2022 妊娠期高血糖管理（全文）.docx

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1、2022妊娠期高血糖管理（全文）近期发布的2022年指南，将妊娠合并糖尿病的概念更新为妊娠期高 血糖，包括孕前糖尿病合并妊娠（PGDM ）、糖尿病前期和妊娠期糖 尿病（GDM）。循证医学证据表明，其母胎不良结局的风险显著增加，主要包括先天 畸形、自然流产、早产、子痫前期、巨大儿及围生期死亡。高血糖是 这些风险的主要原因，严格控制围孕期及妊娠期的血糖可改善结局。2022年指南从孕前、孕期及产后管理分期进行详细叙述。笔者对比 2014年指南并分析相关文献资料，以临床医生最为关心的问题为出 发点，总结指南更新要点并分析，以供大家参考。问题1 ：糖尿病合并妊娠（PGDM ）孕前咨询2022版指南推荐1

2、、推荐确诊为糖尿病（T1 DM或T2DM ）、糖尿病前期（IFG或IGT ） 或有GDM史的妇女计划妊娠，并行孕前咨询和病情评估。2、妊娠前及妊娠早期糖化血红蛋白（HbA1c）升高与多种胎儿畸形 相关，推荐糖尿病妇女妊娠前应尽量将HbA1c控制在6.5%以内， 以降低胎儿先天性畸形的发生风险。2022版指南推荐更新点指南首次详细介绍运动管理：无运动禁忌证的孕妇，1周中至少5 d 每天进行30 min中等强度的运动。推荐的运动形式：包括步行、快走、游泳、固定式自行车运动、瑜伽、 慢跑和力量训练。妊娠期应避免引起静脉回流减少和低血压的体位， 如仰卧位运动。避免的运动形式：易引起摔倒、外伤或者碰撞的

3、运动，如接触性运动 （如冰球、拳击、足球和篮球等）和一些高风险运动（如滑雪、冲浪、 越野自行车、骑马等）。妊娠期间，尤其是妊娠早期，还应避免引起 母体体温过高的运动，如高温瑜伽或普拉提。潜水和跳伞等运动在妊 娠期间也应当避免。运动禁忌症：严重心脏或呼吸系统疾病、子宫颈机能不全、多胎妊娠 （三胎及以上）、前置胎盘（妊娠28周后）、持续阴道流血、先兆 早产、胎膜早破、妊娠期高血压疾病控制不理想（包括妊娠合并慢性 高血压者血压水平控制不理想及重度子痫前期者病情控制不理想）、 重度贫血、甲状腺疾病控制不理想、胎儿生长受限等。止匕外，当孕妇 妊娠期运动时出现以下情况时，应停止运动：阴道流血、规律并有痛

4、觉的宫缩、阴道流液、呼吸困难、头晕、头痛、胸痛、肌肉无力影响 平衡等。问题8 :不可忽视的GDM产后随访2022版指南推荐更新点：1、GDM是T2DM的高危因素，应当对所有GDM产妇进行随访2、GDM产妇的初次随访于产后412周进行，行75gOGTT;结 果正常者，推荐此后每13年进行血糖检测。诊断标准参照ADA 非妊娠期诊断标准。3、产后随访时发现有糖尿病前期的妇女，应进行生活方式干预和（或） 使用二甲双胭，以预防糖尿病的发生。-来自2020年BMJ系统研究表明GDM产后发展为2型糖尿病 风险近10倍。 而目前国内外普遍存在的问题是GDM产后75 gOGTT筛查率低：欧洲、美国和加拿大的调查

5、数据显示，GDM患 者产后OGTT筛查率并不理想，仅为48%56%。我国目前尚无 GDM产后筛查率大样本报道，而一项基于我国640万妇女的队列 研究显示PGDM女性知晓率仅1.2% ,提示我国女性对糖尿病筛查 意识明显不足。不可忽视的GDM产后随访，2022年指南做出了明 确建议。总结2022年指南从孕前咨询评估、孕期管理及产后随访逐一叙述，内容 涉及了糖尿病患者管理的五套马车，即患者教育、饮食管理、运 动管理、药物治疗及病情监测。更加强调了医生和患者的共同参与， 以保证母婴安全。ADA推荐HbA1c目标值为 6.5% ( 48 mmol/mol ),而美国内 分泌学会推荐，HbA1c目标值为

6、尽可能接近正常即 6.5%( 48 mmol/mol )且不引起严重低血糖。糖尿病女性孕前咨询关心的首要问题是胎儿，请用临床数据告诉她高 血糖对可导致的严重不良结局：胎儿先天畸形及死胎风险。A )控制HbA1c 14% : 20%。英国一项针对1型或2型糖尿病合并妊娠患者的人群研究发现，里 亲HbA1c每绝对下降1% ,胎儿重大先天畸形的发生风险则降低 30%。B ）控制HbA1c 5.1 mmol/L 可诊断为 GDM ; FPG 5.6 mmol/L可诊断为妊娠合并空腹血糖受损 （IFG），明确诊断后应进行饮食指导，妊娠期可不行OGTT检查。 3、2022版指南不再把单纯妊娠期OGTT-2

7、 h血糖N 11.1 mmol/L作为孕前糖尿病合并妊娠（PGDM ）诊断标准，建议该类孕 妇妊娠期按照GDM管理，产后行OGTT检查以进一步明确诊断。问题3 : PGDM孕期血糖控制水平可适当放宽吗？2022版指南血糖控制目标更新1、GDM或PGDM孕妇的妊娠期血糖控制目标一致，均为餐前 FPG 5.3 mmol/U 餐后 1 h 血糖 v 7.8 mmol/L 或餐后 2 h 血糖v 6.7 mmol/L ,避免夜间血糖 3.3 mmol/L。2、妊娠期无低血糖风险者HbA1c水平控制在6%以内为最佳，若 有低血糖倾向，HbA1c的控制目标可适当放宽至7%以内问题4:妊娠期血糖管理中血脂的

8、监测，血脂异常诊断标准？2022版指南推荐妊娠期高血糖孕妇应监测血脂，妊娠期血脂水平较非妊娠期升高，是 母亲优先向胎儿供给营养的适应性改变；但血脂异常升高与不良妊娠 结局相关（推荐等级：C级）。2022年指南指出了血脂监测的重要性,但并未明确孕期血脂异常诊 断标准。妊娠期由于增加的胰岛素抵抗、雌激素、孕酮、和胎盘催乳素的影响， 总胆固醇（TC ）,会使妊娠期出现生理性高脂状态。适宜升高的血脂 既可满足胎儿生长发育需求，同时又可为妊娠期、分娩期及产后哺乳 期储备能量。但若升高过度，母体血液黏滞度增加，血脂易沉积于胎 盘的血管壁，损伤血管内皮，导致子痫前期、GDM、妊娠期胰腺炎以 及早产、巨大儿、

9、胎儿宫内窘迫等不良妊娠事件发生。因此，认识正 常妊娠血脂水平至关重要。整个孕期TG和TC升高最为显著。国内外研究参考范围略有不同。国外一项大型病例系列研究显示，在中期和晚期妊娠时，第95百 分位数的分布情况如下：总 TC 为 2.87 mmol/L 和 4.68 mmol/L ;总 TG 为 8.24 mmol/L 和 9.83 mmol/L ;LDL-C 为 5.61 mmol/L 和 6.48 mmol/L ;HDL-C 为 2.54 mmol/L 和 2.46 mmol/L我国首都医科大学附属北京妇产医院研究团队分别采用传统方法 及霍夫曼方法，建立了早、晚孕期孕妇正常血清脂质的参考范围。

10、Table 1. Reference intervals of serum fipids in the first and third trimesters.first trwnesterThird tnmesterRCV,%Preference interval mrnoW.Hoffmann method, mmoVlAbsolute difference, %95% reference intetval mmoU.Hoffmann method, mmol/LAbsolute difference. %TC3.11-411107-512131984.56-93145302133-32210

11、31TC0*133Q48-22)1150-5.91153-5529 日 2722H79NXX1.06-218&0(M)123-156336-3031191LDL126-3J0130-31108-5261.93-1901J7-5J42X)3-1031167TC total cholestefot TG： tnglycefides; HOL: high-density fipid choiesterot LOL-C low-demity lipid chotesterol图源：参考文献51)妊娠期在上述范围内生理性的增高，无需给予治疗。而对于妊娠 前使用他汀类药物治疗血脂异常的女性，最好在怀孕前3

12、个月停用 该药。2)妊娠期血脂超过上述范围，应该如何治疗呢？(1 )胰岛素：对于严重的高甘油三酯血症，可静脉给予胰岛素，降低 TC和葡萄糖水平。(2 )低分子肝素：其降低甘油三酯水平的效果短暂，但同时可以改善 胎盘循环，无用药禁忌可考虑使用。问题5:临床争议，二甲双腑妊娠期用药安全性？怎么用？2022版指南推荐1、妊娠期应用二甲双胭的有效性和对母儿的近期安全性与胰岛素相 似；若孕妇因主客观条件无法使用胰岛素(拒绝使用、无法安全注射 胰岛素或难以负担胰岛素的费用)时，可使用二甲双服控制血糖。2、二甲双胭可以通过胎盘进入胎儿体内，但目前尚未发现二甲双胭对 子代有明确的不良作用。二甲双胭孕期治疗方案

13、:适应证：（1 ） GDM或妊娠合并T2DM妇女。GDM孕妇在医学营 养治疗和运动干预12周后，餐前血糖 5.3 mmol/L ,餐后2 h 血糖 6.7 mmol/L , HbA1c 5.5% ;妊娠合并T2DM妇女在医 学营养治疗和运动干预12周后，餐前血糖 5.6 mmol/L ,餐后 2 h血糖27.1 mmol/L z HbA1c 6.0%。（ 2 ）无使用二甲双胭 的禁忌证。禁忌证：（1 ）胰岛素依赖性糖尿病（T1 DM ）妇女；（2 ）肝肾功能 不全者；（3 ）心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒和急性感染者。X ADA推荐高血压、子痫前期或有宫内生长受限风险的患者避免使 用二甲双服,因为

14、二甲双肌可抑制线粒体呼吸，从而可能对胎儿或胎 盘组织的功能、生长或分化产生不利影响；但是，在人类妊娠中还没 有观察到该效应有任何临床影响。ACOG和我国指南推荐中未包括这 一注意事项。剂量及剂型：二甲双服起效的最小推荐剂量为500 mg/d ,最佳有效 剂量为2000 mg/d。不同剂型的二甲双胭主要区别在于给药后溶出 释放方式不同，普通片剂在胃内崩解释放；肠溶片或胶囊在肠道崩解 释放；缓释片或胶囊在胃肠道内缓慢溶出、释放。相对于普通片剂而言，缓释制剂一天一次可能具有更好的胃肠道耐受性，可提高孕妇的 用药依从性。副作用：最常见为胃肠道不适，包括口腔金属味、轻度厌食、恶心、 腹部不适，以及软便或

15、腹泻。这些症状通常呈轻度、一过性，在降低 剂量或停药后可逆转。以低剂量开始用药并按需缓慢增加剂量可以减 轻上述症状。一项临床试验显示仅2%的受试者因胃肠道副作用停用 二甲双胭。问题6:如何细化饮食管理，严控体重增长？2022版指南推荐更新点1 .总能量摄入分期推荐：妊娠期高血糖孕妇应控制每日总能量摄入， 妊娠早期不低于 1600 kcal/d（ 1 kcal = 4.184 kJ 2014 年为 1500 kcal/d ）,妊娠中晚期18002200 kcal/d为宜（2014年并未强 调上限2200kcal/d ）;伴孕前肥胖者应适当减少能量摄入，但妊娠 早期不低于1600 kcal/d ,

16、妊娠中晚孕期适当增加。2、各营养素占比调整：推荐每日摄入的碳水化合物不低于175 g（主 食量4两以上）（2014年指南为170 g ）,摄入量占总热量的 50%60%为宜;蛋白质不应低于70 g ;饱和脂肪酸不超过总能量摄入的7%;限制反式脂肪酸的摄入；推荐每日摄入2530 g膳食 纤维。妊娠期高血糖孕妇每日各类食物的推荐摄入量kcal (份)推荐每日能鼠摄入总及食物交换份1 600 kcal1 800 kcal2 000 kcal2 200 kcal谷事类800 （9）900 （10）920 （10）1 000 （11）蔬菜类90 （1）90 （1）140 （1.5）200 （2）水果类9

17、0 （1）90 （1）90 （1）100 （1）奶制品180 （2）270 （3）270 （3）270 （3）肉蛋豆类270 （3）270 （3）360 （4）360 （4）油、坚果类170 （2）180 （2）220（2.5）270 （3）合计1 600 （18）1 800 （20）2 000（22）2 200（24）3.体重控制更为严格：妊娠期高血糖孕妇应根据孕前BMI制定妊娠 期的增重目标，建议孕前正常体重孕妇妊娠期增重8.014.0 kg ,孕 前超重和肥胖孕妇妊娠期增重应减少。我国不同孕前BMI孕妇的推荐妊娠期增重目标妊娠前BMI分类(kg/n?) 总增长范围kU 妊娠早期增kg妊娠中晚期周体重增长kg,中位数范围低体重(18.5)2.00.46（0.370.56）正常体重(18.524.0)2.00.37（）超重(24.028.0)28.0)9.02.00.30问题7:如何指导妊娠期高血糖运动？