返校基本情况登记表.docx

《返校基本情况登记表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《返校基本情况登记表.docx（1页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

返校基本情况登记表学校:班级:日期：20*年 月 日姓名性别年龄人员类别身份证号 码家庭详细住址开学前 14天身 体状况 （体温及 有无咳 嗽、胸闷 等不适症 状）36. 5 正 常目前身 体 状况本人及家庭成员： 离开*去过其他地 区情况填写放寒假期间外出离平情况，如 实填写，何时何方式去何地，何时 返回等。若无离平填写“无离*”。本人及家庭成 员1 .接触中、高风 险地区疫情人员情 况，2 .接触确诊或疑 似病例人员、无症状 感染者等情况填写放寒假离校以 来情况，有就如实 填写；若无填写“无”家庭主要 成员姓名关系身体状况姓名关系身体状况姓名关系身体状况我承诺所填写信息真实，如有隐瞒或虚假填报，将承担一切法律责任。家长（监护人）签名:本人（教职工、学生）签名:说明：此表统计人员为：教职工（含临聘、保安等）和学生。学校留存，以备查询。