COPD和心衰鉴别诊断常见问题（附阻塞性肺心病与急性左心衰的鉴别诊断及治疗）.docx

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1、心力衰竭（HF）和慢性阻塞性肺疾病（COPD）在老年人中都很常见。病因学都有吸烟 和全身性炎症反应，以急性加重为特征的慢性进行性疾病。症状和体征以及胸片、心电图和 肺功能检测有较大的重叠性。对于COPD和HF的诊断，诊断不足比过度诊断更为常见。HF的错误诊断主要是患者 和医生更倾向于将呼吸道症状归因于肺部疾病或非心脏疾病，而且超声心动图在初级保健中 不易获得。即使超声心动图好获取，COPD患者的诊断也面临挑战。与非COPD患者相比, COPD ECHO视图质量更低，当患者的COPD存在时，对其射血分数保留的HF进行分类 更具有挑战性。肺功能检测是诊断COPD最常用的方法，常用界值是FEV1/F

2、VC V0.7时。 但是HF患者COPD的过度诊断很常见，因为HF引起肺充血，对小气道进行外部压迫，导 致肺功能检测具有阻塞表现，但COPD患者的气道阻塞是由于小气道炎症和痰液阻塞引起。诊断左心衰最常由高血压或冠状动脉疾病引起。与COPD无直接关系。但这两者可能会相 互影响。严重COPD可导致心脏右房或心室心力衰竭，引起肺心病。右心衰会导致体液在 体内积聚，例如在腿部和腹部。除COPD以外的许多疾病也可引起右心衰。体格检查：听诊肺部和心脏，观察患者颈静脉，有助于判断COPD和HF。胸部X线检查：HF胸部X线检查可见肺部积液。COPD患者肺部X线片可能过于 透亮，或过度充气。脑利钠肽（BNP）检

3、测：HF患者，无论您是否患有COPD, BNP通常处于高水平。肺功能检查：用于诊断COPD,常用临界值为FEVl/FVC0.7。但年龄增加会引起肺 通气功能下降，注意可能会造成过度诊断。超声心动图：检测患者心功能。心肌酶：可帮助诊断心脏病发作或过度劳损。疾病之间的关系每例患者情况不同，有些患者可能有严重的COPD,只有轻度的HF。也有患者出现严 重的HF,而仅有轻度COPD。此时，相对更严重的疾病可能是引起呼吸症状的病因。同时患有COPD和HF的患者，COPD和HF症状可能同时发生。如，患者的HF症状 恶化，导致呼吸急促可能使COPD症状恶化。同时出现COPD和HF的诊断、治疗差异， 见图1。

4、HF和COPD患者稳定状态下和/或住院、急性加重情况下的治疗管理，见图2。GAPS IN THE MANAGEMENT OF PATIENTSWITH CO-OCCURRING HF AND COPDSpirometry is performed in about 1/3 of ambulatory HF patients with COPDSpirometry is performed in about 1/3 of ambulatory HF patients with COPDHF patients with COPD are about 10% less likely to recei

5、ve a beta-blocker图1同时出现HF和COPD患者的诊断和治疗差异CENTRAL ILLUSTRATION: Therapeutic Management of Patients With Heart Failure and Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Stable Condition and During Hospitalizations for Worsening Heart Failure and/or Chronic Obstructive Pulmonary Disease ExacerbationWL-LSNnTh

6、e two conditionsmay or may notbe relatedDifferentialdiagnosis maybe challengingIdentification andtreatment of theprecipitantsHFWORSENINGDIURETICConsider transitory intravenousAdequate oral dose to thelowest effective doseBETA-BLOCKERWithdraw only when needed(e.g. cardiogenic shock, inotropes)Conside

7、r brief dose reductionand titration when possibleRAAS INHIBITORSNo evidence for ARB better thanACEi in COPD patientsCOPDEXACERBATIONBRONCHODILATORSShort-acting beta? agonistsrecommended as initialbronchodilatorsSYSTEMICCORTICOSTEROIDSAdd a 5-7 day course of oralcorticosteroids when neededANTIBIOTICS

8、Add a 5-7 day course ofantibiotics when needed(e.g. respiratory infections)Treatment based on the severity of each conditionHFCOPDLVEF, NYHA class,FEVj, symptoms,signs of congestionexacerbation riskDIURETICLAMA and/or LABABETA-BLOCKERINHALEDRAAS INHIBITORSCORTICOSTEROIDSCanepa, M. et al. J Am Coll C

9、ardiol HF. 2O19；7(1O)：823-33.图2 HF和COPD患者稳定状态下和/或住院、急性加重情况下的治疗管理 阻塞性肺心病与急性左心衰的鉴别诊断及治疗关键词：急性左心袅鉴别诊断治疗表1两组组治疗前EF、心胸比率以及血浆BNP值与正常值比较国土s）组别n扩张心房EF (%)心胸比率?浆BN：, （pg/mL）正常值A组（治疗前）40B组（治疗前）40右心室 左心室50%55%3253320.554.1230.690.547.2545.34表2两组治疗前后NYHA心哀分级变化情况（）组别时间nI级n级III级N级A组治疗前40010219A组治疗后40203125B组治疗前40

10、0121810B组治疗后40194116【摘要】目的分析并研究阻塞性肺心病与急性左心衰的鉴别诊断以及治疗方法。方法 选取2013年1月2016年1月我院进行诊治的心力衰竭伴肺高压的患者80例作为研究对 象，根据患者的临床症状、体征及相应的影像学表现进行鉴别诊断，随后将患者分为A组 （阻塞性肺心病组）和B组（急性左心衰组），各40例。并按照NYHA心衰分级，将患者 分为I、II、III、IV级。随后对患者进行超声、胸部X线以及血浆脑钠肽（brain natriuretic peptide BNP）诊断，检测其射血分数（EF）、心胸比率以及血浆BNP值，之后对患者进行 吸氧、强心、利尿、扩血管治疗

11、，对比治疗前后NYHA分级变化情况分析疗效。结果治疗 前射血分数（EF）、心胸比率以及血浆BNP值与正常值相比，差异有统计学意义（PV0.05）。 经吸氧与强心，利尿，扩血管药物治疗后，NYHA心衰分级发生了显著变化，差异有统计 学意义（P0.05）o结论 根据患者的临床症状、体征及相应的影像学表现能够较为准确的对 阻塞性肺心病和急性左心衰进行鉴别诊断；射血分数（EF）、心胸比率以及血浆BNP值均 可用于阻塞性肺心病与急性左心衰的病情诊断和预后评价。心衰患者经吸氧和系列药物治疗 后，病情缓解，疗效显著。【关键词】阻塞性肺心病；急性左心衰；鉴别诊断；治疗阻塞性肺心病是指由慢性阻塞性肺疾病（COP

12、D）引起的心脏病，主要临床症状为肺循 环阻力增加、肺动脉高压、右心肥厚、扩张1。急性左心衰是指由冠心病、高血压、主动 脉瓣狭窄或关闭不全等引起的左心室射血功能障碍，造成心排血量减少和肺循环淤血、肺水 肿。1资料与方法1.1 一般资料通过超声、胸部X线、测定BNP值以及结合患者的症状、体征等诊断方式，将2011 年1月2014年1月来我院进行诊治的80例出诊心力衰竭伴肺高压的患者分为A组（阻塞 性肺心病组）和B组（急性左心衰组），各40例。80例患者按照NYHA心衰分级系统分为 II级22例、III级39例、IV级19例。其中A组H级10例、III级21例、IV级9例,男女比 例3： 1,年龄5

13、276岁，平均年龄（656.8）岁；B组H级12例、HI级18例、IV级10 例，男女比例4： 1,年龄4677岁，平均年龄（679.3）岁。1.2 鉴别诊断及治疗方法诊断：超声：观察心室扩张、心腔形态，瓣膜口舒张早起血流速度与瓣膜运动速度及射血分 数（EF）；胸部X线：观察心影、肺部淤血水肿和心胸比率等情况；血浆BNP值：ELISA法进行测定。鉴别诊断：症状：早期及病情发展过程中的表现；体征：肺部体征、心脏体征。X线等影像学特征：包括肺部和心脏。治疗方法：吸氧；强心：强心昔类药物，如地高辛等；利尿：吠塞米等；扩血管：硝酸异山梨酯，哌哇嗪等3。1.3 观察指标4以EF、心胸比率和血浆BNP值作

14、为阻塞性肺心病与急性左心衰的检测指标，并将治疗 前后NYHA心衰分级变化情况作为疗效依据。1.4 统计学方法应用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以“Xs”表示，采用t检验， 计数资料以百分数（）表示，采用x2检验，以P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1 鉴别诊断阻塞性肺心病症状为早期咳嗽、气促、心悸、呼吸困难和劳动耐力下降；随着病情的 发展患者逐渐表现为呼吸困难加重和表情淡漠和神志恍惚等肺性脑病。急性左心衰症状为劳 力性呼吸和困难、端坐呼吸等不同程度的呼吸困难，咳嗽、咳粉红色泡沫痰、咯血，乏力、 疲倦等。阻塞性肺心病症状主要为三尖瓣收缩期杂音、肝大、颈静脉怒张等。

15、急性左心衰体征 为肺底部或全肺湿性啰音，相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音。阻塞性肺心病X线：肺动脉增宽和右心室肥大。急性左心衰X线：肺淤血和左心增 大。2.2 治疗结果3讨论阻塞性肺疾病可引起肺通气障碍，破坏肺气屏障，减少气体交换面积，导致氧气弥散障 碍而发生低血氧症5。缺氧可引起PG、LTs、AngH、EP等缩血管物质增多，造成肺血管 收缩，肺循环阻力增加导致肺动脉高压，最终引起右心室肥大、扩张。临床表现为肝淤血、 颈静脉怒张、颜面部和肢体水肿以及长期胸闷气短。严重者可进行性为呼吸衰竭和心力衰竭, 最终导致死亡6。急性左心衰是由冠心病、高血压等引起的左心室射血功能障碍，在短时 间内心肌负荷明

16、显加重，心排血量减少和肺循环淤血、肺水肿。临床表现为突发性呼吸困难、 咳粉红色泡沫样痰、端坐呼吸以及发期等症状，致死率很高7。从表1和表2可看出，经 超声、胸部X线以及血浆BNP值诊断后，两组患者EF、心胸比率以及血浆BNP值与正常 值比较，差异有统计学意义(P0.05),可作为临床阻塞性肺心病与急性左心衰的诊断标准 与疗效评价标准。而两组患者的鉴别诊断主要依据患者的临床症状、体征以及影像学表现。 研究中发现两组患者进行吸氧和药物治疗后，NYHA心衰分级变化显著，差异有统计学意 义(P0.05)o对于阻塞性肺心病与急性左心衰患者，应尽量做到早发现，早诊断，早治疗。吸氧为第 一步治疗方法，氧流量

17、一般为6 L/min,但是在严重心衰濒临死亡时应适当降低氧流量，避 免氧中毒。吸氧可缓解低氧血症，减少肺血管收缩，降低肺动脉压力，缓解呼吸困难等症状 8o随后，给予患者药物治疗。强心药物一般使用地高辛，洋地黄毒甘等，这些药物通过 加快心肌I纤维缩短速度使心脏收缩力显著加强，心输出量增加。此外，强心甘类药物还具 有减慢心率使心脏舒张期相对延长的作用。肾素-Ang-醛固酮系统抑制药：血管紧张素I转化酶抑制药：卡托普利依托普利等；血管紧张素H (ATI)拮抗药：氯沙坦，缄沙坦等；醛固酮拮抗药：螺内酯。ACE抑制药可抑制血管紧张素转化酶(ACE)生理活性，并抑制Ang I转化为Ang H, 使Ang

18、II含量降低，减弱其缩血管作用。ATI拮抗药可通过竞争性结合Ang II受体而阻断 AngH缩血管作用9。抗醛固酮药可以明显降低体内醛固酮量，减轻钠水潴留，减少会心血 量从而降低心脏前负荷，发挥其治疗心衰作用。利尿药小剂量使用时可通过加速钠、水排泄 而减少血容量，降低心脏负荷，同时也可以降低外周静脉压，消除身体水肿。扩血管药通过 扩张静脉，减少回心血量从而使心脏前负荷降低，同时也可扩张小动脉，使外周循环阻力降 低，减少心脏后负荷，增加心输出量10。此外，还有许增敏药及许离子通道阻断药等治疗 心衰药物。综上所述，可通过测定EF、心胸比率以及血浆BNP值以鉴别诊断阻塞性肺心病与急性 左心衰，且经吸

19、氧和药物治疗后，心衰患者病情缓解，疗效显著。参考文献1赵云兰.老年慢性肺心病合并急性左心衰竭58例临床护理J.齐鲁护理杂志，2014,5 (8)： 490-492.2赵慧欣,对我院67例老年慢性肺心病患者的临床治疗分析J.中国卫生产业，2013, 17 (8)： 457-458.3孙旭，孙秀芹.高龄老年慢性肺心病急重症临床诊断与治疗分析J,中国保健营养， 2013, 9 (9)： 326-328.4郝厚碧,老年慢性肺心病合并急性左心力衰竭BiPAP通气治疗的护理研究J.吉林医 学,2011, 32 (57)： 435-437.5刘荣华,急性左心衰合并慢性阻塞性肺病的救治探讨J.中国卫生产业，2

20、013, 8(16)： 89-90.6孙晓明,老年慢性肺心病合并呼吸衰竭患者的观察与护理J.中国保健营养，2012, 16 (26)： 28-29.7朱锦敏,急性左心衰合并慢性阻塞性肺病52例临床分析J.中国社区医师，2013, 15 (8)： 2870-292.8来庆芝,急性左心衰竭临床诊治分析J,现代医药卫生,2012, 28 (11)： 257-258.9 Zhang-shengL, Chun-yunZ, LuS.Influence of noninvasive positive pressure ventilation treatment on the brain natriuretic peptide level of patients with pulmonary heart disease J, Chinese Journal of Primary Medicine and Pharmacy, 2012, 19 (4)： 326-32810戢妍丽乌拉地尔治疗慢性肺心病心力衰竭47例J.中国老年学杂志,2012,32( 15)： 235-237.