某市三甲医院依法执业自查工作制度.docx

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1、某市三甲医院依法执业自查工作制度广元市第一人民医院依法执业自查工作制度各科室：为切实落实依法执业自我管理主体责任，规范医疗执业行 为，根据国家卫生健康委和国家中医药管理局印发的医疗机 构依法执业自查管理办法（国卫监督发202018号）要求, 结合医院实际情况，特制定医院依法执业自查工作制度， 现予以印发，请认真遵照执行。一、依法执业自查组织体系（一）成立依法执业自查工作领导小组组长：副组长：成员：职责：全面负责医院依法执业管理和自查工作。（二）成立依法执业自查工作办公室依法执业自查工作办公室设在医务科，副院长担任办公室 主任，副科长担任办公室副主任，具体负责医院依法执业的日 常管理工作。职责：

2、1.组织或者参与拟订依法执业自查工作制度和年度 计戈I;.组织或者参与依法执业教育和培训；2 .组织开展全面自查、专项自查和日常自查活动；.对各科室落实依法执业自查情况进行检查；-1 -.对依法执业情况进行风险评估；5 .制止、纠正、报告违法执业行为；.督促落实依法执业整改措施；6 .编制依法执业自查年度总结，定期公开依法执业自查整 改情况。二、依法执业自查分类和内容医院依法执业自查分为全面自查、专项自查和日常自查。（一）全面自查内容.医院资质、执业登记及执业管理；1 .医务人员执业注册及执业管理；.药品和医疗器械、临床用血管理；2 .医疗技术临床应用与临床研究；.医疗质量管理；3 .传染病防

3、治管理；.母婴保健与计划生育技术服务；4 .放射诊疗；.职业健康检查、职业病诊断；5 .精神卫生服务管理；.中医药服务管理；6 .医疗文书管理；7 .法律法规规章规定医疗机构应当履行的职责和遵守的 其他要求。（二）专项自查内容医院根据依法执业风险隐患情况、医疗纠纷或者相关部门 要求等开展针对性的专项检查。（三）日常自查内容各职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务科室 在各自职责范围内自主开展依法执业日常自查。三、依法执业自查要求（一）医院各相关科室要及时登录“四川智慧卫监”平台 （网址:http:/202.61.90.26:8890/netApply/）,依托信息化手段开 展依法执业自查

4、工作；尤其是要根据系统提示，在规定期限内 完成和提交行政部门下达的专项自查任务。（二）医院各职能部门、临床科室以及药学、护理、医技 等业务科室主要负责人是本科室依法执业管理的第一责任人， 负责本科室依法执业日常管理与自查，记录并向医院依法执业 自查工作办公室报告自查情况。医务人员要对本人依法执业行 为负责。（三）医院依法执业自查工作办公室要主动收集依法执业 相关法律、法规、规章及规范标准，并将其纳入医务人员继续 医学教育内容和新入职人员岗前培训内容。（四）医院每年至少开展一次全面自查，每季度至少开展 一次日常自查。（五）各科室在自查中发现存在依法执业隐患的，要立即 整改，坚决消除隐患，并将整改

5、报告报送医院依法执业自查工 作办公室留存备查。（六）医院要在院内醒目位置长期公示法定代表人或主要负责人签署的医疗机构依法执业承诺书，自觉接受社会监 督。四、依法执业自查结果运用（一）医院对按要求开展依法执业自查、如实报告自查结 果、发现问题及时整改的科室及人员，予以表扬或奖励;对未 按要求开展依法执业自查、发现问题未及时整改到位、自查工 作中弄虚作假的科室和人员，从严处理，并全院通报。（二）医院将各科室依法执业自我管理情况纳入科室评先、 评优、年度目标考核（包括绩效考核）的指标体系，并作为其重 要参考；将医务人员依法执业自我管理情况纳入个人进修、职 称晋升、评先、评优、年度考核和医师定期考核管理中，并作 为中层干部选拔的重要参考。五、本制度自印发之日起施行。医院2021年月日