湖北省中小学教师资格认定申请人体检表.docx

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1、湖北省中小学教师资格认定申请人体检表姓名年龄性别婚否民族籍贯作位 工单联系 电话既往病史 本人如实填写1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病5 .精神病6 .其他受检者确认签字：五官科裸眼 视力右矫正 视力右矫正度数右签名左左左辩色力签名听力左耳米右耳米医师意见：签名鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭医师意见：签名是否口吃发音是否嘶哑外科身高公分体重公斤医师意见：签名淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其它内科营养状况医师意见：签名血压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它化验检查丙氨酸氨基 转移酶(ALT)其它签名心电图检查签名胸部透视签名粘贴报告单体 检 结 论负责医师签名：体 检思 见体检医

2、院公章年月日说明：1.“既往病史” 一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件 者，即使取得资格，一经发现收回认定资格；2.本表适用于初中、小学教师资格申请人员；3. 体检结论要填写合格或不合格结论，并简要说明原因。湖北省幼儿园教师资格申请人员体检表姓名年龄性别婚否民族籍贯作位 工单系话 联利既往病史 本人如实填写1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病5 .精神病6.其他受检者确认签字：:五官科裸眼视力右矫正 视力右矫正 度数右签名左左左辩色力签名听力左耳米右耳米医师意见：签名鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭牙齿医师意见:签名是否口吃发音是否嘶哑外科身高公分体重公斤医师意见:签名淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其它内科营养状况医师意见：签名血压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它化验检查丙氨酸氨基 转移酶(ALT)外阴阴道假丝酵母菌 (念珠菌)签名淋球菌滴虫梅毒螺旋体其他心电图检查签名胸部透视签名粘贴报告单体 检 结 论负责医师签名:体 检 意 见体检医院公章年 月 日现场确认委托书本人,性别，身份证号- 因个人原因，不能到现场办理教师资格认定现场确认事项。特委托 同志（性别,身份证号）全权代为办理，委托期限为 2022年月日至2022年月日。若由此引发相关法律纠纷，由本人承担后果及责任。委托人签字：委托人电话：代办人签字：代办人电话：