医学3D建模（口腔）成本调查表.docx

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1、医学3D建模（口腔）成本调查表填报单位（盖章）：填报人:联系电话：项目内涵服务产出：利用医学影像检查等手段获得患者特定部位的真实信息。通过数字 技术构建的虚拟3D模型、真实再现口腔及颌面特定部位的形态，能够满足疾病 诊断、手术规划、治疗及导板设计的需要。价格构成：涵盖数字化扫描、建模、存储、传输，装置设计等步骤的人力资源和 基本物资消耗。除外内容计价单 位例计价说 明（一）基本人力成本人员类别操作人数2021年本地区社平 工资 （元/分钟）人均操作时间 （分钟）每例应摊 成本 （元）医生145医技护士130小计0.00（二）卫生材料（含试剂）消耗（按实际购进价计）序号卫生材料名称型号单价（元）

2、计价单 位实际使用数量每例应摊 成本 （元）1一次性帽子个2一次性口罩个3一次性面罩个4一次性铺巾张5治疗盘个6检查手套双7吸唾管根8卫生湿巾包9擦手纸包注：10免洗消毒液瓶11三用枪嘴施12一次性使用口腔冲洗器支13避污膜卷小计0.00（=）仪器设备折旧费序号仪器设 备名称型号、产地购入原值（元）残值折旧年限本项目 使用设 备比例平均耗 时 （分钟）每例应摊 成本 （元）1口扫机 器年费 （软件）1100%452牙科综 合治疗 机（牙 椅）5100%303治疗边 台5100%304口内扫 描仪 （牙科用 数字印 模仪）5100%155面部扫 描仪6100%10 小计0.00（四）动力能源消耗

3、能源名称计价单位单价（元）消耗数量（次）每例应摊 成本 （元）水立方米电KW气小计0.00（五）间接成本摊入（-）至（四）总金额的10% （元）项目成本合计（-）至（五）总金额（元）0.001 .“操作时间”为操作人员完成一次检验、诊断或治疗所耗费的实际人工操作平均时间，不包括机器运转 时间。2 .”基本人力成本”每例应摊成本=操作人数x-2019-2021年在职职工工资性人均收入（剔除财政补助后） 三年平均值”x人均操作时间。3 .卫生材料（含试剂）每例应摊成本=实际使用数量x单价（注：实际使用数最为每人每次实际耗用 量，如一瓶酒精可用20人次,则消耗数量为1/20瓶）04 .卫生材料应附购货财务发票复印件，其中试剂和高值耗材应附财务发票、采购合同或协议复印件。5 .仪器设备应附采购财务发票、采购合同或协议、额定工作量相关资料的电印件：折IH年限和残值率应 规定计算；每例医疗服务分摊的专用设备折旧费 用=年折旧额+264天+8小时出0分钟x项目平均耗时。