改善医疗服务行动计划实施方案 [XX县中医院规范医疗服务行为活动年实施方案].doc

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1、改善医疗服务行动计划实施方案 XX县中医院规范医疗服务行为活动年实施方案XX县中医院规范医疗服务行为活动年 实施方案 为进一步规范诊疗行为，全面提高医疗质量和服务水平，建立健全规范医疗服务行为的长效机制，推进合理检查、合理用药、合理治疗，保障患者合法权益，助力健康扶贫和医改工作落实，根据XX县卫生计生委关于印发20XX年XX县规范医疗服务行为活动年实施方案的通知（寻卫计字20XXX号）精神，结合我院实际，制定本方案。 一、总体要求 坚持以病人为中心，以问题为导向，提高医疗服务质量，规范医疗服务行为，纠正过度医疗，切实做到合理检查、合理用药、合理治疗，为群众提供安全、高效、便捷、可及的医疗服务，

2、促进我院健康可持续发展，全面落实健康扶贫措施和医改工作目标。 二、活动目标 通过活动的开展，建立健全内控机制，让医务人员自觉遵守行业纪律和临床诊疗规范，重点规范医疗服务行为，监测医药费用指标，控制医药费用不合理增长，更好地服务健康扶贫和医改工作。 三、领导小组 组长：XX 副组长：XXXXXX 成员：XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX 领导小组下设办公室，办公室设在在医务科，由医务科具体负责本方案的日常事务。 四、具体措施 （一）合理用药，提高临床用药治疗效果。（责任科室：药剂科） （1）建立和完善重点药品监控制度。一是要建立重点药品监控制度，将价格高、用量大，尤其是非治疗辅助性、营养

3、性等药品纳入重点药品监控目录，要按照药品使用监测情况和处方点评情况，定期统计分析采购量排序和规范使用情况，重点药品监控目录每半年动态调整一次。二是要建立健全重点药品处方点评相关奖惩制度，对使用药量大、使用金额高和用药不适宜高的科室和医生进行公示公告，每季1次。处方点评结果应作为科室和医务人员处方权授予、绩效考核、医师定期考核等年度考核指标的重要依据；对患者造成严重损害或不良社会影响的，依法给予相应处罚；对连续3个月排名消耗数量前10位、且用药不适宜率超过10%的药品可以暂停或限量供应，暂停后确需使用的，应履行审批或会诊程序。 （2）建立临床医师合理用药年度积分制考核管理。根据全县临床医师抗菌药

4、物及辅助药物年度积分管理制度，结合我院实际在2020年1月底完善我院的积分制考核方案，要对全院具有处方权的医师实行积分管理。凡经查实不合理使用药物的，依据不同情形扣分，年度内扣完全部积分的医师应暂停使用处方权，调离临床岗位，经培训考试合格后方能恢复处方权，同时药事管理委员会每月进行动态公示，每季度对积分情况进行排名公示。 （3）规范医院药品目录遴选。一是在遴选药品目录时要兼顾价格与质量，参照质量层次和临床使用情况，选择安全、有效、经济的药品，切实减轻患者负担。二是要全面实施“两票制”，可再次联合议价带量采购，进一步降低采购价格，执行再议价价格，并按要求报备。三是按照属地管理原则，我院遴选药品目

5、录方案或办法要在2020年1月底前报县卫生计生委医政医管股。 （4）加强药事服务管理。一是要加快建立临床药事制度，配备临床药师，参与临床药物治疗，促进药品合理应用。二是要落实处方点评办法，逐步建立健全专项处方点评制度。根据实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1，且每月点评处方绝对数不应少于 100 张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1% ，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。三是严格执行抗菌药物临床应用指导原则和抗菌药物分级应用管理办法。四是要加强毒、麻、精、放药品管理使用。五是药占比达到医改工作要求。 （二）合理检查，规范医疗技

6、术临床应用。（责任科室：医务科） 一是按照国家大型医用设备管理和医疗技术临床应用管理的有关规定，规范大型医用设备人员、技术准入。二是严格按照临床诊疗指南和各病种临床路径进行检查，明确各种大型医用设备检查的针对性，提高大型医用设备检查阳性率、准确率。CT 检查阳性率60% 、MRI检查阳性率50%、大型 X 线设备检查阳性率50%。三是在2020年3月底前完善或调整检查结果互认方案（文件），推进检查结果互认工作，在加强医疗质量控制的基础上，医联体、医共体内医疗机构间可互认检查检验结果。四是规范合理使用各项辅助检查，科学管理，避免不必要重复检查，避免过度检查。要采取有效措施，纠正不合理的“套餐式”

7、检查。某些单纯或典型的疾病，检查项目要强化针对性和必要性，能不做的检查不做。对疑难复杂患者的申请检查应有针对性、阶梯性，可检查可不检查的，尽量不检查或少检查，以减少卫生资源浪费，降低病人不合理检查费用。在诊疗过程中，给病人的检查应尽量避免不必要的重复检查，费用较低的检查能明确诊断的，不得再进行同一性质的其他检查项目。将合理检查工作纳入日常检查内容，至少开展2次专项检查（抽查）。 （三）合理治疗，严格临床诊疗服务行为。（责任科室：病案室、医务科、医保科、护理部、财务科） （1）实施临床路径管理。一是贯彻落实医疗机构临床路径管理指导原则，严格按照诊疗常规和技术规范开展临床诊疗，逐步建立并完善各病种

8、临床路径，严格按照临床路径实施临床诊疗。要求不少于7个病种实施临床路径管理，力争实施临床路径管理的病例数达到本院出院病例数的30%。 每季度开展临床路径实施过程和效果评价，并通报。二是尽快建立临床路径管理信息系统（模块），实行信息化管理。 （2）严格把握出入院指征。一是严格掌握住院患者出、入院指征，不随意降低住院指征，不拖延住院日。遵循门诊能治疗的，坚决不住院，对符合出院的病人不能滞留住院。二是要建立和完善管理制度，加强监督检查，定期不定期对住院情况进行评估，对于不合理住院情况进行通报，并视情况给予处理。对于病人个人不愿意出院的，要进行劝导，并及时上报医院，做好记录。要求在2020年对出入院指

9、征把握情况进行不少于 4 次的检查。 （3）推进优质护理。要按照XX省实施全国护理事业发展规划（20XX-20XX 年）工作要求，加大力度推进优质护理工作。优质护理服务要力争覆盖100%病房，病房每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。要求进一步完善和调整优质护理方案，明确2020年工作目标与任务，并把优质护理开展情况纳入日常检查内容。 （4）加强医用耗材管理，促进合理应用。按照国、家、省、市、县工作要求，强化对耗材合理使用的管理，并将耗材列入日常监督检查内容，达到医改工作指标。一是要按照医用耗材专项整治活动方案等工作要求，加强医疗器械临床合理使用与安全管理，规范医用耗材通用名管理，对医用耗材

10、使用量动态监测，开展医用耗材质量评价。二是要完善医用耗材内部管理制度，保证制度的透明化，加强医用耗材的院内信息化管理水平，重点监控高值医用耗材使用情况，对耗材使用超过同学科平均水平的医生，进行病例的追溯再评价，并根据评价结果进行约谈。三是严格临时采购医用耗材管理。 （四）改善医疗服务，进一步改善就医体验。（责任科室：医务科、护理部、信息科） 在2020年3月底进一步完善和调整方案，明确 2020 年工作目标与任务，并纳入日常检查内容。一是要在巩固三年改善医疗服务行动计划成果的基础上，进一步加大工作力度，以病人为中心，推进多学科诊疗，创新急诊急救服务，充分利用医联体、医共体和专科联盟等，提供全方

11、位、全周期健康服务，推进日间服务和急慢分治，要以社会新需求为导向，延伸提供优质服务，构建和谐医患关系，加快推进信息化建设，打造智慧医院。二是要重视后勤服务管理，解决膳食质量、卫生间保洁、停车难等问题，全面提升患者满意度。 (五）推进DRGs应用，提高医疗管理的精细化。（责任科室：病案室、信息科、医务科） 一是要在2020年7月上旬前举办一期DRGs应用的培训班。二是要尽快接入DRGs并进行高质量的数据上传，充分发挥DRGs的管理功能，应用DRGs对我院综合能力、CMI（医院、科室和科主任）、疑难病例治疗能力(RW)、手术分级、重点专科建设、费用、住院日和医务人员考核评价等进行精细化管理。 （六

12、）规范执业行为，保障医疗安全。（责任科室：医务科、护理部） 要按照医疗机构设置审批权限，对我院执业行为纳入日常监管，包括五个方面内容：一是我院是否在发证机关权限内，登记事项是否齐全。二是是否符合基本标准要求，名称与机构规模是否吻合。三是管理是否规范，执业行为是否规范。现已聘用的医师、护土是否进行执业资格审核、造册登记、归档管理。四是重核设置条件。是否符合审批时规定的设置条件。五是核查执业范围，开设的科室和学科设置是否符合要求。 （七）加强行风建设，逐步建立长效机制。（责任科室：办公室、医务科） 要在2020年专项整治基础上，进一步深入贯彻落实“九不准”，积极开展规范医药购销行为专项整治、规范医

13、疗服务行为“三合理”（合理用药、合理检查、合理诊疗）专项整治、打击骗取医保和救助资金专项治理、医疗耗材合理使用专项整治等，加大对医务人员过度检查、过度治疗和违反“九不准”规定等行为的查处力度，加大对健康扶贫和医改领域的检查力度，对问题严重的科室或个人要追究相关责任。要完善相关规章制度，逐步建立长效机制。要求在卫生计生委方案出台2个月内（县卫生计生委在2020年3月底前出台整治方案）制定实施方案，并开展好自查自纠，建立问题台帐并采用销号管理。 （八）加强质量管理，保障医疗安全。（责任科室：医务科、护理部、药剂科、病案室、院感科、财务科） 要全面落实医疗质量管理办法，努力解决当前我院医疗安全管理中

14、存在的突出矛盾和问题，防范医疗安全风险，保障医疗质量和医疗安全，切实维护好人民群众健康权益。一是要落实依法执业规定、安全核心制度、临床操作规范和“三基三严”要求。切实规范临床服务行为，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。特别是要贯彻落实各项医疗技术管理规范，要认真贯彻落实XX省临床实践技能培训和比武活动五年规划（20XX-20XX 年），夯实医疗质量安全基础，落实全员考核机制。二是要进一步健全医疗质量管理组织体系。实行院、科两级责任制，组建医疗质量管理专门部门，建立健全医疗安全管理组织架构，制订并严格落实各级人员岗位职责。医疗质量管理专门部门要切实履行医疗质量安全监测、预警、分析、考核、评估及

15、反馈等工作职责。三是要丰富医疗质量安全管理手段。在用好三级查房、疑难病例讨论等医疗质量安全管理传统手段的基础上，积极推广应用全面质量管理(TQC)、质量环（PDCA 循环）、品管圈(QCC)、疾病诊断相关分组( DRGs)绩效评价、单病种管理、临床路径管理等现代质量管理理念和方法。四是要强化重点环节重点部门管理。加强重点部门和重点环节的安全风险管理。重点加大对内镜诊疗室、消毒供应中心等医疗风险较高的科室和部门的规范管理与风险防范力度，加强有创操作、危急值报告、实验室安全风险管理，及时消除安全隐患。五是要加强对药品和医疗器械临床应用的监管。落实麻醉药品和精神药品管理要求，全面加强毒麻精放药品安全

16、管理，严格“五专”管理。同时，加强对不良事件等安全信息的监测，做好药品不良反应和医疗器械不良事件的报告及处置工作。六是要做好医院感染管理底线工作。认真贯彻落实好医院感染管理相关制度和规范，特别是要认真执行消毒隔离和一次性耗材使用相关制度。建立对医院感染重点部门、重点环节的安全风险监控和管理机制，要切实提高风险识别能力。重点强化对艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等重点感染性疾病患者，尤其对涉及操作范围大、过程较复杂的有创操作患者，以及不同个体之间涉及体液接触的相关临床诊疗操作的患者的识别、监测与管控，坚决杜绝医源性因素导致的疾病传播。七是完善医疗安全管理工作机制。要建立健全医疗质量（安全）不良事件信息采

17、集、记录和报告相关制度，要建立健全医疗安全评价和监管体系，要建立健全医疗安全与风险管理体系。八是要规范医疗废物处置和强化血液安全监管。要按照医疗废物管理条例、赣州市医疗废物管理暂行办法、关于进一步规范医疗废物管理工作的通知（国卫办医发202032 号）等要求，加强对医疗废物处置工作的监督管理，建立医疗废物管理责任制，要规范填写危险废物转移联单（医疗废物专用），要真实反映医疗废物产生情况。同时，要按照关于在医疗机构推进生活垃圾分类管理的通知（国卫办医发202030 号）要求实施生活垃圾分类管理。 在2020年6月底前开展1次医疗质量管理办法培训和学习，注意做好典型案例和先进经验的收集和整理。将医

18、疗质量与安全管理列入重点工作，持续推进质量改进。落实责任追究，严肃追究事件直接责任者和相关责任人的责任。 （九）持续推进医院文化建设，自觉规范医疗服务行为。（责任科室：办公室） 把医院文化建设列入医院重要议事日程，持续推进，逐步建立医院文化评价指标体系，并将医院文化建设情况列入日常工作检查，重点发现好的典型。切实改变医院文化可操作性差、形式主义、患者感受甚微、患者参与度不高、延续性不强等问题，通过文化建设凝聚力量、优化服务、提升能力和推进发展等，提高医务人员自觉服务意识，让患者得到优质的医疗服务，提高患者和医院职工的满意度，促进医院健康发展，更好地服务病患、服务社会。 （十）逐步推进分级诊疗，

19、助力规范医疗服务行为。（责任科室：医务科） 通过医联体、医共体等推进国家卫生计生委医院建设标准和全面提升县级医院综合能力工作方案落实，帮扶下级医院提升承接分级诊疗的服务水平，按照省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见（X府厅发20XXX 号）等要求推进分级诊疗，规范诊治行为。要着力解决向下转诊患者困难的问题，将诊断明确、病情稳定、符合条件的患者及时向下转诊，并提供下转患者在院期间的诊治信息和后续治疗方案。对分级诊疗中的上传下转病人（门诊和住院）建立资料台账。若2020年国家、省、市有新的工作要求和规定指标，则以上级文件规定为准。 五、工作要求 （一）加强组织宣传。各部门各科室要迅速

20、行动起来，根据本活动实施方案，细化工作措施，并认真组织实施。要通过广泛深入的宣传和思想发动，调动广大干部职工参与活动的积极性和主动性。 （二）加强督导总结。各责任科室负责人要组织开展对本活动落实情况进行督导检查，推进活动的落实。要认真总结活动成果，结合实际，建立长效机制，将规范医疗服务行为作为工作重点，持续改进。 （三）落实工作责任。各部门各科室要切实落实工作责任，实行责任追究制和责任倒查制，务求活动取得实效，对因工作不落实以及整改不及时、不到位导致严重后果的科室、个人要通报问责。 （四）加强沟通联系。各责任科室负责人要分别在2020年6月31日前、2020年1月2日前向医务科报送工作推进情况。在实施过程中好的做法、发现的问题以及好的建议请及时反馈到医务科。 此资料由网络收集而来，如有侵权请告知上传者立即删除。资料共分享，我们负责传递知识。