老年人档案建立管理规范.docx

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1、老年人档案建立治理标准01范围本标准规定了养老机构老年人根本信息档案、能力评估档案、健康档案、生 活照料档案的建立、内容、记录方法、归档与使用要求。02档案建立2.1根本信息档案2. 1. 1采集人老年人根本信息档案由护理部采集、记录，应在办理正式入住手续前完成。2. 1.2内容2. 1.1. 1老年人根本情况登记表，包含姓名、年龄、性别、职业、爱好、监 护人住址及联系方法等。2. 1.1. 2老年人及其家属（监护人你的证件、户口本等有效证件复印件。2.1.1. 3试住效劳合约、入住效劳合约及入住效劳合约补充协议。2. 2能力评估档案2.2. 1采集人2.3. 1.1老年人能力评估档案由经过特

2、意培训并获得资格认证的专业人员采 集、批阅、记录、签名。2.4. 1.2老年人能力评估，作为老年人护理级别判定依据，在办理正式入住 手续前完成。老年人身体状况发生变化时，也可进行能力评估。2. 2.2内容2. 2. 2. 1评估指标一般生活活动：进食、洗澡、修饰、穿衣、睡眠状况、大便操纵、小便操 纵、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯。精神状态：认知功能、攻击行为、抑郁病症。感知觉与沟通：意识水平、视力、听力、沟通交流。社会参与：生活能力、工作能力、时间/空间定向、人物定向、社会交往能力。评估员依据以上评估指标，结合老年人能力进行评估、记录。2. 2. 2. 2老年人能力等级老年人能力等级标准

3、：能力完好、轻度失能、中度失能、重度失能。处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。有以下情况之一者，在原有能力级别上提高一个级别：有认知障碍/痴呆；有精神疾病；近30天内发生过2次以上跌倒、噎食、自杀、走失。对有精神疾病的老年人，宜进一步进行专科评估。评估员依据评估数据、老年人能力等级标准，对老年人能力等级进行最终确 认、签字。2. 3健康档案2. 3. 1采集人2.3. 1. 1老年人健康档案由有资质的医务人员采集、批阅、记录、修改并签 名。2. 3.1. 2老年人能力评估档案由经过特意培训并获得资格认证的专业人员采 集、批阅、记录、签名。内容2.3.2. 1入院健康记录老年人办理正式入住手续后

4、，医务科应为其建立健康档案，健康档案首页应 包含:养老机构名称、档案号、老人根本情况等。老年人或监护人应向养老机构医务科提供体检汇报，医师应在24小时内完 成入院健康记录。2.3. 2. 2病程记录对于身心健康、病情平稳的老年人，每季度书写一次一般健康记录，对于身 心不适或出现病情变化的老人，应及时记录。2. 3. 2. 3知情同意书老年人健康状况发生变化及需取得书面同意方可进行的诊治保健等活动时， 应及时告知老年人和代理人，填写知情同意书。知情同意书应有医务人员、老年 人或代理人签名。2.3. 2. 4退院健康登记老年人退院时，医师应做好退院时的健康状况登记。2. 4生活照料档案2.4. 1

5、采集人老年人的生活照料档案由护理部统一采集、记录、整理。2. 4.2内容生活照料效劳记录由养老护理员按照效劳内容进行如实记录，至少应包含：穿衣一一包含协助穿衣、更换衣物、整理衣物等；修饰一一包含洗头、洗脸、理发、梳头、修剪指甲、剃须等；口腔清洁一一包含刷牙、漱口、清洁口腔、装卸与清理假牙等；饮食照料一一包含协助进食、饮水、喂饭、鼻饲等；排泄护理一一包含定时提示入厕、提供便器、协助排便与排尿，实施人工排 便，清洗与更换尿布等。皮肤清洁护理一一包含清洗会阴、擦洗身体、沐浴和使用护肤用品等。压疮预防一一包含定时更换卧位、翻身，减轻皮肤受压状况，清洁皮肤及会 阴部等。2. 5退院档案2. 5. 1采集

6、人老年人的生活照料档案由护理部统一采集、记录、整理。2. 5.2内容2.5.2. 1老年人或监护人填写退院申请书，包含退院人员姓名、性别、年 龄、退院时间等。2. 5. 2. 2老年人或监护人办理退院手续，护理部收回合约、协议。2. 5. 2. 3退院原因分析记录，延续改良。护理部牵头，联合医务科、老人能力评估员整理退院人员档案，退 院人员档案包含根本信息档案、能力评估档案、健康档案、生活照料档案。统一 存放，为归档做打算。03归档与使用3.1保存3. 1. 1入住档案保存老年人档案由业务部门负责人治理，负责人不在时，由业务部其他 负责人治理。3. 1.1. 2制定入住档案登记表，按序存放，从

7、而确切掌握老年人档案全貌。 输入老年人信息统计登记表，信息共享。3. 1.2离院档案保存3. 1.2. 1离退院档案由护理部牵头，联合医务科、老人能力评估员整理退院 人员档案，每半年交由档案治理科存档。3. 2借阅3.2. 1本院工作人员要借阅档案，阅后要按期归还。对借用的档案应妥善保 管，不得涂改、转借、分离、撕毁或遗失，并填写借阅单包含借阅时间、借阅 人部门、借阅人姓名、归还时间等）。3. 2. 2院外医务单位一般不予外借，必要时必须持介绍信、经业务科批准。3. 3销毁老年人离院后档案进行整理，离院记录登记保存10年，其余记录按相关规 定进行销毁。3. 4保密机构内任何工作人员，不得泄露老年人及家属监护人）的个人信息。