泌尿外科医师医师晋升副主任（主任）医师例分析专题报告（女性血尿伴尿痛病）.docx

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1、泌尿外科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日统病变的诊断，对膀胱EMS的诊断价值主要在于判断病变累及的 范围及其与周围结构的关系。MRI对检测生殖器和生殖器外的EMS 具有关键作用，不仅可检测膀胱EMS形态学上的异常，同时可检 测出其他更常见部位的EMS，尤其是超声不能检测到的子宫舐韧带， 可准确诊断和预测病灶的范围。MRI对膀胱EMS的优势在于，首先MRI能检测出深部浸润的 子宫内膜植入片，甚至可检测出弥漫粘连的病变；其次MRI的视野 范围大，可检测出远离生殖器官的病变（如椎管内的子宫内膜异位 症）；此外MRI有助

2、于鉴别盆腔的EMS、感染疾病和盆腔器官的 肿瘤病变。膀胱EMS的典型MRI特征包括累及膀胱顶/后壁的膀胱 壁弥漫性增厚，偶尔伴T1WI高信号的T2WI不均匀低信号病灶。 T1WI高信号虽然常见，但对显示子宫内膜异位症较敏感。此例具有比较典型的表现，病灶以膀胱壁为中心，形态规则， T1WI和T2WI均以低信号为主、且均有周边高信号的小囊状灶, 膀胱外邻近病灶的脂肪组织模糊，提示为EMS而非原发肿瘤。膀 胱EMS主要应与膀胱癌及其他非上皮性膀胱肿瘤、腺性膀胱炎鉴 别。EMS非典型的表现和部位通常导致诊断困难，当评估有骨盆疼 痛、不育或表现为附件占位的育龄期女性患者，放射科医师需要知 道EMS不同的

3、临床表现和影像表现，需要考虑该诊断。MRI是一 种评估子宫疾病的范围的有效方法。然而，组织学仍是诊断盆腔外 子宫内膜异位症的金标准，其特征为出现子宫内膜的腺组织。总之，膀胱子宫内膜异位症属少见病，育龄期妇女经期出现膀 胱症状，既往有子宫手术史，应高度怀疑膀胱子宫内膜异位症。但 在超声和CT上该病无特异性表现 对怀疑的病例可进行MRI检查。 T1WI出现高信号病灶时需要考虑膀胱子宫内膜异位症,MRI上需 要仔细寻找有无盆腔其他部位的子宫内膜异位症病变以提供更可靠 的诊断依据。女性反复肉眼血尿伴尿痛病例分析1 .病例资料患者，女，45岁，因反复肉眼血尿伴尿痛5个月余入院。5个 月余前无明显诱因下突

4、发肉眼血尿伴排尿疼痛，同时有尿频、尿急， 可见碎片状血块，无腹痛腹胀，无畏寒发热，无腰酸腰痛，无恶心 呕吐。上述症状反复发作。2周前因症状复发，尿常规示白细胞大 于50/HP,红细胞满视野。增强CTU检查发现膀胱占位。体检：腹 部见陈旧瘢痕。腹软，无压触痛。影像表现：CT平扫（图1）可见膀胱顶壁类圆形结节样影，突 入膀胱腔内，大小约32mmx38mm,边界光滑，CT值约36HU。CT 增强动脉期（图2）可见病变轻度强化，CT值约49HU。CT增强静 脉期（图3）可见病变持续强化，CT值约62HU。MRI平扫可见膀胱 顶壁明显增厚，并见结节状突向腔内的肿块影，大小约 26mmx48mmx23mm

5、, T1WI _h （图4）呈等信号伴斑点状高信号， T2WI （图5, 6）呈低信号伴斑点状高信号，信号不均匀，边缘 不光滑；MRI增强（图7）示病变不均匀强化，周围脂肪间隙欠清 晰。图1CT平扫横断面可见位于膀胱前壁、凸向腔内的类圆形肿块, 与肌肉相比呈略低密度，边界清晰；图2CT增强动脉期可见病灶轻 度强化，强化尚均匀；图3CT增强静脉期见病灶持续强化，强化尚 均匀；图4MRI平扫横断面T1WI见位于膀胱前壁、凸向腔内的类圆 形肿块，与肌肉相比大部分区域呈略高信号，其左前方和后方见小 条状高信号；图5MRI平扫横断面T2WI见病变大部分呈低信号，左 前方和后方见多发小囊状高信号；图6MR

6、I平扫矢状位T2WI示位于 膀胱顶壁、凸向腔内的类圆形肿块，病变大部分呈低信号，边缘见 多发小囊状高信号；图7MRI增强矢状位显示病变强化不均匀，内 见多发小囊状未强化的区域手术记录：经尿道膀胱三角区黏膜电切术加膀胱部分切除术， 膀胱颈口稍显抬高，见膀胱三角区黏膜呈绒毛样，有粟粒样增生， 膀胱顶壁前壁处有大小约3 cm球状肿块，表面黏膜局部有滤泡样增 生，基底宽。肿块处膀胱壁与腹膜粘连明显。打开膀胱，见膀胱顶 部和底部交界处有广基新生物，膀胱侧壁未见明显异 常。病理结果：(膀胱壁)膀胱壁肌层内子宫内膜异位症(图8) o 免疫组化：ER ( + ) , PR ( + )、CD10 ( + ) ，

7、 Vimentin ( + )。图8 HE染色。a)放大倍数xlOO； b) x200o见成簇的子宫内膜 腺体及不等的内膜间质，并有含铁血黄素沉积，周围见膀胱平滑肌 层2 .讨论子宫内膜异位症(endometriosis, EMS)是育龄期妇女的常见 病，指子宫内膜腺体和间质出现在子宫外，发病率约10%20%, 是导致盆腔慢性疼痛的最常见原因。典型的受累部位为卵巢、子宫 韧带、腹膜、直肠阴道隔和膀胱。也可出现在盆腔外的其他位置， 包括会阴、肝脏、胰腺、肺，甚至中枢神经系统。EMS出现在腹部 而不是生殖器官者称为生殖器外子宫内膜异位症，可分为盆腔内子 宫内膜异位和盆腔外子宫内膜异位症。最常见的子

8、宫内膜植入生殖 器外盆腔结构为子宫能韧带（70%）、阴道（14%）、直肠（10%）、 直肠阴道隔或膀胱（6%） oEMS很少累及泌尿道，其中肾脏和尿道的子宫内膜异位症极罕 见，但膀胱是泌尿道最常见的受累部位，占其中的84%,输尿管占 15%。膀胱子宫内膜异位（bladder endometriosis）其发生率为所有 子宫内膜异位症的1%15%。EMS可存在几种形式：卵巢囊性子宫 内膜异位的肿块、浅表的子宫内膜异位症、子宫内膜沉着物或种植 物进入腹膜深度超过5mm的深部浸润性子宫内膜异位症。膀胱EMS 是深部浸润性。膀胱植入物典型的发生部位是膀胱子宫陷窝，膀胱 后壁是最常累及的部位（90%）

9、, 50%的膀胱子宫内膜异位症患者有 妇科手术病史。这些肿块可通过肌肉生长入黏膜下层并突入膀胱腔 内。不常见的是EMS可通过黏膜层形成息肉样肿块。EMS的融合区 域能在膀胱和子宫间发生，使膀胱子宫陷窝消失。同样可发生小的、 表浅的、浆膜植入物。大部分子宫内膜异位的病变位于膀胱三角区 上方的膀胱后壁或膝胱顶。关于膀胱EMS的发病机制尚有争论，主要有3种理论：（1） 子宫内膜反流的种植所致，为被最广泛接受的理论，认为膀胱子宫 内膜异位症是由于逆行性月经所致，可种植在膀胱浆膜的表面。子 宫内膜向远处的扩展同样可发生在剖腹产等手术；（2）膀胱子宫/ 膀胱阴道隔的苗勒管遗迹发育而来；（3）子宫前壁的腺肌

10、样结节的 延伸。临床上，膀胱EMS通常有症状，然而有时其症状无特异性。 大部分患者表现为EMS相关的典型周期性疼痛（如痛经）、慢性骨 盆疼痛、耻骨上疼痛和排尿困难或完全无症状，较少时表现为血尿， 提示膀胱黏膜受累。影像学检查是常规的检测方法，可对EMS进行准确分期。超声 是首选的影像检查方法，但不能检测出盆外的病变，另外由于超声 检查范围的局限性降低了其对子宫内膜斑块检测的敏感性。CT可以 发现病变的部位及其与周围结构的关系，但特异性不高。当怀疑深 部盆腔EMS时或在计划手术而超声不明确时，MRI可提供更好的对 比度分辨率和比超声更大的视野，可清晰显示膀胱壁、组织特征和 多方位的表现。MRI对

11、辨识膀胱EMS的敏感度和特异度分别为68% 和98%,并可显示膀胱镜显示正常或无泌尿道症状的子宫内膜异位 病变。MRI检查中膀胱应该中度充盈，以便准确评估膀胱壁及膀胱 与子宫间隙。脂肪饱和T1WI序列是检测出血性病灶最敏感的序列， 可鉴别出血或含脂肪的囊性病变。生殖器外EMS在MRI上表现为实质性的肿块或软组织样增厚， 伴T1WI和T2WI上均表现为低-中等信号（像大部分的纤维病变）， 边缘通常是不规则或星状的。小的表浅的植入物可在任何腹部器官 的浆膜,通常缺乏深部EMS典型的浸润性行为。此外，T1WI抑脂 序列上斑点状高信号可证实该征象。然而该出血性病灶的临床意义 尚不明，出血的存在是由于子

12、宫内膜腺体的活动，并且这些病变对 激素类药物有更好的反应（EMS间质细胞增生的减少）。MRI上膀 胱EMS最常见表现为与膀胱壁呈钝角的24 cm的肿块 在T1WI. T2WI和脂肪抑制T1WI序列上主要呈低信号，通常包含高信号病 灶。子宫前壁的子宫内膜病变有时与这些表现相关。虽然在这些部 位的EMS诊断通常较容易，但当单独出现在膀胱子宫陷窝或病变 延伸入膀胱壁时诊断难度较大。膀胱EMS在MRI上的特征性表现 为脂肪抑制T1WI和非脂肪抑制T1WI上表现为高信号的出血病灶, 可发生在T1WI和T2WI呈低信号的纤维区域。膀胱子宫内膜异位 症T2WI上同样有高信号。在16例膀胱EMS病例中，所有病

13、例存 在纤维性病变中包含T1WI和T2WI上高信号的病灶。EMS的肿块可有强化，呈均匀或周边强化。膀胱EMS很少为 孤立病变，大部分患者盆腔内有其他的子宫内膜异位病灶。膀胱镜 检查,膀胱EMS典型表现为淡蓝色或赤褐色黏膜下层2 4 cm的 肿块，肿块表面可有出血。子宫内膜异位症肿块可生长入膀胱腔， 形成类似息肉样肿瘤的表现。膀胱EMS的治疗取决于患者年龄、 生育要求、病变范围、泌尿系症状程度及是否合并盆腔其他部位EMS病变等。药物保守治疗效果并不理想，且停药后症状即有可能复发仅用于病变范围较小，无泌尿系症状或不适合手术者的治疗。手术治疗是EMS主要治疗措施，膀胱部分切除术是目前膀胱 EMS的首

14、选治疗方法。如果患者还存在盆腔其他部位EMS病变, 可根据患者年龄、生育要求等综合考虑，行保留生育功能、保留卵 巢功能或根治性手术。影像诊断思维对于膀胱病变而言，影像诊断 的首要原则是判断病变是起源于膀胱还是侵犯到膀胱，是肿瘤（良 性、恶性）还是非肿瘤性病变（炎症、出血等），这决定了治疗方 案的选择。由于膀胱镜的广泛使用，获得膀胱病变的病理诊断并非 难事，因此影像学的最重要价值在于判断病变的范围及其与周围结 构的关系。此例病灶以膀胱壁为中心，虽然肿块大部分位于膀胱内，但也 向膀胱外生长，且附着处的膀胱壁增厚，膀胱外邻近病灶的脂肪组 织模糊提示病变很可能是炎性而非肿瘤性。对于病变性质的判断， 影

15、像学最重要的原则是首先观察病灶本身的特征，其次是观察病灶 与周围结构的关系及其生长方式。病灶本身的特征包括起源、形态、部位、密度/信号、强化方式 等。对于膀胱病变而言，其起源主要是判断病变来在于黏膜还是肌 层，此例以膀胱壁为中心，可以认为病灶起源于肌层而非黏膜；形 态对判断病灶的良恶性有帮助，此例病灶的形态相对规则，倾向于 良性；部位与不同病变有关，即不同病变有不同的好发部位，此例 位于膀胱顶部，不是膀胱癌或膀胱炎性病变的好发部位；密度/信号 可以判断病灶的成分从而有助于性质的判断，此例虽然CT上没有 太大的特征性表现，但MRI表现颇为典型，即病灶大部分呈T1WI. T2WI低信号，周边可见T

16、1WI. T2WI高信号的小囊，提示病灶以 纤维成分或陈旧性出血为主，而边缘有亚急性期的出血；强化方式 对病变性质的判断尤其重要，此例在CT上有强化，而在MRI上呈 明显强化，表明病灶内血供比较丰富且呈持续性强化（MRI扫描时 间长）。综合这些特征，此例膀胱病灶为起源于膀胱顶壁肌层的良性病 变，血供丰富且伴有不同时期的出血，则EMS的诊断已经是呼之 欲出了。再从病灶与周围结构的关系及其生长方式来看，病灶虽然 跨越膀胱壁向外生长，但病灶并未有明显侵犯周围结构的表现，周 围的脂肪组织模糊伴有水肿，却没有强化，表明并非是恶性肿瘤的 侵犯而是炎性水肿，膀胱顶壁并非炎性病变的好发部位，周围没有 肠腔等器官存在，所以此例并非周围器官病变侵犯膀胱，而是膀胱 病变向外生长，考虑到患者为育龄期女性，有过腹部手术病史，加 上病灶本身在影像学上的特征性表现，基本上可以确定膀胱EMS 的诊断。对于膀胱EMS而言经腹和经阴道的超声是首选的检查方法， 可检测出膀胱壁局限性的增厚，有助于鉴别膀胱子宫内膜异位症、 黏膜下层的平滑肌瘤和膀胱肿瘤。CT和CT尿路造影常用于泌尿系