差 V2. 67kPa （20 mmHg）严重 时血压测不出。脉搏细弱，四肢厥冷，肢端发给，皮肤出现 花斑样改变。心音低纯，严重者呈单音律。尿量17mL/h, 甚至无尿。休克晚期出现广泛性皮肤、黏膜及内脏出血，即 弥漫性血管内凝血，以及多器官衰竭。（4）血流动力学监测提示心脏指数

4、降低、左室舒张末 压升高等相应的血流动力学异常。三、检查（1）血气分析。（2）弥漫性血管内凝血的有关检查。血小板计数及功 能检测，出凝血时间，凝血酶原时间，凝血因子I,各种凝 血因子和纤维蛋白降解产物（FDP） o(3)必要时做微循环灌注情况检查。(4)血流动力学监测。(5)胸部X线片，心电图，必要时做动态心电图检查,条件允许时行床旁超声心动图检查。!1!、治疗(一)一般治疗(1)绝对卧床休息，有效止痛，由急性心肌梗死所致者吗啡35mg或杜冷丁 50mg,静注或皮下注射，同时予安 定、苯巴比妥(鲁米那)。(2)建立有效的静脉通道，必要时行深静脉插管。留置导尿管监测尿量。持续心电、血压、血氧饱和

5、度监测。(3)氧疗：持续吸氧，氧流量一般为46L/min,必要时气管插管或气管切开，人工呼吸机辅助呼吸。(二)补充血容量首选低分子右旋糖酎250500mL静滴，或0. 9%氯化钠液、平衡液500mL静滴，最好在血流动力学监护下补液严格 控制滴速，前20min内快速补液100mL,如中心静脉压上升 不超过0. 2kPa (1. 5mmHg),可继续补液直至休克改善，或 输液总量达500750mL。无血流动力学监护条件者可参照以 下指标进行判断：诉口渴，外周静脉充盈不良，尿量V30niL/h, 尿比重1.02,中心静脉压VO. 8kPa (6mmHg),则表明血 容量不足。(三)血管活性药物的应用

6、首选多巴胺或与间羟胺(阿拉明)联用，从25ug/ (kg min)开始渐增剂量，在此基础上根据血流动力学资 料选择血管扩张剂：肺充血而心输出量正常，肺毛细血管 嵌顿压2. 4kPa (18mmHg),而心脏指数2. 2L/ (min m2 )时，宜选用静脉扩张剂，如硝酸甘油1530ng/min静 滴或泵入，并可适当利尿。心输出量低且周围灌注不足, 但无肺充血，即心脏指数V2.2L/ (minm2 ),肺毛细血 管嵌顿压2.4kPa (18minHg)而肢端显冷时，宜选用动脉扩 张剂，如酚妥拉明100300 ug/min静滴或泵入，必要时增 至10002000 口 g/min。心输出量低且有肺充

7、血及外周血 管痉挛，即心脏指数2. 2L/ (min - m2 ),肺毛细血管嵌 顿压V2.4kPa (18mmHg)而肢端湿冷时，宜选用硝普钠，10 u g/min开始，每5min增加510 u g/min,常用量为40 160 u g/min,也有高达430 口/min才有效。)正性肌力药物的应用1 .洋地黄制剂一般在急性心肌梗死的24h内，尤其是6h内应尽量避免使用洋地黄制剂，在经上述处理休克无改善时可酌情使用 西地兰0. 20.4mg,静注。2 .拟交感胺类药物对心输出量低，肺毛细血管嵌顿压不高，体循环阻力正 常或低下，合并低血压时选用多巴胺，用量同前；而心输出 量低，肺毛细血管嵌顿压

8、高，体循环血管阻力和动脉压在正 常范围者，宜选用多巴酚丁胺510 ug/ （kg-min）,亦 可选用多培沙明0. 251. 0 口 g/ （kg , min） 3 .双异叱哽类药物常用氨力农0.52mg/kg,稀释后静注或静滴，或米力 农28mg,静滴。（五）其他治疗1 .纠正酸中毒常用5%碳酸氢钠或摩尔乳酸钠，根据血气分析结果计算 补碱量。2 .激素应用早期（休克46 h内）可尽早使用糖皮质激素，如地 塞米松（氟美松）1020 1ng或氢化可的松100200mg,必 要时每46h重复1次，共用13日，病情改善后迅速停 药。3 .纳洛酮首剂0. 40. 8mg,静注，必要时在24h后重复0.

9、 4mg, 继以1.2哨置于500矶液体内静滴。4 .机械性辅助循环经上述处理后休克无法纠正者，可考虑主动脉内气囊反搏（IABP）、体外反搏、左室辅助泵等机械性辅助循环。5 .原发疾病治疗如急性心肌梗死患者应尽早进行再灌注治疗，溶栓失败 或有禁忌证者应在IABP支持下进行急诊冠状动脉成形术； 急性心包填塞者应立即心包穿刺减压；乳头肌断裂或室间隔 穿孔者应尽早进行外科手术修补等。6 .心肌保护1 , 6 一二磷酸果糖510g/d,或磷酸肌酸（护心通）2 4g/d,酌情使用血管紧张素转换酶抑制剂等。（六）防治并发症2 .呼吸衰竭包括持续氧疗，必要时呼气末正压给氧，适当应用呼吸 兴奋剂，如尼可刹米（

10、可拉明）0. 375g或洛贝林（山梗菜碱） 36mg静注；保持呼吸道通畅，定期吸痰，预防感染等。3 .急性肾衰竭注意纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，及时补充血容量, 酌情使用利尿剂如速尿2040mg静注。必要时可进行血液 透析、血液滤过或腹膜透析。4 .保护脑功能使用脱水剂及糖皮质激素，合理使用兴奋剂及镇静剂, 适当补充促进脑细胞代谢药，如脑活素、胞二磷胆碱、三磷 酸腺昔等。5 .防治弥散性血管内凝血（DIC）休克早期应积极应用低分子右旋糖酎、阿司匹林（乙酰 水杨酸）、双喀达莫（潘生丁）等抗血小板及改善微循环药 物，有DIC早期指征时应尽早使用肝素抗凝，首剂30006000 u静注，后续以500

11、1000 u/h静滴，监测凝血时间调整用 量，后期适当补充消耗的凝血因子，对有栓塞表现者可酌情 使用溶栓药如小剂量尿激酶（25万50万u）或链激酶。五、护理（一）急救护理（1）护理人员熟练掌握常用仪器、抢救器材及药品。（2）各抢救用物定点放置、定人保管、定量供应、定 时核对，定期消毒，使其保持完好备用状态。（3）患者一旦发生晕厥，应立即就地抢救并通知医师。（4）应及时给予吸氧，建立静脉通道。（5）按医嘱准、稳、快地使用各类药物。（6）若患者出现心跳骤停，立即进行心、肺、脑复苏。（二）护理要点1 .给氧用面罩或鼻导管给氧面罩要严密，鼻导管吸氧时，导管插入要适宜，调节氧 流量46L/分，每日更换鼻

12、导管一次，以保持导管通畅。如 发生急性肺水肿时，立即给患者端坐位，两腿下垂，以减少 静脉回流，同时加用30%酒精吸氧，降低肺泡表面张力，特 别是患者咯大量粉红色泡沫样痰时，应及时用吸引器吸弓I, 保持呼吸道通畅，以免发生窒息。2 .建立静脉输液通道迅速建立静脉通道。护士应建立静脉通道一至两条。在 输液时，输液速度应控制，应当根据心率、血压等情况，随 时调整输液速度，特别是当液体内有血管活性药物时，更应 注意输液通畅，避免管道滑脱、输液外渗。3 .尿量观察记录单位时间内尿量的观察，是对休克病情变化及治疗 有十分重要意义的指标。如果患者六小时无尿或每小时少于 2030mL,说明肾小球滤过量不足，如

13、无肾实质变说明血容 量不足。相反，每小时尿量大于30mL,表示微循环功能良好， 肾血灌注好，是休克缓解的可靠指标。如果血压回升，而尿 量仍很少，考虑发生急性肾功衰竭，应及时处理。4 .血压、脉搏、末梢循环的观察血压变化直接标志着休克的病情变化及预后，因此，在 发病几小时内应严密观察血压，1530分钟一次，待病情稳 定后12小时观察一次。若收缩压下降到80mmHg(10. 7kPa) 以下，脉压差小于20 mmHg (2. 7 kPa)或患者原有高血压, 血压的数值较原血压下降2030mmHg(2. 74. 0 kPa)以上， 要立即通知医生迅速给予处理。脉搏的快慢取决于心率，其节律是否整齐，也

14、与心搏节 律有关，脉搏强弱与心肌收缩力及排血量有关。所以休克时 脉搏在某种程度上反映心脏功能，同时，临床上脉搏的变化, 往早于血压变化。心源性休克由于心排出量减少，末梢循环灌注量减少, 血流留滞，末梢发生紫劣，尤其以口唇、黏膜及甲床最明显， 四肢也因血运障碍而冰冷，皮肤潮湿。这时，即使血压不低， 也应按休克处理。当休克逐步好转时，末梢循环得到改善, 紫细减轻，四肢转温。所以末梢的变化也是休克病情变化的 一个标志。5 .心电监护的护理患者入院后立即建立心电监护，通过心电监护可及时发现致命的室 速或室颤。当患者入院后一般监测2448小时，有条件可 直到休克缓解或心律失常纠正。常用标准H导进行监测，必 要时描记心电记录。在监测过程中，要严密观察心律、心率 的变化。对于频发室早(每分钟5个以上)、多源性室早, 室早呈二联律、三联律，室性心动过速、R-on-T. R-on-P (室 早落在前一个P波或T波上)立即报告医生，积极配合抢救，