：药品零售企业许可开办换证申请表2022.docx

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1、开办药品零售企业许可（换证）申报资料目录序号资料目录及提交情况1M开办药品零售企业申请表；2也营业执照；口连锁门店附总部营业执照及药品经营许可证；3口法定代表人、企业负责人、质量负责人的个人简历（含保证在职在岗声明）、 身份证、学历证书/资格或职称证书、聘用合同（任命文件或聘书）；4口行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明；5国资料提交人应提供法人授权委托书；6口企业人员花名册；7也房屋产权或使用权证明、租赁协议；口营业场所、仓库地理位置图；0平面布置图，标明分区情况及尺寸:药品区（处方药区、非处方药区）、阴 凉区（处方药区、处方药外用药区、非处方药区、非处方药外用药区）以及 非药品区；也

2、附照片（药店门头、店堂内全貌）；8M企业质量管理制度目录；口企业组织机构与职能框图。电子材料填报要求：1、上述资料清单中非填报表格类的证明材料，使用原件进行彩色扫描上传，使用复 印件的材料需加盖公司公司公章。2、目录中要求签字或盖章的，必须盖章、签字后彩色扫描上传。3、按目录清单顺序将扫描件加入到电子版申报材料中上传到江苏政务服务网。4、所有材料需转换为PDF格式上传，否则不予受理。材料制作完成后上传至江苏政务服务网http:/www. jszwfw. gov. cn/镇江旗舰店一 开办药品零售企业许可/药品零售企业许可换证企业人员花名册岗位姓名性别年龄学历专业职称/资质健康证编号健康证有效期

3、（企业名称）质量管理机构与职能框图质量管理制度（一）质量管理体系内审的规定；（二）质量否决权的规定；（三）质量管理文件的管理；（四）质量信息的管理；（五）供货单位、购货单位、供货单位销售人员及购货单位采购人员等资格审核的规定;（六）药品采购、收货、验收、储存、养护、销售、出库、运输的管理；（七）特殊管理的药品的规定；（八）药品有效期的管理；（九）不合格药品、药品销毁的管理；（+）药品退货的管理：（十一）药品召回的管理；（十二）质量查询的管理；（十三）质量事故、质量投诉的管理；（十四）药品不良反应报告的规定；（十五）环境卫生、人员健康的规定；（十六）质量方面的教育、培训及考核的规定；（十七）设施

4、设备保管和维护的管理；（十八）设施设备验证和校准的管理；（十九）记录和凭证的管理；（二十）计算机系统的管理；（二十一）执行药品电子监管的规定；（二十二）其他应当规定的内容。行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted申请事项Topics to be applied申请人 applicant企业名称（或姓名）：Name:身份证号：ID number:I_I_I_I_I（如属 于企业 ,请划广产4r卡丁常9厂|舁产坪号斗肉 application, pleas

5、e fill）承诺事项 Guarantee我（们）保证：We （personality or the enterprise ）guarantee：1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。The application is conducted in accordance with the national law and regulations in involved.2、所有资料真实有效，有据可查。All the information submitted in this application is authentic and derived from the reliable sour

6、ce.3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。Bear the responsibility for all the falsehood of the information submitted and will assume all the lawful liability.申请人（或委托代理人）签名：Signature of the applicant （or the agent authorized by the applicant）（企业盖章）（the seal of the enterprise）日期Date:年 月 日1.申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署

7、生效。委托代表人 签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。法定代表人授权委托书本人，现委托办理等相关事宜。委托期限： 年 月 日至年 月日。委托人（签名或盖章）：被委托人（签名或盖章）：日期： 年 月 日委托人身份证正反面扫描件或护照扫描件委托人身份证正反面扫描件或护照扫描件被委托人身份证 正反面扫描件及时补充药品的声明丹阳市市场监督管理局：我单位声明在不设仓库的情况下，通过电子信息技术等多种联 系方式，并与合法的药品经营企业建立药品订购协议，确保及时补 充所需药品。年 月 日开办药品零售企业许可（换证）申请表企业名称（个体工商户需先进行个转企后再申 报）企业类型个人独资口有限责任公司有限责任

8、公司分公司注册地址面积（m1）企业营业期限经营范围（所经营项目 在口中打钩）处方药与非处方药：口抗生素制剂、口化学 药制剂、生化药品、口中成药、口中药饮 片（仅限精制包装单味中药饮片）、中药 饮片、口生物制品（仅限微生态类乙类非处 方药）、口生物制品。（所经营项目在口中 打钩）经营方式口零售口零售连锁仓库地址面积（nf）法定代表人执业资格或职称企业负责人执业资格或职称质量负责人执业资格或职称驻店药师 （仅连锁门店）执业资格或职称中药调剂员执业资格或职称联系人联系电话设施设备经营场所陈列及仓储设施设备情况（分项描述） （企业名称）法定代表人口企业负责人口质量负责人简历姓 名职务（称）性 别学 历

9、出生年月专 业个 人 简 历按实际情况填写注备无违反药品管理法第一百一十八条、第一百二十二条、第一百二十三条、 第一百二十四条、第一百二十五条、第一百二十三六条、第一百四十一条、第 一百四十二条之规定注：个人简历自取得最高学历填起；基本格式为：X年X月一X年X月：X学校（单位）X专业 （岗位）学习（上班）。在职在岗承诺书丹阳市市场监督管理局：本人受聘担任丹阳市合源康大药房有限公司质量负责人、专职质管员, 为规范自身行为，向你局郑重承诺以下内容：一、本人承诺所提供的身份证明、学历证明、职称证明、健康证明、 劳动合同、个人简历和离职证明等资料均是真实合法有效的。二、在企业营业时间内，保证在职、在岗

10、、无挂职兼职行为。三、因特殊情况不能在岗履职，拟辞职或不再续约时，自愿提前30 日以上书面告知所在企业，并由该企业负责人签署相关意见后向你局报告。四、本人自觉遵守相关法律、法规、规章和制度，按规定履行好自己 的岗位职责。按时参加市场监督管理局组织的各项培训，组织、参加企业 内部的业务培训，健全并连续做好企业质量管理档案。五、如因本人不在职在岗，不履行职责，玩忽职守，导致企业违法违 规经营的，本人愿意承担相应的法律责任。质量管理人员签字：法定代表人签字盖章：丹阳市*大药房有限公司文件关于任命*同志为企业负责人、质量负责人的通知为进一步做好药品质量管理工作，经研究决定，现任命* 同志为丹阳市*大药

11、房有限公司企业负责人、质量负责人。丹阳市*大药房有限公司2022年*月*日全日制劳动合同书镇江市劳动和社会保障局制甲方（用人单位）用人单位名称用人单位住所工商 登记注册 类型法定代 表人或 负责人乙方（劳动者）姓名性另出生年月文化程度户籍所在地址现居住地址居民身份证号码社会（养老） 保险号码就业登记证号码联系方式甲、乙双方根据中华人民共和国劳动合同法和有关法律、法规规定，在平等 自愿、公平公正、协商一致、诚实信用的基础上，签订本合同。一、劳动合同期限甲乙双方约定按下列一种方式确定“劳动合同期限”：A、有固定期限的劳动合同自年月一日起至一年月一日止。 并约定试用期自一年月日起至一年月日止。B、无

12、固定期限的劳动合同自 年 月 日起。并约定试用期自年一月一日起至一年月一日止。C、以完成 工作任务为劳动合同期限，自一年月一日起至完成本项工作任务之日即为劳动合同终止日。二、工作地点甲乙双方约定劳动合同履行地为。三、工作内容（一）乙方根据甲方要求，经过协商，从事 工作。甲方根据工作需要，按照合理诚信原则，可依法变动乙方的工作岗位。（二）甲方安排乙方所从事的工作内容及要求，应当符合国家法律法规规定的劳 动基准和甲方依法制订的并已公示的规章制度。乙方应当按照甲方安排的工作内容及 要求履行劳动义务。（三）四、工作时间和休息休假（一）甲乙经协商确认执行一条款，平均每周工作不超过四十小时。A、甲方实行每

13、天一小时工作制。具体作息时间，甲方安排如下：每周周 至周 工作，上午,下午 o每周周 为休息日。B、甲方实行三班制，安排乙方实行一班运转工作制。（二）甲方安排乙方的 工作岗位，属于不定时工作制，双方依法执行不定时工作制规定。（三）甲方安排乙方的 工作岗位，属于综合计算工时制，双方依法执行综合计算工时工作制规定。（四）甲方严格遵守法定的工作时间，控制加班加点，保证乙方的休息与身心健 康，甲方因工作需要必须安排乙方加班加点的，应与工会和乙方协商同意，依法给予 乙方补休或支付加班加点工资。（五）甲方依法为乙方安排带薪年休假，具体休假时间双方协商决定。五、劳动保护、劳动条件和职业病危害防护（一）甲方对

14、可能产生职业病危害的岗位，应当向乙方履行如实告知的义务，并 对乙方进行劳动安全卫生教育，防止劳动过程中的伤亡事故，减少职业病危害。（二）甲方必须为乙方提供符合国家规定的劳动安全卫生条件和必要的劳动防护 用品，安排乙方从事有职业危害作业的，应定期为乙方进行健康检查，并在乙方离职 前进行职业健康检查。（三）乙方在劳动过程中必须严格遵守安全操作规程。乙方对甲方管理人员违章 指挥、强令冒险作业，有权拒绝执行。（四）甲方按照国家关于女职工、未成年工的特殊保护规定，对乙方提供保护。（五）乙方患病或非因工负伤的，甲方按照国家关于医疗期的规定执行。六、劳动报酬甲方应当每月至少一次以货币形式支付乙方工资，不得克

15、扣或者无故拖欠乙方的 工资。乙方在法定工作时间或依法签订劳动合同约定的工作时间内提供了正常劳动， 甲方向乙方支付的工资不得低于当地最低工资标准。（一）甲方承诺每月 日为发薪日。（二）乙方在试用期内的工资为每月 元。（三）经甲乙双方协商一致，对乙方的工资报酬选择确定 条款：A、乙方的工资报酬按照甲方依法制定的规章制度中的内部工资分配办法确定， 根据乙方的工作岗位确定其每月工资为 元。B、甲方对乙方实行基本工资和绩效工资相结合的内部工资分配办法，乙方的基 本工资确定为每月 元，以后根据内部工资分配办法调整其工资；绩效工资根据乙方的工作业绩、劳动成果和实际贡献按照内部分配办法考核确定。C、甲方实行计

16、件工资制，确定乙方的劳动定额应当是本单位同岗位百分之九十 以上劳动者在法定工作时间内能够完成的，乙方在法定工作时间内按质完成甲方定额, 甲方按照约定的定额和计件单价，根据乙方的业绩，按时足额支付乙方的工资报酬。D、（四）甲方根据企业经营效益、当地政府公布的工资指导线、工资指导价位等， 合理提高乙方工资。乙方的工资增长办法按照 （工资集体协商协议、内 部工资正常增长办法）确定。七、社会保险（一）双方依法参加社会保险，按时缴纳各项社会保险费，其中依法应由乙方缴 纳的部分，由甲方从乙方工资报酬中代扣代缴。（二）甲方应当依法为乙方缴纳各项社会保险费，并每年向职工公布本单位全年 社会保险费缴纳情况，接受

17、职工监督。（三）如乙方发生工伤事故，甲方应负责及时救治，或提供可能的帮助，并在规 定时间内，向劳动保障行政部门提出工伤认定申请，为乙方依法办理劳动能力鉴定， 并为享受工伤医疗待遇履行必要的义务。八、双方协商一致，约定下列 条款：A、乙方工作涉及甲方商业秘密和与知识产权相关的保密事项的，甲方可以事前 与乙方依法协商约定保守商业秘密或竞业限制的事项，并签订保守商业秘密 协议或竞业限制协议。B、由甲方出资对乙方进行专业技术培训，并要求乙方履行服务期的，应当事前 征得乙方同意，并签订协议，明确双方权利义务。C、甲方同意为乙方办理补充养老保险（企业年金）和补充医疗保险，具体标准为:D、甲方依法执行国家有

18、关福利待遇，并同意为乙方提供如下福利待遇:E、甲乙双方需要约定的其它事项:九、劳动争议处理（一）劳动合同依法订立，即具有法律约束力，双方应当全面履行，并严格执行 依法执行劳动合同的变更、解除、终止、续订和给付经济补偿的规定。（二）甲乙双方因履行本合同发生劳动争议，可以协商解决。不愿协商或者协商 不成的，可以向本单位劳动争议调解委员会申请调解；调解不成的，可以向劳动争议 仲裁委员会申请仲裁。甲乙双方也可以在规定的时效内，直接向有管辖权的劳动争议 仲裁委员会申请仲裁。（三）甲方违反劳动法律、法规和规章，损害乙方合法权益的，乙方有权向劳动 保障行政部门和有关部门投诉。十、其他事项（一）劳动合同期内，

19、乙方户籍所在地址、现居住地址、联系方式等发生变化, 应当及时告知甲方，以便于联系。（-）本合同未尽事宜，均按国家有关规定执行，国家没有规定的，通过双方 平等协商解决。（三）本合同不得涂改。（四）本合同如需同时用中文、外文书写，内容不一致的，以中文文本为准。（五）本合同一式两份，具有同等法律效力，甲乙双方各执一份。（六）本合同附件包括：法定代表人或负责人签名:乙方签名:甲方盖章:签章日期：签名日期：双方当事人在平等自愿、协商一致基础上所签劳动合同已经鉴证，双方当事人 应严格履行本合同。甲方招用乙方时未履行查验乙方身份义务，导致本合同无效的，由甲、乙双方 按国家规定承担法律责任。鉴证人签名:鉴证机构盖章:鉴证日期: