麻醉药品、第一类精神药品管理制度2021.docx

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1、麻醉药品、第一类精神药品管理制度为加强我院麻醉药品、第一类精神药品的管理，保证临床合理需要，严防麻醉药品、第 一类精神药品流入非法渠道，根据国务院麻醉药品和精神药品管理条例、原卫生部医 疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定等相关规定，制定本制度。一、麻醉药品、第一类精神药品的质量管理体系我院药事管理与药物治疗学委员（以下简称药事会）是我院药品质量与安全的决策管理 组织，负责麻醉药品、第一类精神药品质量与安全的调查研究、质量分析和决策等，确立麻 醉药品、第一类精神药品管理工作的重点目标及持续改进实施方案、配套制度、考核标准、 考核办法和质量指标。解决麻醉药品、第一类精神药品管理与使用过程中的重

2、大问题。药事会设麻醉药品、精神药品管理与使用领导小组（以下简称领导小组），由医院分管 负责人负责，医务、药学、护理、保卫等部门参加，共同参与医院日常麻醉药品、第一类精 神药品质量与安全管理的督导检查工作。领导小组定期召开相关质量与安全会议，每年不少 于4次，研究相关质量问题，对方案执行、制度落实、考核结果等内容进行分析、总结和反 馈，并提出改进措施，运用质量管理工具保证数据的完整性和质量。定期向医院药事管理与 药物治疗学委员会做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，适时修订相关 制度，提供决策支持。各部门和科室分工协作，根据各自的工作内容和职责，参与麻醉药品、第一类精神药品 质量与

3、安全管理。各科室质量与安全管理小组是麻醉药品、第一类精神药品管理与使用执行 组织，由科主任、护士长与具备资质的人员组成，科主任是本科室质量与安全管理第一责任 人。药学部门和相关临床科室指定专管人员负责本部门和科室麻醉药品、第一类精神药品的 日常管理工作，并且保持人员相对稳定。药学部门负责定期对临床科室麻醉药品、第一类精 神药品质量与安全进行督导检查，针对存在问题落实持续改进措施，专管人员负责日常落实 工作。通过对现有和潜在风险的识别、评价和处理，系统地减少风险事件的发生。护理部协 同药学部门定期对临床科室麻醉药品、第一类精神药品质量与安全进行督导检查。医务部门 负责组织全院执业医师和药师麻醉药

4、品、第一类精神药品使用知识和规范化管理的培训和考 核工作并统一建档，负责执业医师和药师麻醉药品、第一类精神药品相关处方权和调配权的 办理及授予。门诊部负责麻醉药品、第一类精神药品专用病历的办理和管理，门诊麻醉药品、 第一类精神药品处方医师的管理。保卫部门负责麻醉药品、第一类精神药品储存点的值班巡二、麻醉药品、第一类精神药品管理的质量考核体系依托院内信息系统，药学部监测麻醉药品、第一类精神药品的临床使用情况，关注用量 异常波动，做好预警；开展麻醉药品、第一类精神药品临床应用专项点评工作，定期公布处 方点评结果，登记和通报不合理处方，采取有效干预措施规范医师处方行为。麻醉药品、第一类精神药品的临床

5、使用和安全管理情况纳入年度目标责任制考核。主要 包括决策、控制和执行三个方面的工作质量与持续改进。同时包括麻醉药品、第一类精神药 品“五专管理”和“三级使用与管理”核心制度执行质量评价指标、科室重点监测指标等内 容。三、麻醉药品、第一类精神药品“三级”“五专”管理制度麻醉药品、第一类精神药品实行药库、药房、病区三级管理，病区包括住院病区、麻醉 科、手术室、门诊、急诊等，根据各自的工作内容建立相应的工作制度和操作规程，执行“五 专”管理，即：专人管理、专簿记录、专柜加锁、专用账册、专用处方。（-）药库的管理1、建立麻醉药品、第一类精神药品的采购、验收、储存、保管、发放、报残损、销毁 等制度，制定

6、各岗位人员职责。2、专人负责麻醉药品、第一类精神药品的采购工作，做好麻醉药品、第一类精神药品 印签卡的管理，按规定购入麻醉药品、第一类精神药品。3、麻醉药品、第一类精神药品的入库验收采用专簿记录，货到即验，至少双人开箱验 收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。4、储存麻醉药品、第一类精神药品由专人负责、专库（柜）加锁，双人双锁，对进出 专库（柜）的麻醉药品、第一类精神药品建立专用账册，进出逐笔记录。5、麻醉药品、第一类精神药品在药库实行基数管理，根据实际工作需求制定合理的基 数，变更基数时，需充分调查分析并向科主任及药学部门负责人提出申请。（二）药房的管理1、建立麻醉药品、第一类精神药品的

7、申领、调配、发放、交接班、报残损、销毁等制 度，制定各岗位人员职责。2、麻醉药品、第一类精神药品使用专用处方，对处方统一编号，计数管理，建立处方 保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。4、麻醉药品、第一类精神药品由专人负责、专柜加锁，双人双锁，进出专柜的麻醉药 品、第一类精神药品建立专用账册，进出逐笔记录。逐日交接班并记录。5、处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、第一类精神药品处方，签名并进行 登记；对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，拒绝发药。麻醉药品、第一类精神 药品处方专册登记。6、麻醉药品、第一类精神药品在药房实行基数管理，根据实际工作需求制定合理的基 数，变更基数时，需

8、充分调查分析并向科主任及药学部门负责人提出申请。（三）病区的管理1、建立本病区麻醉药品、第一类精神药品管理的相关制度，制定各岗位人员职责。2、麻醉药品、第一类精神药品由专人负责、专柜加锁，双人双锁，进出专柜的麻醉药 品、第一类精神药品建立专用账册，进出逐笔记录。逐日交接班并记录。3、麻醉药品、第一类精神药品在病区实行基数管理，根据实际工作需求制定合理的基 数，经药事管理部门审核批准后，由药学部门统一配备，申请变更基数时，需充分调查分析 并向科主任及药事管理部门提出申请。4、病区麻醉药品、第一类精神药品的管理接受并配合护理部门和药学部门的定期监督 检查。四、麻醉药品、第一类精神药品使用制度1、执

9、业医师经培训、考核合格后，取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格。2、开具麻醉药品、第一类精神药品使用专用处方，处方格式及单张处方最大限量按相 关规定执行。医师不得为他人开具不符合规定的处方，不得为自己开具麻醉药品、第一类精 神药品处方。3、麻醉药品、第一类精神药品注射剂型仅限于在本院内使用。为院外使用麻醉药品、 第一类精神药品非注射剂型患者开具的处方不得在急诊药房调配。4、门诊长期使用麻醉药品、第一类精神药品的患者，需建立专用病历。医师开具麻醉 药品、第一类精神药品处方时，应当在病历中记录。专用病历管理按相关规定执行。5、病区设有麻醉药品、第一类精神药品基数的，严格执行麻醉药品、第一类精神药品

10、 基数管理的相关规定，药学及护理部质控人员定期督导检查。6、为住院患者开具的麻醉药品、第一类精神药品处方需逐日开具。为弃液处理，不可他用。五、麻醉药品、第一类精神药品无偿收回及空安甑、废贴回收制度1、患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，要求患者将 原批号的空安甑或用过的贴剂交回，并记录。2、各病区调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时，收回空安甑，核对批号和数 量，并记录。剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库手续。3、收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安甑、废贴，交回发药药房，调剂药师 核对接收并做回收登记，专管药师核对确认并毁形后按医疗废物分类存放，打包或

11、封箱，定 期交由医疗废物处理人员处理。4、患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，要求患者将剩余的麻醉药品、第一类 精神药品无偿交回，由发药药房审核并填写相关记录后，交由药库统一管理，药库按相关规 定妥善保管并定期清点，定期或适时向卫生行政部门提出销毁申请，按相关规定和规程在卫 生行政部门的监督下销毁。六、麻醉药品、第一类精神药品处方权授予及培训制度执业医师和药师按规定参加麻醉药品、第一类精神药品使用知识和规范化管理的培训并 经考核合格，取得麻醉药品、第一类精一药品的处方权或调配权后，方可进行麻醉药品、第 一类精一药品的处方开具或调配工作。每年至少一次对涉及麻醉药品、第一类精神药品的管 理、药

12、学、医护人员进行相关法律法规、规定、专业知识、职业道德的教育和培训，对麻醉 药品、第一类精神药品处方医师、调剂药师资格进行复核。医务科负责组织执业医师和药师 麻醉药品、第一类精神药品使用知识和规范化管理的培训和考核工作并统一建档。七、麻醉药品、第一类精神药品安全管理制度麻醉药品、第一类精神药品的安全管理覆盖麻醉药品和第一类精神药品运输、储存、使 用的全过程，涉及医务、药学、护理、保卫部门及病区、麻醉科、手术室、门诊、急诊区域 等麻醉药品、第一类精神药品管理、使用的所有部门。各部门严格按照“五专”管理制度及 其他相关制度对本辖区的麻醉药品、第一类精神药品进行管理，按照各自的职责进行督导检 查和保安巡查，严防麻醉药品、第一类精神药品流入非法渠道。在购入、运输、储存、发放、 调配、使用等环节中突发造成或者可能造成人体健康严重伤害和严重影响公众健康的社会问 题时，立即启动特殊管理药品突发事件应急预案进行处置，按规定报告主管领导、公安机关、 药监部门及卫生主管部门。