卫生院医疗质量管理制度（6篇）.docx

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1、卫生院医疗质量管理制度（精选6篇）卫生院医疗质量管理制度1一、建立分级制度，级数不定，级与级之间以工资奖金 为区分。模仿国外的医师制度，病人先由一线医生接诊，若 一线医生无法治疗，再转由更高级别的医生诊疗。二、建立医师考核制度，每个病人建立专门档案，应包 括身份证号及联系电话等；对病人的治疗情况进行跟踪随 访，发给问卷，询问病人对治疗效果的满意度，以症状消失 且三月内不再复发为治愈一例；若病人不满意效果而中止治 疗，则为治疗失败一例；以“治愈例数” + “总治疗例数” 为治愈率，每年考核一次，要求治愈率为80%以上。三、在考核制度的基础上建立奖惩升降制度。1.新毕业 医师为见习医师，无独立处方

2、权，随高级别医师学习三年后 晋级为一级医师，此期间拿固定工资；此后每连续三年治愈 率高于80%则升一级，低于80%则降一级，若降入见习医 师则为见习医师待遇；2.若发现医师做假，如与人窜通假冒 治愈以提高治愈率等，一次发现即降入见习医师。说明：这种考核及升降制度直接面对病人，以实际治疗 效果为依据，鼓励医师在保证医疗质量的情况下多接诊病 人，多劳多得。病人先由一线医师接诊，可避免高级医师人 才浪费，使他们有更多的精力去诊疗更复杂的病例及进一病案中术前谈话签字，重要内容的谈话签字，以及出院诊断证实签字必须由本院医师承担。(6)病历具有法律效力，如有重要的修改处，一定要签 名或盖章以示负责。(7)

3、入院记录、住院病历应在患者住院后24小时内完成。 实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责 审查修改并签名。危重急症患者要及时书写首次病程记录， 普通患者要求在8小时内完成。(8)病程日志应详细记录记载患者全部诊治过程，危重 或病情忽然变化的病历，应随时记录病情，平稳72小时后 应23天记录1次病程日志，慢性患者允许5天(含休息日) 记录1次。(9)阶段小结:第1次阶段小结应在住院后4周末完成; 以后每个月写1次阶段小结。(10)转科患者要求转出科室写“转科记录(转出记录)”， 转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患 者办理。主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写

4、“接 班记录”。(11)出院(包括转院)病历应于患者出院后48小时内完 成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师科主任审查签名 后方可归档。(12)死亡病历应于患者死亡后24小时内完成，要求保 管好所有资料不得丢失。做好抢救记录、死亡讨论记录和死 亡记录，凡做尸检者应有详细的尸检记录及病理诊断资料， 纳入死者病案。(13)每一项记录前必须有日期时间，用24小时法，阿 拉伯数字顺序书写。卫生院医疗质量管理制度5一、建立医疗安全目标责任制。1 .应完善医疗安全责任制，使各科室(部门)和各级医务 人员做到层层对医疗安全负责。2 .责任制应达到有责任目标、有实现目标的保障措施、 有检查考核办法、有奖惩激

5、励制度等要求。二、医疗安全教育。1 .目的目的旨在使医务人员在思想认识上、职业道德上、应变 能力上和保证医疗安全的心理状态及技能上，排除各种主观 障碍。2 .医疗安全意识教育：(1)树立正确、积极的医疗风险意识；(2)增强医疗安全责任感，增强医疗安全管理的法律意识;克服自身及周围有关方面存在不安全因素的自觉性和主动性。3 .医德与医疗安全相关教育：包括医德理念与医疗安 全、医德规范与医疗安全和医患关系与医疗安全等相关性的 认识。4 .质量管理知识与医疗安全相关教育：(1)医疗安全教育是质量教育的重要内容；(2)为保障医疗安全又需要掌握相关的质量管理知识， 主要是医疗服务质量安全质量特性的内涵与

6、外延知识、标准 化管理知识和医疗缺陷管理知识等。5 .医疗技术与医疗安全相关教育：应紧密结合继续医学教育，将医疗安全教育贯穿于医学 技术教育之中。三、医疗缺陷检控与安全把关。1 .医疗不安全事件的发生具有一定的随机性特点。因 此，必须时时处处进行缺陷检控，加强医疗安全把关，以防 患于未然。2 .一般地说，医疗不安全事件均潜藏在日常的医疗缺陷 之中，因此。强化日常医疗缺陷管理，既是提高医疗质量的 重要措施；也是卡紧医疗不安全事件源头的重要对策。在此 基础上，还必须建立健全各级卫生技术人员自下而上和各级 行政组织自上而下对重大高难度或新技术措施进行安全把 关的制度。四、重点病人医疗管理。传统的医疗

7、安全管理的主要对策是强调重点病人医疗 管理。此对策是行之有效的，在全面系统的医疗安全管理中, 仍需重视采用。五、重点科室（专业）及重点工作岗位和控制对象的医疗 安全“包保机制”。医疗安全管理突出重点的另一个方面，就是建立重点科 室（专业）及重点工作岗位和工作人员的“安全包保机制”。 重点科室即通过科室安全评估发现医疗安全系数特低的科 室（专业）、重点工作岗位和工作人员，对他们采取特别防范 措施的有效办法，就是指定各级领导和技术骨干实行一对一 的指导、帮助和监督治理。六、不安全因素检查消除措施。通过每年一度的医疗安全大检查，以科室为单位评价不 安全因素存在的程度，并对明显存在的不安全因素采取切实

8、 有效的治理消除措施。七、医疗不安全事件易发境况的安全防范部署。医疗不安全事件易发境况是指夜班、节假日及其他容易 发生医疗不安全事件的环境和情况。每有这种情况均应进行 医疗安全防范的特别部署。卫生院医疗质量管理制度6一、医务人员应当具备良好的职业道德和医疗职业水 平，发扬人道主义精神，履行防病治病，救死扶伤，保护人 民健康的神圣职责。二、遵守法律、法规，遵守技术操作规范。三、对急危患者，应当采取紧急措施进行诊治，不得拒 绝急救处置。四、对医疗设备、电源、氧气要定期检查维修，严格按 照规程操作。五、消防设备定期检查。六、定期对职工进行安全教育。七、各级各类医务人员恪守职责，严防医疗事故发生。步学

9、习；高级别医师的技术水平及付出的脑力劳动都多于低 级别医师，理应有更高的报酬，若档次不拉开难以有足够的 激励。建立以治愈率为准的升降制度可以避免医师乱接病 人，遇到没把握的病人可以推荐给更高级别的医师就诊。医 师做假直接与医德相关，故而处罚严厉。卫生院医疗质量管理制度2（一）医疗制度、医疗技术1 .重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级 医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患 者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制 度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知 情同意谈话制度等。2 .加强医疗质量关键环节的管理。3 .加强全员质量和安全教育，牢固树立

10、质量和安全意 识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行 医疗技术操作规范和常规。4 .加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基 本技能”必须人人达标。（二）病历书写重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员 临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作 用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发 生。1 .病历书写规范的再学习和再领会。2 .病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；.体检的全面性和准确性；3 .上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；4 .日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的

11、医 疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记 录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记 录、死亡记录和死亡讨论记录等）；5 .正确对待家属同意治疗意见的签字。知情同意书 的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正 确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精， 尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药 物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见， 尊重患者或家属对治疗方法的选择权。治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内 知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录， 医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等）；.治

12、疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录,药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处 方、引产药物的合格率等）；.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）医院感染管理.医院感染突发事件应急处理能力；1 .医院感染散发病历报告落实情况；.清洁、消毒、灭菌执行情况；2 .手卫生与自身防护落实；.抗菌药物合理使用；3 . 一次性无菌物品是否按规范使用；.多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制；4 .医疗废物的管理；.加强医院感染预防与控制的各项工作。5 .术前、术中、及术后感控措施。（四）加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及 按病种付费管理认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医

13、嘱单，发 挥科室的监督作用。及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发 展相适应和配套。（五）医疗安全不良事件管理加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不 良事件及时上报，分析原因，及时整改。卫生院医疗质量管理制度31 .医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医 院的各项工作中。2.医院要建立质量保证体系，即建立院、职能部门、 科三级质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理 工作。(1)树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及 措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术 状态为病人服务。(2)质量管理以控制

14、预防为主的思想。(3)系统管理的思想。(4)标准化管理的思想。(5)科学性与实用性统一的思想。(6)对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各 项规章制度和岗位职责教育。卫生院医疗质量管理制度4一、首诊负责制度1、所有到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医 指导，首诊接诊医师应认真负责地进行诊治，耐心解答患者 所提出的问题，不能处理的问题应及时请上级医师诊治。2、不是本科的疾病应认真及时转诊或请会诊，并向患 者及家属解释清晰不得推诿患者，对于急诊转诊值班医师 (120)应负责护送以免发生危险。3、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查治疗， 若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊，必要

15、时 转入相应科室进行治疗并向患者及家属解释清楚，若有本科 相关的疾病应负责随诊继承协助治疗。二、三级查房制度(1)科主任每周至少查房1次。(2)主任或副主任医师查房每周至少1次。主治医师查房每日1次。(4)住院医师查房每日2次，上下午各1次，对危重病 人24小时随时查房。(5)节假日查房每日2次，分别在上午正常上班1个半 小时内，下班由值班医生再查。(6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及 实习医师查房，每日常规查房2次，节假日在上班1个半小 时以内进行查房。三、疑难危重病例会诊讨论制度1、对疑难患者(1)各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查。(2)全科每周进行

16、1次疑难病例讨论，各病区疑难病例 必须提交全科病例讨论，以最终确诊并明确治疗手术方案。 讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，病例中及记 录本中应详细记录。讨论前经主治医师应预备好相关材料， 必要时检索文献。(3)对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告院方 以组织全院或相关科室联合会诊或请院外专家会诊。(4)节假日或急诊疑难患者，应由值班医生向本级上级 主管医生汇报，医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录, 并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案避免延误病 情。2、对危重患者(1)各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领 下，应及时讨论确定治疗方案，并密切监护患者认真观察病 情变化

17、，及时记录病程。(2)在每日下午交接班时，当班医生向科主任或值班医 生汇报病情，进行进一步讨论，及时发现诊治过程中的问题 调整治疗方案。(3)交班后主管医师及值班医师应立刻落实科内讨论意 见，并于病例上记载。(4)对于特别危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。四、术前讨论制度(1)每周定期不定期全科进行讨论，由科主任直接领导 对本周拟进行的大中型手术、有严重并发症的手术、疑难手 术进行讨论。(2)除提交全科讨论的手术外，其它手术应在各病区进 行由各科病区主任或病房组长主持。(3)术前讨论记录前填写“术前讨论记录单”由术者签 字。(4)术前讨论时，管床医生应做到对术前讨论

18、患者准备 必要充足的材料，包括化验造影CT等，有重点地介绍病情, 并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索有关 资料。(5)各级医师充分发言提出自己的意见和见解。(6)科主任或临床小组长最后指导完善制定出的治疗方 案。(7)各级医师必须遵守落实科主任制定的诊疗方案，并 将讨论结果记录于记录本及病例中。(8)术前谈话应有患者或本院高年资医师，参加医师应 当将患者的病情医疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时 解答患者的咨询，避免对患者产生不利的后果。(9)手术前由各病区医师填写手术通知单，病区主任或病房组长签字，送交手术室统一安排手术。五、死亡病例讨论制度对于死亡病例讨论，应放在患者死亡后

19、1周内在科内进 行，由各病区主任及病房组长主持全体医护人员参加。讨论 应涉及：回顾患者发病整个过程及治疗经过，讨论死亡原因, 总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等。死亡病例讨论 内容用专用记录本记载.六、三查十对制度三查:摆药时查;服药注射处置前查;服药注射处置后 查。十对:对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、 时间、用法和有效期。七、病历书写制度(1)病历一律用蓝黑钢笔书写，字迹要清楚端正，内容 要正确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴 等。(2)病历书写医师签全名。(3)病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类 名称必须使用国际(ICD-10和ICD-9-CM-3)标准，或海内学 术机构宣布的命名填写，对无中文译名的公认综合征要写英 文全名。(4)术后化疗的诊断首页统一写XX术后状态，在首页翻页特别治疗一栏处注明化疗内容。