2023年医院感染风险管理评实施方案.docx

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1、Xx医院logo后院感染风险治理实施方案年度:2023年XXXXXXX人民医院医院感染高危因素风险大事识别表评估日期：评估科室：评估人员:目标评估存在风险重点环节（感染源、感染途径、易感人群重点人群（年龄、疾病、治疗）高危因素（易感因素、环境、细菌耐药性XXXXXXX人民医院医院感染高危因素风险大事评估表评估臼期：评估科室：评风险大事风险发生的可能性风险发生的严峻性医院目高中低高中低低3213213注：风险优先系数（RPN）二严峻性（S） X可能性P）又可测性（D）风险水平：RPNN18风险水平定义为高，9RPN18风险水平定义为中，RPN9定义为低。XXXXXXX人民医院降低高风险大事措施打

2、算评估科室：评价日期：年 月 日高风险大事目标值任务具体防控措XXXXXXX人民医院降低高风险大事有效措施核查表风险大事:序号有效措施实施是否落实存在问题1是口否口2是口否口3是口否口4是口否口5是口否口6是口否口7是口否口8是口否口督查评价：措施到位口需要完善口 有待加强口核查人：核查日期：年月日附表5XXXXXXX人民医院高风险大事有效措施实施记录表评估科室:日期高风险大事实行措施执行状况存在K附件6XXXXXXX人民医院降低高风险因素措施评价表评估科室：评价人签名：评价日期高风险工程实行措施措施的经济性措施的可行性措施的低中高高中低高3213213风险大事评价达标值：218；风险大事评价

3、达标，完毕对此工程的风险治理；假设未达标，连续对此工程进展风险唯附表7XXXXXXX人民医院年降低高风险大事措施进度表评估科室：评价人签名：评价编号高风险大事目标措施实施进第一季度其次季度医院感染风险治理参考依据：1、GB/T 24353-2023风险治理原则与实施指南2、GB/T 27921-2023风险治理风险评估技术3、GB/T 33694-2023风险治理术语4、突发大事公共卫生风险评估治理方法2023年11号5、突发大事公共卫生风险评估技术方案试行）2023年35号6、医院感染治理方法7、医院感染监测标准8、医院隔离技术标准9、多重耐药菌医院感染预防与把握技术指南1试行）10、外科手

4、术部位感染预防与把握技术指南1试行11、医院消毒供给中心第1局部：治理标准12、医院消毒供给中心第2局部：清洗消毒及灭菌技术标准13、医院消毒供给中心第3局部：清洗消毒及灭菌效果监测标准、14、医务人员手卫生标准15、医疗机构预防感染把握度2023年16、医院感染预防与把握有用指南其次版风险治理概念术语1、风险是指生产安全事故或安康损害大事发生的可能性和后果的组合。可能性，是指事故大事）发生的概率。2、重大风险发生事故可能性与事故后果二者结合后风险值被认定为重大的 风险类型。3、危急源指可能导致人身损害和或）安康损害和（或）财产损失的根源、 状态或行为，或它们的组合。注：在分析生产过程中对人造

5、成伤亡、 影响人的身体安康甚至导致疾病的因素时，危急源可称为危急有害因 素，分为人的因素、物的因素、环境因素和治理因素四类。4、风险点风险伴随的设施、部位、场所和区域，以及在设施、部位、场所 和区域实施的伴随风险的作业活动，或以上两者的组合。5、危急源1因素）辨识识别危急源的存在并确定其分布和特性的过程。6、风险评价对危急源导致的风险进展分析、评估、分级，对现有把握措施的 充分性加以考虑，以及对风险是否可承受予以确定的过程。7、风险分级通过承受科学、合理方法对危急源所伴随的风险进展定性或定量 评价，依据评价结果划分等级。8、风险分级管控依据风险不同级别、所需管控资源、管控力气、管控措施简洁及

6、难易程度等因素而确定不同管控层级的风险管控方式。9、风险把握措施为将风险降低至可承受程度，针对该风险而实行的相应把握方法 和手段。10、风险评估(RISK ASSESSMENT)：是指评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程，包括风险 识别、风险分析、风险评价。风险评估是将不确定的威逼或损失进展 量化的工作。风险评估量化需要计算两局部，潜在损失的大小和损失 发生的概率。11、医院风险：能够引起或产生对患者、患者家属、医院员工以及全部来访者严 峻危害性影响的人为或自然大事。12、头脑风暴法：出自“头脑风暴” 一词。所谓头脑风暴(Brain-storming)即 无限制的自由联想和争论，其目的在

7、于产生观念或激发创设想。在感 染把握上是对提出的风险因素大家畅所欲言，使每位成员对这些风险 有一个全面的生疏。一、概述1二、感控风险评估小组1三、医院感染风险治理打算3(一)风险治理目的3(二风险治理内容3(二 风险始王坦丁作威求RX I . /I I I-I 1 1* I I U四、风险治理步骤41、风险识别42、风险评估43、风险应对44、风险治理技术4(1)监视与检查4(2) 沟通与记录55、治理效果评价56、总结与改进6五、风险治理流程图7六、附件和附录附件上7：风险评估表格附录1参考依据附录2风险评估术语 附录3风险评估推断准则附录4常见危急因素附件3风险评估推断准则一、风险级别评判

8、标准：风险优先系数RPN=严峻性S X可能性P X可测性D二、风险水公正级：风险优先系数1RPN）系数越大、风险水平越 高。1、高风险：RPN 218风险水平评定为高；2、中风险：9WRPNG8风险水平评定为中；3、低风险：RPN9风险水平评定为低；三、发生的可能性推断准则1、很可能发生3 ；2、可能发生2 ；3、从未发生1。四、发生的严峻性P推断准则1、死亡/肢体机能丧失3；2、中等临床/经济影响2；3、最低限度的影响1。五、风险的应对性推断准则1、目前预备状况，低（未预备3；2、中预备状况一般）2；3、高预备良好）1.医院感染常见的危急因素1、重点关注感染高风险环节：如清洁与消毒灭菌、手卫

9、生，隔离、医务人员个人防护、无菌技术操作、安全注射、医疗废物治理等；2、重点关注具有感染率高或引发感染风险高等特点的科室：如生儿病房、神经外科监护病房，手术室、产房、口腔科门诊、检 验科、内镜中心、消毒供给室等。3、重点关注高度易感人群：如高龄老人，生儿，昏迷，长期卧床，手术，免疫功能低下，糖尿 病、癌症，血液病、放疗、养分不良等患者。4、重点关注可能引发感染风险高、感染后果严峻的工程：如手术等有创操作、中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、 抗菌药物使用、血液透析、多重耐药菌感染、特别感染如气性坏 疽）、诊疗药械和次性使用医疗用品治理。5、缘由术语因素相关Q不重视手卫生；Q手术、侵入性操作为

10、致病菌感染供给了侵入途径；Q环境因素：根本卫生设施差、清洁卫生差，空气质量差，未认真执行终 末消毒；Q缺乏必要的设备：消毒设备等；医疗器械的消毒灭菌不合格；0重复使用一次性医疗用品，医疗用品来源不标准；临床操作不标准；Q血液来源担忧全；。医疗用水担忧全；Q废弃物处理不标准；Q患者自身因素：免疫力低下，自身屏障及功能破坏；Q不合理使用抗生素；Q生物媒介引起的传染病发生；Q对消毒隔离重视不够，对传染病与多重耐药的隔离和隔离力度不够;Q医务人员的自我防护意识差；Q缺乏有效的监测手段和技术Q医院的建筑不合理，布局不当；Q科室把握医院感染风险的执行力差；Q未定期培训学习把握医院感染的相关学问。XXXX人

11、民医院2023年医院感染风险治理方案依据三级综合医院评审标准实施细则医疗机构预防感染把 握度的要求，对感染较高风险的科室与感染把握状况进展风险评估， 并制定针对性把握措施。依据GB/T24353风险治理原则与实施指南 医院感染治理方法、医院感染监测标准等相关标准作为风险 评估的准则，制定我院医院感染风险治理方案。一、概述1、感染风险：暴露于潜在有害感染源的可能性，暴露后果的严峻性 （潜在严峻性）或可能的危害；2、医院感染风险：住院患者在医疗机构获得感染的可能性及严峻性； 3、医院感染风险治理：对医院感染高危因素准时识别，确定工作重 点，用有限的人力物力，有效地落实医院感染预防把握措施，最大程

12、度降低感染的发生。二、感控风险评估小组为进一步有效开展风险治理工作并有序落实执行措施，成立感控 风险评估小组，成员如下：指导组长：感控专职人员XXX）组 长：选2名责任心强的科室感控员组 员：重点科室的感控员小组职责：对全院的医院感染风险进展评估，并制定风险应对措施, 遇特别状况应准时进展风险评估和风险应对措施。三、医院感染风险治理打算（一）目的为进一步加强我院医院感染的风险治理，完善医院感染危急因素 的监测体系，并提高我院医务人员应对医院感染风险发生的力气，充 分发挥风险治理在医院感染治理中的作用，切实降低医院感染危急因 素，保障医疗安全。（二）治理范围1、治理内容工程重点人群、重点环节、高

13、危因素；全院综合性风险评估；病例、 病种风险评估；医院感染聚拢、流行和爆发风险评估等。（三）根本要求1、依据医院感染风险评估制度，科室制定医院感染风险评估工作方 案，依据实际状况开展医院感染风险评估，消灭风险因素变化时候应 重进展风险评估；感控科进展监视供给技术指导；3、通过风险评估查找本院及重点科室医院感染的关键风险点，明确 危急因素的风险等级；4、依据风险评估结果，提出感染风险应对策略，采取针对性的干预 措施开展感染预防把握工作。5、通过监视和检查，评价感染风险把握状况。6、做好沟通与记录，定期进展总结，提出进一步改进方案，以表达 持续改进。四、风险治理步骤与方法1、风险识别科室感控小组实

14、行头脑风暴法，列举和描述科室存在风险要素， 风险大事或风险工程；风险大事要素）建立表1医院感染高危因素风险大事识别表。表1医院感染高危因素风险大事识别表评估科室：评估人员：评估时间:目标评估存在风险风险大事逐一列出）重点环节重点人群高危因素2、风险评估（1）风险大事分析针对已识别的风险因素，科室依据实际状况，从风险发生的可能 性P）、发生风险的严峻性（S）、风险发生的应对性）三个方 面进展分析。1、风险的可能性（P）：测定风险发生的可能性，分为3个等级：高、中、低，对应的风 险系数为3, 2, 1。2、风险的严峻性S）：主要针对假设发生潜在的严峻性，严峻程度分为3个等级：高、 中、低，对应的风

15、险系数为3, 2, 1。3、风险的应对性）：假设发生风险，医院预备程度如何，分为3个等级：低、中、高， 对应的风险系数为3, 2, lo（2）风险水公正级选择风险大事优先系数RPN）测算风险水平，依据RPN值的范 围判定为：风险水平为高、中、低，由此优先解决高风险水平的医院 感染的风险因素。RPN计算公式：严峻性SX可能性PX可测性D表2医院感染高危因素风险评估表评估科室：评估日期：评估人:风险大事风险发生可能性风险后果严峻性风险应对性风险优先 系数RPN风险 水平高中低高中低低中高3213213213、风险应对依据本院实际状况，找出关注点循证依据提出多种转变风险措施 并明确负责人，制定降低高

16、风险工程打算，对降低高风险大事措施的 评估结果，确定工作目标，制定表3降低高风险大事措施打算。表3 降低高风险大事措施打算评估科室：评估日期：评估人:高风险大事任务目标打算防控措施负责人4、风险治理技术1）监视与检查制定降低风险措施打算后，具体将措施列明，通过表4降低高 风险大事有效措施核查表对措施的落实状况进展检查，以确认有关 风险措施应对是有效的。表4降低高风险大事有效措施核查表风险大事：核查日期：年 月 日序号实行措施是否落实核查人存在问题1是口 否口2是口 否口3是口 否口4是口 否口督查评价：措施到位口需要完善口有待加强口沟通与记录对核查中存在的问题，依据我院表5高风险大事有效措施实

17、施 记录表进展分析。表5高风险大事有效措施实施记录表评估科室:日期高风险大事实行措施执行状况存在问题分析记录人5、治理效果评估每季度感控小组通过表6医院感染高风险工程措施评价表对 未能实施的措施进展分析汇总，措施失效后风险大事是否可以承受， 从而确定推断是否需要更改应对措施，为下季度监视供给依据。表6 年第 季度医院感染高风险大事措施评价表评价科室：评价日期：评价人:高风险大事实行措施措施经济性措施可行性措施成效性措施评价达标低中高高中低高中低3213213216、总结与持续改进按季度对风险大事进展小结及成效分析，假设高风险工程经过各 项措施乐观的实施后风险已降低至可承受的程度，则可申请对此高风 险工程进展风险分析，分析后假设达标，则完毕对此工程的风险治理; 假设未达标，则连续对此工程进展风险治理与监测。将高风险工程改 进措施进度按下表7记录。表7 年降低高风险大事措施进度表评估科室:编号高风险大事目标措施进度第一季度其次季度第三季度第四季度医院感染治理科2023年12月20日完毕五、风险治理流程图风险识别风险评估