NO《食品经营许可证》申请书.docx

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1、NO：食品经营许可证申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：湖南省市场监督管理局制食品安全设施设备登记表食品安全设施设备:序号名称数量位置备注保证申明.申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人 （单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签名）：填报说明1.经营者名称按照登记管理部门发放的登记证书上的名称填写。企 业、个体工商户、农民专业合作社与营业执照上标注的名称一 致；机关、事业单位与机关或事业单位法人登记证上标注的名 称一致；社会团体、民办非企业单位与社会团体登记证或民办 非企业单位登记证上标注的一致

2、。2.社会信用代码（身份证号码），有社会信用代码的申请人，参 照登记管理部门发放的登记证书填写社会信用代码；无社会信用 代码的申请人，填写组织机构代码；个体工商户填写身份证件 号码。3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法 定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人； 合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主； 农民专业合作社的法定代表人；机关和事业单位，社会团体、 民办非企业单位等单位负责人。4 .住所、经营场所填写时要明确到门牌号、房间号；如无门牌号或 房间号，要明确参照物。住所应当与营业执照或登记注册证上标 注的地址一致。5 .申请人自主选择主态业态和经

3、营项目，在口中打J。可同时申请 多种经营项目，根据主要经营项目选择主体业态，主体业态只能 选择一种。6 .本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食 品质量安全负责人。附申报资料资料名称1 .食品经营许可证申请书；2 .营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；3 .营业场所与营业执照或其他登记证书上的地址不一致的，应当提交经 营场所使用证明；在经营场所外设置仓库的，需提供仓库地址、面积、 设备设施、储存条件等说明文件，以及仓库使用证明；租用仓库的， 还应当提供租赁合同和出租人的营业执照或身份证复印件。4 .食品经营场所具体方位图，以及与食品经营相适应的主要设备设施布 局、流程图等

4、文件。5 .食品安全管理制度文本。6 .食品安全管理人员身份证明，接触直接入口食品的从业人员健康证 明。7 .利用自动售货设备从事食品销售和饮品制售的，应当提交自动售货设 备的产品合格证明、具体放置地点，食品经营许可证、经营者联系 方式、食品安全管理人员姓名及其联系方式。8 .申请销售散装熟食和散装酒的，应当提交与挂钩生产单位或供应商的 合作协议（合同），以及生产单位的食品生产许可证或其他食品生 产资质合法证明文件的复印件。9 .申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委 托书以及代理人的身份证明文件。食品经营许可证申请表经营者名称法定代表人 （负责人）社会信用代码 （身份证号

5、码）住 所经营场所经营场所面积经营场所使用方式口自有口租赁 口其他仓库地址（如有）仓库面积m2仓库使用方式口自有口租赁 口其他经营方式（限食品销售 经营者填写）口批发口零售。批发兼零售主体业态口食品销售经营者口餐饮服务经营者口单位食堂备注：L是否含网络经营：口是，口否；如开展，是否有实体门店：口是，口否；如开 展,填写网店地址,并上传网店截图。2 .中央厨房：口有，口无。3 .用餐配送单位：口是，口否。4 .利用自动售货设备从事食品销售：是，口否。5 .利用自动售货设备从事饮品制售：口是，口否。6 .如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托 幼机构：口是，口否

6、。经营业态食品销售者口商场超市口食杂店 口食品贸易商便利店口其他餐饮服务者口特大型餐饮（经营面积23000ni2）口大型餐饮（500经营面积V3000m2）口中型餐饮（150经营面积500m2）小型餐饮（经营面积V150ni2）单位食堂学校食堂 口托幼机构食堂 口养老机构食堂 口职工食堂工地食堂口其他1. 口预包装食品销售口预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售口预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售口预包装食品（含酒类）销售口预包装食品（不含酒类）销售口散装食品销售口散装食品（含冷藏冷冻食品）销售口散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售口散装食品（含酒类）销售口散装食品（不含酒类）销售2. 特殊食品销售口保

7、健食品销售口特殊医学用途配方食品销售口婴幼儿配方乳粉销售口其他婴幼儿配方食品销售其他类食品销售经营项目5. 口热食类食品制售口冷食类食品制售口冷食类食品制售（含凉菜）口冷食类食品制售（不含凉菜）6. 口生食类食品制售糕点类食品制售口糕点类食品（含裱花蛋糕）制售口糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售7. 口自制饮品制售口自制饮品（含饮料现榨）制售口自制饮品（不含饮料现榨）制售其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：口是，口否;如申请自制饮品制售，是否含自酿酒销售：口是，口否。申请副本数（份）份有效期 （年）年经济性质口内资企业外资企业 港澳台资企业 口个体工商户口农民专业合作社口机

8、关企事业单位 口其他职工人数人应体检人数人邮政编码E-mail申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复 印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任， 并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年 月0年 月日法定代表人（负责人）情况登记表姓名性 别民 族务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章C法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在中华人民共和国食品安全法第一百三 十五条，国家食品药品监督管理总局食品许可管理

9、办法第四十六条、第四十七条所列的食 品行业禁业情形。同时，本单位将严格遵守中华人民共和国食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现签字（盖章）确认。法定代表人（负责人）签字（盖章）：年月曰（身份证件复印件粘贴处）食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员分类姓名性别民族户籍登记住 址证件类型证件号码职务联系电话照片粘贴处食品安全专 业技术人员粘贴食品安全管 理人员备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品 生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年 月日从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记 住址件型 证类证件号职务联系电话任免单位健康证编号工种发证单位1