低压配电网工作票 空白.docx

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1、低压配电网工作票空白The document was prepared on January 2, 2021盖章处低压配电网工作票编号：工作负责人（监护人）：单位和班组：工作负责人及工作班人员总人数共人计划工作时间自一年月日一时一分至一年一月一日一时 一分工作班人员（不包括工作负责人）：工作任务：停电线路名称：工作地段（可附页绘图）：工作要求的 安全措施（可附页绘 图）工作条件和应采取的安全措施（停电、接地、隔离和装设的安全遮拦、围 栏、标识牌等）：保留的带电部位：应装设的接地 线线路名称或位置接地线编号接收值班负责人签名： 时间：一年一月一日一时一分工作许可工作许可人负责的本工作票”工作要求

2、的安全措施”栏所述措施已经落实。保留或邻近的带电线路、设备：其他安全注意事项：工作许可人签名：工作负责人签名：许可方式：时间：一年一月一日一时分安全交代工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事 项。工作班人员签名：时间： 一年一月一日时分增加工作 任务不需变更安全措施下增加的工作内容：工作负责人签名：工作许可人签名：时间：一年月一日时分工作延期有效期延长到月一日一时一分。工作负责人签名：工作许可人签名：时间：一年一月一日时分工作票的 终结全部作业于_月_日_时_分结束，线路（或配电设备）上所装设的接地线共（）组已全部拆除，工作人员己全部撤离，材料工具已清理完毕，已恢复工作开始前 状态。工作负责人签名：工作许可人签名：终结方式时间：年一月一日一时一分备注（工作间断、变更、延期、补充措施、安全交代补充签名等）：工作票签发人签名：时间：_年_月_日签发时分工作票会签人签名：时间：一年一月日时分