校外实习基地建设立项申请表（模板）.docx

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1、校外实习基地建设立项申请表项目名称项目负责人举 办单位申报日期教务处制说明1 .此表请用蓝（黑）色钢笔、签字笔填写或计算机打印。2 .字迹要求端正、整齐，用计算机打印要求表格内字体为宋体5 号。3 .填写内容要求言简意明，思路清晰，论证充分。4 .表内空格不够时，可另附页。一、项目简表项目名称项目建设 起止时间项 目 负 责 人姓名性别民族出生 年月专业技术职务/行政职务最终学位主要教学工作 简历时间课程名称授课对象学时主要教学科研 成果时间项目名称获奖情况项 目 组 主 要 成 员序号姓名性别出生年月专业技术职务工作单位签章二、实习基地基本概况实习基地名称实习基地级别 （校级、院系级）实习基

2、地通讯地址实习基地性质 （临时、长期）实习专业所属院（系）实习基地负责人电话签约时间单位联系人电话邮编（主要介绍实习基地概况、主要承担的业务和课题、先进的理念和技术，以及适合我校哪些年级 和专业的学生进行实习等。）三、基地实习教学条件（主要介绍基地的实习教学条件，包括硬件设施、软件条件和指导老师的情况。要突出介绍 单位的指导教师、科研力量和实习场所环境建设等方面。列出可以容纳实习学生的专业、人数。）接收 实习 学生 的基 本情 况年级专业人数/批次四、项目建设依据（项目建设的基本内容、现状分析）五、项目实施计划（含年度执行计划及项目可行性研究）六、经费预算七、实习基地意见（校外实习基地签约单位填写）八、申报院系意见（公章）院系负责人:（公章）九、评审专家组意见专家组组长签名:十、学校意见负责人签字: