中国糖尿病足诊治指南(全文版).docx

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1、中国糖尿病足诊治指南（全文版）中国糖尿病足诊治指南（全文版）糖尿病足是导致我国糖尿病患者致残、致死的严重慢性并 发症之一，其发病率高，治疗困难，花费巨大。目前我国主要 是参考国际足病工作者与美国糖尿病足病学组制定的指南。但 是，由于我国糖尿病足具有自身的特点，因此，中国医疗保健 国际交流促进会组织全国足病相关专家起草了糖尿病足诊治指 南。一、糖尿病足及高危足的概念糖尿病足：糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的 血管病变导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。糖尿病高危足：糖尿病患者未出现足溃疡但存在周围神经 病变，不管是否存在足畸形或周围动脉病变或足溃疡史或截肢 （趾）史。二、糖尿病足与

2、下肢动脉病变的流行病学国外资料显示在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病 患者占40%60%,在糖尿病相关的低位远端截肢中，有85% 是发生在足部溃疡后。糖尿病患者中足部溃疡的患病率为 4%10%。国内多中心研究资料显示我国50岁以上糖尿病患 者下肢动脉病变的比例为19.5%1O单中心研究显示60岁以4级：严重感染已造成骨质破坏，骨髓炎，骨关节破坏或 已形成假关节，Charcot关节病，部分足或趾发生湿性或干性 严重坏疽或坏死。5级：足的大部分或足的全部感染或缺血，导致严重的湿 性或干性坏疽，肢端变黑，尸干，常波及踝关节及小腿。一般 多采取大截肢。六、糖尿病足预后糖尿病足的最终结局是：溃疡愈合

3、、截肢和死亡。七、糖尿病足的治疗（一）糖尿病足的治疗目标及治疗策略糖尿病足的治疗目标：预防全身动脉粥样硬化疾病的进展, 预防心、脑血管事件的发生，降低糖尿病足患者死亡率；预防 缺血导致的溃疡和肢端坏疽，预防截肢或降低截肢平面，改善 间歇性跛行患者的下肢肢体功能状态。糖尿病足的治疗策略：一级预防防止或延缓神经病变、 周围血管病变的发生；二级预防缓解症状，延缓神经病变、 周围血管病变的进展；三级预防血运重建，溃疡综合治疗, 降低截肢率和心血管事件发生率。（二）糖尿病足的内科治疗在糖尿病足的药物治疗中，要重视综合治疗。糖尿病足常 分为3种类型，即神经型、缺血型和神经缺血型（也叫混合型）。研究发现，我

4、国糖尿病足以混合型为主，其次为缺血型，而单 纯神经型比较少见9。对于神经病变型，目前除治疗神经病 变外，重要的是患肢减压，局部清创可促进溃疡愈合10;而 对于缺血型病变则可以通过药物治疗，运动锻炼和重建下肢血 流的方法，取得一定疗效11,12；即使混合型病变，如果血流 得到改善，其神经病变也可得到部分缓解。1 .良好的代谢管理：对于糖尿病足患者，应积极进行血糖控制，首选胰岛素控 制血糖9,同时对患者进行充分地血糖控制糖化血红蛋白 (HbAlc)7%,同时尽可能减少低血糖的发生以降低足溃疡和 感染的发生率，继而降低患者的截肢风险13。但由于糖尿病 足患者常常年龄较大，合并症及并发症较多，因此不能

5、一味地 强调将患者的HbAlc控制在7%以下，此时应该参照中华医学 会内分泌学分会制定的中国成人2型糖尿病HbAlc控制目 标的专家共识推荐的个体化控制目标14。2 .下肢运动康复治疗：对于足部皮肤完整的缺血型或神经缺血型患者，运动锻炼 能改善间歇性跛行患者的步行距离及行走时间16。与安慰剂 或常规护理相比较，监督下的运动康复锻炼可显著提高下肢动 脉病变患者的最大步行距离加权均数差(WMD) = 218.01 m, 95%CI ： 161.54 274.48 m, P0.000 01.无痛行走距离 (WMD= 174.19 m, 95%CI： 130.25218.13 m, P0.00001)

6、, 6min 步 行距离(WMD = 42.91m, 95%CI ： 25.41 59.41m, P0.00001)17o同时还可以显著提高下肢动脉病变患者的运 动功能指标，如行走受损问卷(WIQ)距离评分、WIQ速度评分、 WIQ爬梯评分。提示强化步行运动可以提高足部皮肤完整的 缺血型或神经缺血型患者的运动耐受性，改善运动功能，且不 增加不良事件的发生，是一种安全有效的治疗方式17。3 .药物治疗(1)扩张血管药物治疗：目前临床所用的血管扩张药包括脂微球前列地尔注射液、 贝前列素钠、西洛他嗖、盐酸沙格雷酯、蔡吠胺、丁咯地尔和 己酮可可碱等。西洛他嗖是一种强效磷酸二酯酶III抑制剂，2007年

7、被泛 大西洋协作组织(TASC)II指南推荐作为治疗间歇性跛行的一 线药物18。在糖尿病足的治疗中，西洛他哇既可以抑制血小 板的聚集，防止血栓形成；另一方面，也能够通过扩张血管的 作用，增加狭窄动脉的血流量，改善患肢取血状态19。西洛 他嗖的应用可以大幅延迟糖尿病患者截肢的发生17,并且改 善糖尿病足患者下肢动脉缺血的情况20。一般来讲，24周的 西洛他嗖(100 mg, 2次/d)治疗可以有效预防糖尿病足患者发 生溃疡21；经8周的西洛他嗖(100 mg, 2次/d)治疗，2型糖 尿病下肢缺血患者的经皮氧分压、间歇性跛行、肢体冷感以及 疼痛感等显著改善且优于阿司匹林22。给予西洛他嗖100

8、mg 与50 mg, 2次/d,其无痛性跛行距离均有较好的改善(WMD = 31.41 m, 95%CI： 22.3840.45 m, P 0.000 01； WMD = 19.89 m, 95%CI： 9.4430.34 m, P = 0.000 2),最大跛行距 离也有明显改善(WMD = 43.12m, 95%CI： 18.2867.96m, P =0.0007； WMD = 32.00 m, 95%CI： 14.1749.83 m, P = 0.000 4),提示西洛他哇能够改善下肢动脉粥样硬化性病变 (LEAD)患者的步行距离，但目前没有足够的证据证明服用西 洛他嗖能够降低全因病死率

9、和心血管事件或者改善患者的生活 质量23。此外，经血管腔内微创治疗(球囊扩张及支架植入) 的LEAD患者，西洛他嗖治疗较嘎氯匹味有更少的再闭塞发 生(OR=0.32,95%。： 0.130.76, P=0.01),且西洛他喔治疗 是预防血管再狭窄的独立预测因子。西洛他哇的不良反应主要 有头痛、腹泻、大便异常、头晕以及心悸，但症状轻微可以忍 受，严重不良事件包括心血管事件及死亡率与安慰剂相比并没 有增加，但长期有效性尚不明确24。西洛他嘎的推荐剂量为 50100 mg/次，2 次/d。盐酸沙格雷酯是一种多靶点循环改善剂，对血小板以及血 管平滑肌的5 羟色胺(5HT)2受体具有特异性拮抗作用，从

10、而抑制5HT2导致的血小板凝聚，抑制血管收缩和平滑肌细 胞增殖；改善红细胞的变形能力，改善侧支循环及微循环障碍。一项系统评价纳入了 9个RCT研究，荟萃分析结果显示, 盐酸沙格雷酯治疗下肢血管病变，能减小患者溃疡面积，增加 ABL足背动脉血流量，无痛行走距离增加200.87 m25o 一 项RCT研究显示，盐酸沙格雷酯治疗糖尿病下肢血管病变， 能有效增加患者最大行走距离和无痛行走距离，部分改善足背 动脉和胫后动脉的流速、阻力指数和ABI指标26。因此，盐 酸沙格雷酯被推荐治疗慢性动脉闭塞症所引起的溃疡、疼痛以 及冷感等缺血性诸症状，尤其对静息痛的疗效显著。盐酸沙格 雷酯的推荐剂量为100mg/

11、次，2次/d。在前列腺素类药物中，脂微球前列地尔注射液的疗效和耐 受性最好。荟萃分析表明，与安慰剂相比，前列腺素 El(PGEl)能够显著增加步行距离，即使停止治疗后其步行能 力仍然保持增加27。脂微球前列地尔注射液的剂量根据患者 病变程度推荐为lOg/次，12次/d,静脉推注或滴注，疗程 1421d。贝前列素钠治疗能改善糖尿病性周围血管病变患者 下肢的主观症状，如烧灼样感觉、冷感觉、水肿、劳力性疼痛、 针刺样疼痛及感觉异常28。与安慰剂相比，每日口服贝前列 素钠40年，3次/d,治疗6个月，无痛性行走距离改善超过50% 的LEAD患者在两组分别为43.5%与33.3%,两组间无痛性行 走距离

12、分别增加81.5%和52.5%,最大步行距离分别增加60.1% 和35.0%,严重心血管事件的发生率分别为4.8%和8.9%O因 此，贝前列素钠能有效地改善间歇性跛行患者的症状29。贝 前列腺素钠的剂量根据患者病变程度推荐为2040陷/次， 23次/d。目前临床应用较多还有其他一些扩张血管药物，比如己酮 可可碱，中药通塞脉片等。(2)抗血小板药物治疗：在糖尿病足患者，氯此格雷是有 适应证的抗血小板药物，与阿司匹林相比，氯比格雷联合阿司 匹林的抗血小板治疗能显著降低其全因死亡率(RR = 0.73, 95%CI： 0.580.93)和心血管事件(RR = 0.81, 95%CI： 0.67 0.

13、98)发生，但严重出血的风险轻度增加30。此外，氯嗽格雷 联合阿司匹林的双联抗血小板治疗能显著降低下肢血管重建术 后的大截肢事件与单纯的阿司匹林治疗相比，RR = 0.68, 95%CI： 0.460.99,需治疗人数(NNT) = 9431。因此，目 前推荐氯比格雷为对阿司匹林不耐受或对阿司匹林过敏的患者 的另一种治疗选择。此外，在行血管旁路手术的糖尿病足患者，阿司匹林或阿 司匹林联合双密达莫(ASA/DIP)治疗能显著改善移植人工血管 的血管通畅率(OR = 0.42, 95%CI： 0.220.83, P = 0.01)o 但 在自体静脉移植血管中任何时间点均未发现这种效果，而在人 造血

14、管移植中的各个时间点都能发现这种益处，包括在移植 12 个月后(OR = 0.19, 95%CI： 0.100.36, P0.00001)24o 阿司匹林联合氯叱格雷与阿司匹林比较，所有血管移植物的通 畅率在24个月时均无明显差异，组间的截肢或死亡发生率差 异无统计学意义，而阿司匹林联合氯比格雷虽然不增加大出血 或致死性出血风险，但增加总的出血风险(OR = 2.65, 95%CI： 1.694.15),包括轻度出血(OR=2.34, 95%CI： 1.374.00)和 中度出血(OR=4.13, 95%CI： 1.37-12.45)32O(3)抗凝血药物(肝素、低分子肝素及口服抗凝血药物)：

15、目前没有明确的证据支持在糖尿病足前期的间歇性跛行阶 段应用抗凝血治疗33。与单用阿司匹林相比34,在严重肢 体缺血患者，低分子肝素联合阿司匹林能显著降低血管腔内微 创治疗(球囊扩张及支架植入)的糖尿病足患者的血管闭塞/再狭 窄(高达 85%)(OR=0.15, 95%CI： 0.060.42, P=0.000 3)； 而巴曲酶联合阿司匹林显著降低糖尿病患者的再狭窄(OR = 0.28, 95%CI： 0.130.60),不伴出血和其他消化道不良事件 的显著增加。在急性肢体缺血的初期治疗中，起始手术或者溶 栓治疗对于30 d、6个月或1年的保肢或死亡发生，两者差异 无统计学意义；但起始溶栓治疗组

16、(1.3%)30d的卒中发生率较 起始手术治疗组(0%)显著增加(OR = 6.41, 95%CI： 1.57 26.22)； 30d的大出血发生率分别为8.8%与3.3%(OR=2.80, 95%CI： 1.70-4.60)35；病灶远端的栓塞发生率分别为12.4% 与 0%(OR = 8.35, 95%CI： 4.4715.58)；因此,在急性肢体 缺血患者，起始手术治疗或者溶栓治疗对于保肢或死亡均无明 显差异，但起始溶栓治疗会使肢体缺血与出血并发症风险增加。从某种程度上讲，上述药物治疗方法仅仅是对于轻至中度 的下肢动脉缺血性病变的患者延缓其病变的发展，是糖尿病足 治疗的基础；但对于严重下

17、肢缺血(CLI)患者多数并不能达到 改善症状、保肢的目的。因此，对于缺血严重而内科常规治疗 无效者，需行经皮介入治疗或外科手术治疗。(三)手术干预治 疗对于缺血严重，系统药物治疗效果不理想的患者，手术血 流重建则是必要的措施。手术血流重建的方法，有以下几种：1 .下肢动脉腔内介入治疗：主要具体方法包括经皮穿刺动脉内成形(主要指普通/药物 涂层球囊扩张术)和在球囊扩张的基础上支架成形术或直接的动脉腔内支架成形术以及目前常用的各种减容手术。作为一种 微创手段，可以作为首选，尤其是当患者年老体弱或伴有其他 疾病无法耐受动脉旁路手术时36,37。(1)下肢动脉腔内介入 治疗适应证：Rutherford

18、分级3级以上，Fontaine分级H b以上。(2)疗效评价：目前的评估指标包括主观指标和客观指标。前者包括主观 症状的改善，如疼痛缓解或减轻程度，肢体发冷感觉改善情况 等；后者包括ABL溃疡面愈合情况，截肢平面的降低等。对 于糖尿病下肢缺血患者，只要有一项指标得到改善就视为临床 成功。腔内介入治疗术后，靶血管血流恢复即视为技术成功。2 .下肢动脉旁路移植：常用方法有膝上旁路和膝下旁路等，具体手术方式根据术 者经验及患者血管条件而定。(1)动脉旁路移植的适应证：下肢远端有比较好的动脉流出道；患者体质较好，能 够耐受手术。(2)疗效评价：评价指标基本同下肢动脉腔内介入治疗的评价；吻合远 端血运得

19、到改善视为技术成功。3 .干细胞移植:无论采用哪种治疗方法，均要重视围手术期的处理。除内 科药物治疗外，主要有以下几种措施：(1)抗凝治疗：糖尿病下肢缺血患者，多为血液高凝状态，可以采用抗凝 措施防止血栓形成，尤其是在膝下动脉血运重建后。(2)抗血小板治疗：常规应用。(3)扩血管药物：常规应用。(4)降纤治疗：糖尿病足患者的纤维蛋白原高于正常者，可给予降纤治疗。(四)糖尿病足创面处理.促进创面愈合的前提条件：在创面处理的同时，需积极进行全身情况的治疗，包括控 制血糖、抗感染、代谢调节、下肢血运重建等。1 .非手术治疗(1)姑息性清创：换药时，在避免活动性出血和过度损失健康组织的前提下, 可用组

20、织剪去除明确坏死组织，以缩短自溶性清创时间，减少 感染机会，改善深部组织引流，但须注意保留间生态组织。上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为35.4%20我国糖尿病患 者1年内新发溃疡发生率为8.1%,糖尿病足溃疡患者1年内 新发溃疡发生率为31.6%3O三、糖尿病足的临床表现神经病变表现：患肢皮肤干而无汗，肢端刺痛、灼痛、麻 木、感觉减退或缺失，呈袜套样改变，行走时脚踩棉絮感。下肢缺血表现：皮肤营养不良、肌肉萎缩，皮肤干燥弹性 差，皮温下降，色素沉着，肢端动脉搏动减弱或消失，患者可 合并有下肢间歇跛行症状。随着病变进展，可出现静息痛，趾 端出现坏疽，足跟或跖趾关节受压部位出现溃疡，部分患者可 肢体

21、感染。四、糖尿病足的辅助检查（一）神经系统检查糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy, DPN） 可以通过以下几种方法得到诊断。1. 10g尼龙丝检查法：该方法是较为简便的感觉神经检测方法，要具备一根特制 的尼龙丝（其弯曲45。能够产生10g的压力）。检查开始前，通 常在患者手掌或前臂试用该尼龙丝23次，让患者感受10 g 尼龙丝产生压力的正常感觉。测试应对双侧足部进行检查；每创面换药：创面换药可门诊进行，根据创面感染程度和渗出量决定换药频次。(3)创面用药：根据创面不同阶段选择创面用药，如创面以感染表现为主, 可单独应用碘伏等消毒剂，加强换药频次；如

22、创面坏死组织已 溶脱，基底肉芽组织开始增生，可选择消毒杀菌类药物和促进 生长类药物复合使用。(4)敷料选择：优先选择具有杀菌、吸附渗液、保持创面适度湿性、防粘 连等具有复合功能且高性价比的伤口敷料，也可根据创面情况 选择多种单一功能敷料逐层覆盖使用。(5)持续封闭式负压吸引：可有效改善创面引流，加速坏死组织溶脱和肉芽组织增生, 但需住院接受治疗。对糖尿病足创面应注意避免压力设置过高、 避免因覆盖不当导致相邻足趾压迫缺血。(6)生物治疗：干细胞疗法：可选择自体骨髓干细胞或外周血干细胞， 小腿肌肉多点注射后有助于促进缺血肢体的侧支循环建立，改 善远端缺血状况。自体富血小板血浆凝胶外用疗法：可有效

23、改善缺血性创面的局部肉芽组织增生能力，但需应用于清创后相对无菌创面。蛆虫疗法：可用于加速去除创面坏死组织， 缩短疗程，但需采用医用级蛆虫。(7)减压支具应用：在治疗和愈后预防复发过程中，应根据创面部位，适时选 择减压鞋垫、糖尿病足鞋等专业支具，有助于避免创面加深和 复发。(8)物理治疗：理疗和创面高压氧治疗，有助于改善创面的炎症和微循环 状况，促进创面愈合。3.手术治疗：应根据创面情况、患者全身状况，适时进行清创术或植皮 术等手术治疗，可有效去除坏死组织，尽早封闭创面，显著缩 短疗程，避免因长期换药导致下肢废用性肌萎缩、骨质疏松、 深静脉血栓及心肺功能下降等并发症。(1)手术时机：在全身状况许

24、可的前提下，应尽早进行清创术去除创面坏 死组织；在创面肉芽组织增生已覆盖骨骼、肌腱等深部组织， 具备条件时应及时进行植皮术以避免创面肉芽组织水肿老化、 疗程过长等问题。(2)创面清创手术的适应证:已发生明确的足趾、足掌、肢体坏疽创面；坏死性筋 膜炎急性炎症期的创面；形成足底筋膜、肌膜间隙脓肿的创 面；形成感染性窦道的创面；肌腱、骨骼等深部组织外露 失活，换药难以去除的创面；残存大量坏死组织的创面； 创面基底肉芽组织增生，无深部组织外露，达到植皮条件而通 过换药1个月内难以愈合的创面。(3)手术方法的选择：个检查点施压时间约23 s,时间不宜过长；检查部位应避开 骈服、水疱和溃疡面等；建议检测点

25、为第1、3、5趾腹，第1、 3、5跖骨头处，足心，足掌外侧，足跟及足背第1、2跖骨间 共10个点，患者有2个或2个以上感觉异常点则视为异常。2 .震动觉：该检查是对深部组织感觉的半定量检查。在进行前，首先 将振动的音叉柄置于患者乳突处让其感受音叉的振动，然后分 别置于双足的骨性凸起部位进行比较检查（第1跖趾关节内侧, 内外踝）。3 .踝反射、痛觉、温度觉：这3种检查方法，也可以应用于糖尿病周围神经病变的诊断。4.神经传导速度（nerve conduction velocity, NCV）：过去被认为是DPN诊断的“金标准”4,通常认为有两项 或以上NCV减慢者结合其他症状体征及辅助检查可考虑存

26、在 DPNo（二）血管病变检查1 .体检：通过触诊，扪及股、胭、足背动脉和（或）胫后动脉搏动了 解下肢血管病变；通过Buerger试验了解下肢缺血情况。2 .皮肤温度检查：红外线皮肤温度检查是一种简单、实用的评估局部血供的方法，最好采用温度差判断肢体血供。3 .踝动脉一肱动脉血压比值，又称踝肱指数 (anklebrachialindex,ABI)：ABI反映的是肢体的血运状况，正常值为0.9为轻度缺血，0.50.7为中度缺血，1.3, 则应高度怀疑患者有下肢动脉钙化，部分ABI正常患者，可 能存在假阴性，可采用平板运动试验或趾臂指数(TBI)测定来 纠正。4 . 经皮氧分压(transcuta

27、neous oxygenpressure, TcPO2)：正常人足背TcPO240 mmHg；如30 mmHg提示周围血 液供应不足，足部易发生溃疡，或已有的溃疡难以愈合；如 TcPO220 mmHg,足溃疡几乎没有愈台的可能。5 .血管影像检查：包括动脉彩色多普勒超声检查、CT血管造影(CTA)、磁 共振血管造影(MRA)和数字减影血管造影(DSA)。血管彩色多 普勒检查具有无创、简便的特点，可以了解动脉硬化斑块状况 及有无动脉狭窄或闭塞，适用于血管病变大范围筛查。CTA 和MRA具有成像清晰的特点，可以显示血管有无狭窄或闭塞, 但准确率低于DSAo对于肾功能正常者，CTA目前可作为糖 尿病

28、足下肢血管病变的首选影像学检查手段。DSA仍是诊断 下肢血管病变的金标准，可以准确显示动脉堵塞状况及侧支循 环建立情况，对外科治疗方案的选择有重要作用。五、糖尿病足的诊断（一）糖尿病下肢血管病变的诊断诊断依据：（1）符合糖尿病诊断；（2）具有下肢缺血的临床 表现；（3）辅助检查提示下肢血管病变。静息时ABI0.9,但运动时出现下肢不适症状，行踏车平板试验 后ABI降低15%20%或影像学提示血管存在狭窄。（二）糖尿病周围神经病变的诊断明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病 变；临床症状和体征与DPN的表现相符；以下5项检查中如 果有2项或2项以上异常则诊断为DPN： （1）温度觉异

29、常；（2） 尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；（3）振动觉异常；（4）踝反 射消失；（5）NCV有2项或2项以上减慢。排除其他病变如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈 腰椎退行性变）、脑梗死、格林一巴利综合征、严重动静脉血 管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，尚需鉴别药物尤其是化疗 药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神 经的损伤。个别学者对DPN诊断进行分层，第1层指有DPN的症状 或体征（踝反射、压力觉、振动觉、针刺觉、温度觉任意1项 体征为阳性），同时存在神经传导功能异常，可确诊；第2层 指有DPN的症状及1项体征为阳性，或无症状但有2项及以 上体征为阳性，可临床诊断；第3

30、层指有DPN的症状但无体 征或无症状但有1项体征阳性，为疑似诊断；第4层指无症状 和体征，仅存在神经传导功能异常，为亚临床诊断5。（三）糖尿病足感染糖尿病患者足踝以下部位的感染，糖尿病足感染依据感染 范围和症状分为轻中重度6（表l）o表1糖尿病足感染的IWGDF/IDSA分级（四）糖尿病足的分类、分级糖尿病足的表现为感染、溃疡和坏疽。溃疡依据病因可分 为神经性、缺血性和混合性溃疡；坏疽的性质可分为湿性坏疽、 干性坏疽和混合性坏疽3种类型。治疗前对糖尿病足患者进行 正确的分类和分级，有助于选择合理的治疗方案和判断预后。1 .依据溃疡的病因进行分类(1)神经性溃疡：神经性溃疡患者通常有患足麻木、感

31、觉异常、皮肤干燥， 但皮温正常，足背动脉搏动良好。病情严重者可发展为神经性 关节病(Charcot关节病)。(2)神经一缺血性溃疡：同时具有周围神经病变和周围血管病变，糖尿病足患者以 此类居多。患者除了有神经性溃疡症状外还有下肢发凉感、间 歇性跛行、静息痛等，足背动脉搏动减弱或消失，足部皮温减 低，在进行清创换药时创面渗血少。(3)单纯缺血性溃疡：此类患者无周围神经病变，以缺血性改变为主，较少见， 需根据症状、体征及相关检查排除周围神经病变后方可诊断。2 .依据坏疽的性质分类(1)湿性坏疽：糖尿病湿性坏疽发病人数较多。多因肢端循环及微循环障 碍，常伴周围神经病变和患足感染。局部常有红、肿、热、

32、痛、 功能障碍等，严重者常伴有毒血症或败血症等临床表现。(2)干性坏疽：糖尿病干性坏疽发病人数较少，占糖尿病足坏疽的5.0%o 多发生在糖尿病患者肢端动脉及小动脉粥样硬化，致管腔狭窄 或闭塞，局部血供障碍，最终导致缺血组织发生干性坏疽。(3)混合性坏疽: 混合性坏疽较干性坏疽稍多见，占糖尿病足坏疽的15.2%。肢端局部血供障碍引起干性坏疽，而病变另一部分合并感染。3 .糖尿病足的分级依据不同的病变程度需要对糖尿病足进行分级，目前临床 上广为接受的分级方法主要有Wagner分级、Texas分级，但 因为糖尿病足病情复杂，血管病变、神经病变、感染的程度、 软组织及骨质破坏情况等差异大，所以任何一种

33、分级方法都不 可能做到十全十美。(l)Wagner 分级：此分级方法首先由Meggitt于1976年提出，Wagner7后 来加以推广，是目前临床及科研中应用最为广泛的分级方法 (表 2)o表2糖尿病足的Wagner分级(2)Texas分级法：Texas分级法是由美国TexasSanAntonio大学Lavery等8 提出的(表3),此分级方法从病变程度和病因两个方面对糖尿 病足溃疡及坏疽进行评估，更好地体现了创面感染和缺血的情 况，相对于Wagner分级在评价创面的严重性和预测肢体预后 情况上更好。表3糖尿病足的Texas分级(3)空军总医院分级法：空军总医院内分泌科李仕明主任依据机体组织抗

34、感染能力 及坏疽病变的性质、范围、深度作为分级的依据和说明感染严 重程度的依据，结合国内外分级标准，将糖尿病足按病变程度 划分为5级，提出了空军总医院糖尿病足分级方法。级：皮肤无开放性病灶。常表现为肢端供血不足、皮温凉、 颜色紫细或苍白、麻木、感觉迟钝或丧失。肢端刺痛或灼痛， 常兼有足趾或足的畸形等高危足表现。1级：肢端皮肤有开放性病灶。水疱、血泡、鸡眼或骈散、 冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引起的浅表溃疡，但病灶尚未波 及深部组织。2级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织。常有轻度蜂窝织炎, 多发性脓灶及窦道形成，或感染延肌间隙扩大，造成足底、足 背贯通性溃疡或坏疽，脓性分泌物较多。足或趾皮肤灶性干性 坏疽，但肌腱韧带尚无破坏。3级：肌腱韧带组织破坏。蜂窝织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，足或少数趾干性坏疽，但骨质破坏 尚不明显。