脊灰麻疹疫苗查漏补种快速评估调查表.docx
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1、脊灰麻疹疫苗查漏补种快速评估调查表县（市、区）一乡（镇、街道）调查时间:一年一月一日 调查地点：1.农村2.城区3.集贸市场4.其它调查人:编性别姓名出生 日期（希 印居住形式是否完 成脊灰 疫附妾 种是否完 成麻疹 疫附妾 种是否是本 轮查漏补种对 象否接证 是有种是否 完成补种 （仅补种对象 填写）本次未补种原因备注外 出禁 忌拒 种缓 种未 通 知其他ABC是否是否是（脊灰、麻 疹）否是否是否（脊灰、 麻疹）ABC是否是否是（脊灰、麻 疹）否是否是否（脊灰、 麻疹）ABC是否是否是（脊灰、麻 疹）否是否是否（脊灰、 麻疹）ABC是否是否是（脊灰、麻 疹）否是否是否（脊灰、 麻疹）说明：1
2、.居住形式：A:常住人口 B:外来人口且居住时间超过3个月C:外来人口且居住时间少于3个月;ABC是否是否是（脊灰、麻 疹）否是否是否（脊灰、 麻疹）ABC是否是否是（脊灰、麻 疹）否是否是否（脊灰、 麻疹）ABC是否是否是（脊灰、麻 疹）否是否是否（脊灰、 麻疹）ABC是否是否是（脊灰、麻 疹）否是否是否（脊灰、 麻疹）ABC是否是否是（脊灰、麻 疹）否是否是否（脊灰、 麻疹）ABC是否是否是（脊灰、麻 疹）否是否是否（脊灰、 麻疹）ABC是否是否是（脊灰、麻 疹）否是否是否（脊灰、 麻疹）ABC是否是否是（脊灰、麻 疹）否是否是否（脊灰、 麻疹）ABC是否是否是（脊灰、麻 疹）否是否是否（脊灰、 麻疹）ABC是否是否是（脊灰、麻 疹）否是否是否（脊灰、 麻疹）ABC是否是否是（脊灰、麻 疹）否是否是否（脊灰、 麻疹）2.是否是本轮查漏补种对象、是否完成补种：请在麻疹或脊灰上打勾“小
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