XX年“医疗质量万里行”活动检查——总表.docx

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1、XX年医疗质量万里行活动检查一一总表省份省份医院名称重点要求检查方法与检查内容检查专家专业分值实得分医院管理、核心制度管 理、院务公开、重点科 室管理部分（450 分）（一）认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径管理与电子病历管理， 保证医疗质量与医疗服务的安全性与有效性。医院管理与临床专业180（二）全面推行院务公开，医院管理同意社会监督。医院管理30（三）加强医疗技术临床应用管理。医院管理70（四）落实患者安全目标。医院管理60（五）加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务 水平，改善人民群众看病就医感受。医院管理80（六）规范医疗机构重点科室管理。临床专业306.落实

2、患者安 全目标。6. 2.3 （2分）有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或者家属、监护人）沟通，随机抽 查2位手术后在院患者，每发现1例实施者未亲自与患者（或者家属、监护人）沟通， 扣1分；6. 2.4 （4分）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间）的患者识别措施，每发 现1处关键流程未建立识别措施或者措施不完善，扣2分。6.3建立与完善特 殊情况下医务人员 之间的有效沟通， 做到正确执行医 嘱。（10分）6. 3.1医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）；6. 3.2建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）；6. 3.3建立有对口头（电话）通知患者“危急值”或者其他

3、重要检验（包含医技科室其 他检查）结果的制度与程序（检查文件）；以上每项缺少扣3分。随机抽查医师与护士各2名，每1人不知晓上述制度与程序扣1 分。6. 4手术室对严格 防止手术患者、手 术部位及术式发生 错误的执行情况。（15 分）6. 4.1 （5分）医疗机构建立围手术期患者安全管理的有关规范与制度，未建立的扣5 分；抽查医师与护士各2名，每1人不知晓上述规范与制度扣1分；6. 4.2 （6分）实施手术安全核查与手术风险评估。抽查当日2例手术的手术医师、麻 醉医师、护士，检查手术安全核查与手术风险评估执行情况，1例不合格扣2分；6. 4.3 （4分）抽查外科2个病房各2份术后运行病历，检查手

4、术安全核查表填写 情况，1例不合格扣1分。6.5病房对防范与 减少患者坠床与跌6. 5.1 （4分）医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度与程序，并有防范制度与 措施，检查文件，缺少1项扣2分；（60 分）倒事件的发生的落6. 5.2 （4分）检查床位使用率前3位的3个科室的上述制度与措施的落实情况，1个科 实情况。（10分） 室不合格扣2分；6. 5. 3 （2分）检查2012年1月以来护理部的有关监管与记录情况，监管及记录不合格 扣2分。（五）加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。（80分）7.1开展医院志愿服务与医务 社会工作服务。（

5、8分）7.1.1 （4分）医疗机构有逐步推动医院志愿服务与医务社会工作开展的计划，有初步 的管理制度与工作机制，并已启动有关工作。未开展的扣4分；7.1.2 （4分）医疗机构有开展医院志愿服务与医务社会工作计划、管理制度与工作机 制，并已组织开展有关工作。未开展的扣4分。7. 2预约门诊服务。（15分）7. 2.1 （3分）医疗机构建立预约门诊工作制度与管理规范，具有完善的工作机制，未 建立的扣3分；7. 2.2 （6分）设立专职人员负责预约挂号服务；在医疗机构内部适当位置设置预约门 诊服务台（窗口），向患者提供预约挂号服务；建立医疗机构预约挂号台账、记录，上 述各项每发现1项不合格，扣2分；

6、7. 2.3 （2分）能够向患者提供3种以上形式的门诊预约服务（比如：电话预约、现场 预约、手机短信预约、网络预约等），少于3种，扣2分；7. 2.4 （2分）医疗机构要制定预约门诊变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案，确 保预约门诊服务质量，没有预案，扣2分；7.2.5 （2分）制定逐步提高预约门诊比例的计划并组织落实，推动医疗机构预约门诊 比例的提高，没有计划或者有计划未组织落实，扣2分。7. 3开展“先诊疗，后结算” 服务。（15分）7.3. 1 （4分）制定推进“先诊疗，后结算”服务的工作计划，初步建立“先诊疗，后结 算”服务工作的管理制度与工作机制。无工作计划扣4分；有工作计划但未建

7、立有关管 理制度与工作机制的,扣2分;7.3. 2 （4分）已实施“先诊疗，后结算”服务，运行良好并取得良好实际效果，未实施 的扣4分；7. 3.3 （7分）通过多种形式进行宣传推广，门诊抽查5位复诊患者对医疗机构开展“先 诊疗，后结算”服务的知晓情况，每发现1名患者不熟悉，扣1.5分。7. 4优化门急诊服务。（12分）7.4.1 （6分）医疗机构有优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰时段合理 分流患者的工作预案，并已组织实施。有专科重点病种的急诊服务流程与规范，并已组 织实施。无措施、预案的，扣6分；有措施、预案但未组织实施的，扣4分；7.4.2 （3分）门急诊应设有完善、清晰易懂

8、的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向， 不符合要求的，扣3分；7. 4.3 （3分）医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（比如：门急诊设立导诊台、 导诊人员等）引导患者就诊，不符合要求的，扣3分。7. 5优化入、出院服务。（12 分）7. 5.1 （6分）医院有统一的住院患者陪检系统，不符合要求的，扣3分；医疗机构能够 做到患者入、出院时有专人送入、送出病房，不符合要求的，扣3分；7. 5.2 （4分）患者的费用结算等财务事项，由财务部门派人员完成，医疗机构能够为患者 提供预约出院结算服务，患者能够在节假日及时办理出院结算手续，以上要求1项不符 合扣2分；7.5.3 （2分）患者办理入、出院

9、手续等候时间不超过10分钟，不符合要求扣2分。7. 6检查结果查询服务。（10 分）7.6. 1 （4分）医疗机构应当有缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施，没有具体 措施或者虽有措施但未组织实施，扣4分；7.6.2 （6分）医疗机构设立专门的检查结果查询电话，能够向患者提供多种形式的查询 服务（比如：短信查询、网络查询等），未开展的，扣6分。7. 7开展同级医疗机构间检查 检验结果互认工作（8分）7.7. 1 （4分）按照卫生部办公厅关于印发“三好一满意”活动2011年工作任务分解 量化指标的通知（卫办医政发（2011） 103号）要求，结合医院实际，确定开展检查 检验互认的项目，有具体

10、开展此项工作的管理制度与操作性强的工作措施。7. 7.2 （4分）抽查2名病房住院医师，考核对医疗机构开展同级医疗机构间检查检验结 果互认工作的知晓情况，每发现1名住院医师不熟悉，扣2分。（六）规范医疗机构重点科室管理（30分，急诊科纳入除肿瘤医院外其他专科医院重点科室管理）。8.加强重 点科室管 理，提高 专科服务 能力。（30 分）8. 1 急诊 科室 （10 分）（肿 瘤医 院不 查）提高急诊 科（室）能力， 做到专业设置、 人员配备合理， 抢救设备设施齐 备、完好；医务 人员相对固定， 值班医师胜任急 诊抢救工作；急 诊会诊迅速到 位;急诊科（室）、 入院、手术“绿 色通道”畅通。（1

11、0 分）8. 1.1. 1 （2分）急诊科是否独立设置，配置、布局、流程是否合理，能否满足急诊工作 需要；人员是否相对固定（75%以上固定）；是否有急诊突发事件应急预案与处理流程。 每1项不合格扣1分；8. 1. 1.2 （2分）随机抽查2012年以来3个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师 是否为本院医师，有无低年资医师独立值班或者进修医师独立值班，每发现1人扣2分；8. 1.1.3 （2分）现场考核2名急诊医师心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使 用；抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握情况（心衰、休克、中毒等）。每1 人不合格扣1分；8. 1.1, 4 （2分）急诊科必备的急

12、救仪器设备处于备用状态；急救药品管理（有定期的检 查、定点放置、符合规定数量）情况；每1项不合格扣1分；8.1.1.5 （2分）检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库与药房是否24小时为急 诊提供及时服务（有专人值班）。每1个部门不符合要求扣1分；8.2专科 医院 其他 重点 科室8. 2. 1儿童医 院重点科室 管理（20分）8. 2. 1. 1 新生儿 科（10 分）8.2. 1.1.1 （5分）新生儿科按照新生儿病室建设与管理指南（试行）的要求建 立，科室布局、设备设施、专业人员设置合理；一项不符合要求扣2分；8. 2. 1. 1.2 （5分）新生儿科诊疗规范；医务人员熟练掌握新生儿

13、心肺复苏技术。现 场考核抽查1名值班医师新生儿心肺复苏的技能，一项不符合要求扣2分。管理 （20 分）8. 2. 1.2 新生儿 重症监 护室（10 分）8.2. 1.2. 1 （5分）新生儿重症监护室，新生儿重症监护室病床数量符合医院功能任 务与实际收治患儿需要，科室布局、设备设施、专业人员设置是否合理，一项不符合 要求扣2分；8.2. 1.2.2 （5分）抽查新生儿重症监护室2份运行病历，推断患儿是否符合收治标 准，诊疗是否规范，发现一项不合格扣2.5分。8.2.2 口腔医 院重点科室 管理（20分）8. 2. 4. 1 口腔门 诊科室 （15 分）8.2.4. 1.1 （10分）口腔门诊

14、科室设置是否合理，牙椅使用面积是否达标，外科、种 植手术区域是否独立，药品、急救设备是否齐全，能否满足日常工作需要。每发现1 项不符合要求扣2分。8. 2.4. 1.2 （5分）抽查门诊2名值班医师对口腔诊疗有关急救设备及药品的规范化 应用掌握情况。每1人不合格扣2. 5分。8. 2. 4. 2放射科（5分）口腔放射诊疗依法取得放射诊疗许可证，开展诊疗工作符合我部放 射诊疗管理规定要求；诊疗操作规范，操作有记录。每发现1项不符合要求扣1分。8. 2. 3妇产医 院重点科室 管理（20分）8. 2. 3. 1产科（10 分）8.3. 1.1 （5分）产科是否建立危重病种诊治流程；产程中所需物品，

15、药品与急救设 备是否完整，管理是否规范；分娩室设置是否符合规范；助产人员是否按照规定取得 相应资质；分娩操作是否符合规范。每发现1项不合格扣2分；8. 3.1.2 （5分）是否建立新生儿抢救制度与流程；是否对有关医护人员开展新生儿 心肺复苏能力培训，抽查新生儿科或者新生儿重症监护室值班医师1人，考查新生儿 心肺复苏能力。每发现1项不合格扣2分。8. 2. 3. 2 新生儿 重症监 护室（10 分）8.3.2. 1 （5分）新生儿重症监护室，新生儿重症监护室病床数量是否符合医院功能任 务与实际收治患儿需要，科室布局、设备设施、专业人员设置是否合理。每发现1项 不符合要求扣2分；8. 3. 2.

16、2 （5分）抽查2012年新生儿重症监护室病历10份，推断患儿是否符合收治 标准，诊疗是否规范，每发现1项不符合要求扣1分。8. 2. 4肿瘤医 院重点科室 管理（30分）8.2.4. 1 （6分）各科室肿瘤患者治疗是否有病理（或者细胞学）诊断结果支持，特殊病例难以 获取病理（或者细胞学）诊断结果，是否提交科室讨论确定，并征得病人书面知情同意。抽查 2012年肿瘤内科（化疗科）、肿瘤外科病历各3份，发现一份不符合要求扣1分。8. 2. 4. 2 肿瘤外 科（10 分）肿瘤外科是否实行肿瘤患者规范的TNM分期或者其他分期与总体病情评估；术中快速 （冰冻）切片病理检查、胃肠镜检查等结果记录是否完整

17、，抽查进行手术患者进行术 中快速（冰冻）切片病理检查、胃肠镜检查的2012年病历各3份，发现一份不符合 要求扣1分。8. 2. 4. 3 放疗科（7分）肿瘤放射治疗依法取得放射诊疗许可证；床位、人员、设备配置及所开展的服务 项目是否符合医院功能要求；是否建立放射防护制度与措施；是否建立放射治疗意外 应急预案、应急处置措施与流程；是否有专人定期对放射治疗设备进行质量操纵检查， 并建立设备质量操纵档案。未取得放射诊疗许可证扣7分，余发现1处不合格扣 1分。8. 2. 4. 4 核医学 科（7分）核医学及PET-CT设置、布局、设备设施是否符合放射诊疗管理规定与放射性 同位素及射线装置安全许可管理办

18、法要求，并取得放射性药品使用许可证；是 否有满足需求并符合规定医护人员；诊疗是否符合有关规定；放射性物品管理是否符 合有关规定，每发现1处不合格扣3分。重点要求检查方法与检查内容扣分及根据实得分（七）加强医疗机构药事管理，推进临床合理用药。（150分）9.落实医疗机构药事管 理暂行规定，加强医疗 机构药事管理。（10分）医疗机构成立药事管理组织，完善有关药事管理制度与工作机制，未成立药事管理组织或者 管理制度与工作机制不健全的，扣5分。未按规定向全国合理用药监测系统、卫生部细菌耐 药监测网与卫生部抗菌药物临床应用监测网报送数据，扣5分；查看信息系统非监测点医院 扣5分。10.落实处方管理办 法

19、，加强处方规范化 管理。（35分）10.1 （6分）医院有无贯彻处方管理办法的具体措施：查阅文件档案，按照中国国 家处方集，制定本机构的处方集，确定本机构的基本药品供应目录，有促进临床合理用药 的持续改进措施，缺1项扣2分。10.2 （15分）随机抽查2012年门诊处方100张，按照处方管理办法的要求，发现不规 范处方或者不合理处方的，每张处方扣0.5分；抽查超说明书用药未通过审批并知情同意的， 每例扣3分。10.3 （8分）抽查“医院基本药品供应目录”，对未经药事委员会集体决议超出一品两规 的，每个品规扣4分。10.4 （6分）落实处方点评制度。随机抽查2012年门诊处方100张，对不合理用

20、药与超常 处方应进行专项点评与干预，并采取行政处置措施，查阅文档记录。发现问题且未进行有效 干预扣6分。11.执行抗菌药物临 床应用指导原则、卫 生部办公厅关于抗菌 药物临床应用管理有 关问题的通知（卫办 医政发（2009） 38号） 文件情况。提高抗菌药 物临床合理应用水平。（50 分）按照抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查标准检查，最后得分按照总分50分加权计算。12.落实 麻醉药品与 精神药 品管理 条例、处方 管理办 法与有 关药品 临床应 用指导 原则，加 强麻醉 药品、精 神药品 的购置、 保管、使12. 1麻醉 药品与第 一类精神 药品管理 执行三级 管理规定 与“五专” 管理

21、要求。（14 分）12.1.1 （3分）检查药库麻醉药品与第一类精神药品的采购、保管、发放记录，1项不符合 规定扣3分；12. 1.2 （3分）检查调剂室麻醉药品与第一类精神药品的“五专”管理，1项不符合规定扣 3分；12. 1.3 （5分）抽查30份2012年麻醉药品与第一类精神药品处方，检查习惯证选择与处方 剂量，1处不合格扣1分；12.1.4 （3分）检查病房（区）、手术室麻醉药品与第一类精神药品基数管理、使用管理 与记录（重点检查批号管理与防止内部盗用的措施），不符合规定扣3分。用及其 他特殊 药品管 理。（20 分）12.2 （4分）对本机构执业医师与药师进行麻醉药品与精神药品使用知

22、识与规范化管理的培训，有培训 与资格认可的文件。不符合要求扣2分；医疗机构拒绝主治医师及下列医务人员参加麻醉药品与精神药 品使用知识与规范化管理培训的，扣2分；12.3 （2分）检查调剂室与病房，特殊药品是否有警示标志。未设置警示标志的，发现1处扣1分。13.推行 临床药 师制。（35 分）13. 1有效 建立临床 药师制，有 相应数量 的临床药 师，有健全 的临床药 师工作与 管理制度， 明确其在 医疗质量 管理体系 中的责任 与任务，对 临床药师 有考核制 度。（20分）13.1.1 （4分）按照卫生部关于临床药师制的有关要求配备相应数量的临床药师，在临床 有关的工作时间达80%以上。专职

23、临床药师数量每少1人扣2分，不能做到专职每人扣2 分；（口腔医院有药师参加每日查房）13. 1.2 （6分）有临床药师工作（管理）制度，有考核制度。不符合要求扣3分/项；（口 腔医院有临床药师建设制度）13.1.3 （10分）抽查2名临床药师，要求提供证据证明其按照要求参加临床药物治疗工作， 有工作记录、会诊记录等。不符合要求，每人扣5分。（口腔医院抽查1名药师参加临床查 房的工作记录）13.2 （5分）临床药师在临床药物治疗工作中起到积极作用，提高临床合理用药水平，对重点患者实施 药学监护与书写药历。要求有原始工作记录与药历。不符合要求，扣5分；13.3 （5分）临床药师为临床合理用药提供信

24、息支持与住院患者教育，有工作记录。不符合要求，扣5 分；13.4 （5分）为门诊患者提供合理用药咨询服务，门诊设有药物咨询室或者咨询窗口，有工作记录与持 续改进措施，其工作得到患者认可。不符合要求，扣5分。重点要求检查方法与检查内容扣分及根据实得分（八）加强抗肿瘤药物管理，推进抗肿瘤药物临床合理应用。（适用肿瘤专科医院，100分）14.加强 抗肿瘤 药物购 置、保 管、临床 应用管14. 1建立 抗肿瘤药 物规范管 理制度。（20 分）14. 1. 1 （10分）检查抗肿瘤药物的购置、储存、保管、调配、配置、传送、使用与处置等 各个环节建立健全相应的管理制度、工作流程，应急预案等；每1项不符合

25、要求扣2分；14. 1.2 （10分）检查2012年医院药品库房、2个病房（区）抗肿瘤药物管理各环节的记录； 每1项不符合要求扣2分；14. 2加强 人员管理 与培训。（15 分）开展抗肿瘤药物临床应用不良反应的应急预案与处置办法培训，医护人员能熟练使用抢救设 备采取抢救措施。检查医院培训情况，不符合要求扣5分；抽查2个病房（区）各2名医师 抗肿瘤药物不良反应应急预案与处置办法掌握情况及抢救设施熟悉情况，每1人不符合要求 扣2分；药事管理部分（150分）（七）加强医疗机构药事管理，推进临床合理用药。药事管理、临床药学、 医院感染科、信息管 理150抗肿瘤药物管理部分 （100 分）（八）加强医

26、疗机构抗肿瘤药物管理，推进抗肿瘤临床合理应用。药事管理、临床药学100高值医用耗材管理部分 （50 分）（九）规范高值医用耗材管理与临床应用，保障医疗质量与安全。设备管理、临床专业50护理管理部分（100分）（十）贯彻落实护士条例，开展优质护理服务，提高护理服务质量与 管理水平。护理管理100院感管理部分（100分）（十一）认真贯彻落实医院感染管理办法，预防与操纵医院重点部门、 重点环节的医院感染。医院感染100临床用血管理部分 （50 分）（十二）加强临床用血管理，提高临床合理用血水平。血液管理50财务管理部分（50分）（十三）加强财务管理，规范收支管理，完善分配办法，操纵医药费用。财务管理

27、50物价管理部分（50分）（十四）规范物价管理，实行收费项目价格公示，保障患者权益。物价管理50总分：1000分，（实行扣分制；肿瘤医院增加抗肿瘤药物临床应用管理100分，总分1100分，最后得分按1000分加权）理。（100 分）14. 3.1 （15分）严格按照抗肿瘤药物临床应用的习惯证、禁忌证选择药物，给药途径合理。 化疗方案执行卫生部印发的肿瘤诊疗规范。抽查2012年肿瘤外科、肿瘤内科（化疗科）病 历各10份，包含的肝癌、胰腺癌、肺癌、乳腺癌、结直肠癌5个病种。每份不符合要求扣 1分；14. 3抗肿 瘤药物使 用规范。（35 分）14. 3.2 （10分）抗肿瘤药物的调配、发放、使用审

28、核严格，用药过程中，应注意抗肿瘤药 物的储存条件、给药方式、输注速度、输注时间、渗漏处理等各个环节。抽查肿瘤内科、化 疗科、肿瘤外科各1个病房（区），每1项不符合要求扣2分；14.3.3 （10分）有静脉用抗肿瘤药物配置的防护措施与操作规程，建立符合有关规定的静 脉用药调配中心（室），经卫生行政部门审核、验收，批准。有关药学专业技术人员，应通 过有关专业知识、操作技能、配置流程及安全防护等培训，经考核合格。抽查静脉用药调配 中心（室）与肿瘤内科（化疗科）肿瘤外科各1个病房（区），特殊药品是否有警示标志。 每1项不符合要求扣2分。14.4患者 知情同意 （10 分）使用抗肿瘤药物前务必与患者及其

29、家属充分沟通，说明治疗目的、疗效、给药方法与可能引 起的不良反应等，医患双方达成共识，并签署知情同意书。结合抽查的20份病历进 行检查，每1份不符合要求扣0.5分。14.加强 抗肿瘤 药物购 置、保 管、临床 应用管14. 5及时 上报抗肿 瘤药物药 物不良反 应。（5分）抽查肿瘤外科、肿瘤内科（化疗科）各1个病房（区）药物不良反应上报情况。未上报扣5 分，不符合要求扣3分。理。（100 分）14. 6药物 临床试验 规范（15 分）14. 6.1 （5分）进行抗肿瘤药物临床试验的机构须具有国家认可的相应资质，严格按药物 临床试验质量管理规范（GCP）要求进行。不符合要求扣5分；14. 6.2

30、 （10分）患者符合参加抗肿瘤药物临床试验的条件，严禁因药物临床试验延误患者 的有效治疗。抽查参加抗肿瘤药物临床试验的病历5份，每份不符合要求扣2分。重点要求检查方法与检查内容扣分及根据实得分（九）规范高值医用耗材管理与临床应用，保障医疗质量与安全。（50分）15.建立高值医 用耗材规范管理 制度（8分）严格按照医疗器械监督管理条例、卫生部关于进一步加强医疗器械集中采购管理的通知 规定，建立健全高值医用耗材管理制度，在高值医用耗材的采购、登记、保管、发放、使用与处 置等各个环节建立健全相应的管理制度，规范流入渠道与临床应用管理。检查高值医用耗材采购、 出入库、使用、处置的管理制度、程序与有关记

31、录。妇产医院检查中心静脉导管、无张力阴道悬 吊系统或者网片；儿童医院检查射频消融导管或者中心静脉导管与2种骨科植入物；肿瘤医院检 查吻合器、血管造影导管与导丝或者血管栓塞剂与栓塞微粒；口腔医院检查钛钉或者钛板与2 种种植体。每1项不符合要求扣1分。16.高值医用耗 材临床使用管理 （20 分）16. 2. 1 （5分）严格按照医疗器械监督管理条例、医疗机构诊断与治疗仪器应用规范的 有关要求使用高值医用耗材。抽查高值医用耗材使用记录，检查高值医用耗材种类同上，一项不 符合要求1项扣2分；16. 2.2 （5分）高值医用耗材使用前由执行诊疗操作的医师复核，核对患者信息、高值医用耗材 类型，并认真检

32、查高值医用耗材的包装，确保消毒到位，确认无误后方可实施操作。抽查使用高 值医用耗材最多的2个科室，每个科室抽查2名医师对高值医用耗材使用前注意事项的掌握情况， 不符合要求1人扣1分；16. 2.3 （10分）执行诊疗操作的医师应掌握所使用耗材可能引起的并发症，并能及时采取相应 处理措施。抽查使用第15项列举的高值医用耗材的科室各2个，每个科室抽查1名医师对上述 要求的掌握情况。不符合要求扣1人扣2. 5分。17.患者知情同 意（5分）使用前务必与患者及其家属充分沟通，说明治疗目的、疗效、高值医用耗材使用方法与可能引起 的不良反应等，医患双方达成共识，并签署知情同意书。抽查10份病历，每1份不符

33、合要求扣 0.5 分。18.高值医用耗 材临床试用管理（3分）进行医疗器械临床试用管理的机构须具有国家认可的相应资质，并严格按照医疗器械监督管理 条例、医疗器械临床试验规定有关要求进行管理。检查进行医疗器械临床试用的情况，抽 查3份参加医疗器械临床试用患者的病历，要求患者符合参加医疗器械临床试用的条件，并签署 知情同意书，严禁因医疗器械临床试用延误患者的有效治疗。不符合要求1份扣1分；未进行医 疗器械临床试用管理的机构，检查设备科负责人对有关政策的掌握情况，不符合要求扣5分。19.高值医用耗 材使用后处置情 况（5分）高值医用耗材使用后应严格按照医疗器械监督管理条例规定销毁，并作记录。核对使用

34、记录 与销毁记录，不符合要求扣5分。20.高值医用耗 材使用效果评价（10 分）按照规定进行高值医用耗材使用评价。医师应严格遵守使用高值医用耗材进行诊疗有关医疗技术 的习惯证、禁忌证。检查医疗机构用量最大与价格最高的5种高值医用耗材使用情况，每种高值 医用耗材抽查病历2份，不符合要求1份扣1分。重点要求检查方法与检查内容扣分及根据实得分（十）贯彻落实护士条例，开展优质护理服务，提高护理服务质量与管理水平。（100分）21.医院加 强组织领 导，积极开 展优质护 理服务。（10 分）21.1 （4分）医院高度重视优质护理服务工作，切实加强组织领导。查阅2011年以来的医院文件、 办公会记录与院长

35、查房记录等，访问2位院领导采取要紧措施的情况。医院未成立由“一把手”院 长任组长的优质护理服务领导小组的，扣1分；领导小构成员至少包含人事、财务、后勤等部门， 少一项扣0.5分，发现其他不符合工作需要的，扣0.5分；未能根据推进优质护理的不一致阶段， 及时召开会议、听取工作汇报、研究解决问题的，扣1分；院领导未定期进行行政查房，协调有关 部门解决问题的，扣1分。21.2 （3分）制定并落实开展优质护理服务的工作方案。医院未制定切合实际、具有可操作性的 工作方案的，扣3分；工作方案无明确的工作目标、进度安排、重点任务的，扣1分；无有关政策、 保障措施的，扣1分；医院各部门分工不明确，无具体的工作

36、职责或者措施的，扣1分。21.3 （3分）制定并落实护理管理人员与护理骨干的培训制度。查阅近3年的护士在职培训工作 计划、实施记录。医院未建立培训工作方案或者计划的，扣3分；其中，护理管理人员、新护士与 专科岗位护士的培训计划，少一项扣1分；无具体的培训安排、培训内容、经费保障与有关规定的， 扣1分；无培训的实施记录，扣0.5分。22.贯彻落 实护士条 例，加强 护理科学 管理。（30 分）22.1 （3分）根据护士条例与医院规模、功能任务，建立完善的护理管理组织体系，落实护 理管理职责。未建立组织体系或者工作职责不明确的，扣3分；近3年来未制定医院护理工作进展 规划与年度工作计划的，各扣1.

37、5分；护理部分工不合理、职责不明确的，扣1分；抽查1位护理 部工作人员掌握职责分工与规划计划的情况，未掌握扣1分；护理部未对临床科室开展优质护理服 务进行检查考核的，扣1分。扣完为止。22.2 （2分）根据责任制整体护理模式与临床护理实践指南（2011版），制修订医院护理工 作规章制度；常用临床护理技术服务规范、操作规程与标准；各类疾病护理常规。随机抽查护理部 的规章制度与规范、标准的制修订情况，未建立相应规章制度、操作规程与护理常规的，发现1 处扣1分。扣完为止。22.贯彻落 实护士条 例，加强 护理科学 管理。（30 分）22.3 （2分）根据护士的工作能力、技术水平、工作年限、职称与学历

38、等要素，对护士进行分层 管理，表达能级对应。无分层管理制度的，扣2分；未能表达按照工作能力与技术水平进行分层管 理的，扣0.5分；未能表达每一个护士依法执业的，扣0.5分；每一层级均有划分标准、能力要求 与工作职责，达不到扣0.5分；护士培训未按层级要求进行的，扣0.5分。22.4 （2分）根据责任制整体护理模式，建立护士岗位责任制，探索实施护士的岗位管理。抽查护 土长、护士各1人掌握岗位职责情况，未制定各级各类护士的岗位职责、工作标准与工作流程的， 扣1分；未制定各级各类护士的护理质量考核标准的，扣1分。22.5 （8分）在实施责任制整体护理的基础上，建立并完善科学的绩效考核制度，调动护士工

39、作积 极性。未制修订护士绩效考核制度的，扣8分；绩效考核未侧重护士的实际工作能力，如：护理工 作量、质量、技术难度、患者满意程度等的，少一项扣1分；未将绩效考核结果与护士的收入分配、 职称晋升、学习进修、奖励评优等结合的，少一项扣1分；未能表达多劳多得、优绩优酬的，扣2 分。扣完为止。22.6 （4分）全院护士薪酬分配合理，查看2012年护士工资、奖金情况一览表，未能实现根据工 作岗位与绩效考核做到分配合理、同工同酬的，扣4分。22.7 （6分）护理部能够按照临床护理工作量对全院临床科室护士进行合理配置与调配。全院临床 一线护士占全院护士总数的比例295%；病房护士与实际病床总数比不低于0.

40、4:1, ICU床护比达到 2. 5-3:1；手术室护士与手术间之比22. 5:1； NICU、PICU床护比1： 1.5-1. 8.检查方法：查看全院 护士分布情况一览表，并实际抽查2个病房。未按要求达到比例的，每一处扣2分。22.8 （3分）合理调配护士人力，满足临床工作需要。查看人力调配方案、调配记录与机动或者应 急护士名单。未制定护士人力调配方案或者措施的，扣3分；护理部、科护士长、病区护士长不能 在全院、科室、病房层面调配护士的，各扣1分；无机动护士人力资源库或者应急护理小组的，扣 1分。扣完为止。23.病房实 施护士对 患者的责 任制护理， 责任护士 履行护理 职责，对患 者提供全

41、 面、全程、 连续的护23.1 （2分）根据综合医院分级护理指导原则（试行），结合科室专科实际，细化分级护理 标准与服务内涵。抽查医院2个病房，未在病房的醒目位置公示的，扣2分；服务标准与服务内涵 未细化的，扪1分。23.2 （10分）切实落实责任制整体护理。抽查内科、外科各1个病房的护士长1名与护士2名， 熟悉其对责任制分工方式的掌握情况，并查看护士排班表。未实行责任制分工方式的，扣10分； 未能根据患者病情、护理难度与技术要求，对护士合理分工的，扣2分；责任护士职责不清晰，分 工未实现扁平化的，扣2分；每名责任护士平均负责患者数量超过8个，扣2分；护士排班未表达 根据患者需要与尊重护士意愿

42、排班的，扣2分，未保证夜班、节假日的护理人力的，扣2分。理服务（30 分）。23.3 （14分）全面落实责任制整体护理工作职责。抽查内科、外科各1个病房（妇产医院检查新 生儿科），各请1个责任护士陈述每日工作内容与流程。责任护士的工作内容未全面涵盖专业照顾、 病情观察、心理支持、治疗、康复与健康指导等的，扣2分；未根据患者的个体情况，提供有针对 性、个性化的护理服务的，扣2分；责任护士掌握所负责患者的诊疗护理信息，包含通常资料、要 紧诊断、要紧病情、治疗措施、要紧护理问题及护理措施、病情变化的观察重点，缺1项扣2分； 患者的护理级别与病情、自理能力不相符，扣1分。其中，口腔科护士应熟练掌握四手

43、规范化操作流程，做好口腔预防保健宣传；肿瘤科护士应为患者 提供心理、疼痛、营养、康复、放化疗治疗的护理；妇产科护士应按照孕产期护理常规，为产妇与 新生儿提供以家庭为中心的护理。23.4 （4分）不断提高患者满意度。查阅2012年满意度调查资料与改进措施的记录与落实，未定 期进行患者满意度调查的，扣4分；未根据患者反馈意见采取可持续改进的措施的，扣2分。询问 2位患者，患者不知晓自己的责任护士，对责任护士评价不高的，每人扣1分。24.加强对 急危重症 患者的护 理。要紧检 查ICU与急 诊抢救、留 观室。（20 分）24.1 （4分）有ICU护理管理有关工作制度、ICU疾病护理常规、技术操作规范

44、；（口腔医院复苏 室检查标准同ICU）发现1处不合格，扣1分。24.2 （4分）护士能够熟练掌握常见危重症的护理与监护技术，掌握并实施预防与操纵医院感染的 措施，能够与患者进行沟通及心理护理。抽查2名护士对所负责患者的护理情况与常用技术、医院 感染操纵措施的掌握情况，1人不合格，扣2分。24.3 （4分）急诊抢救室的各类抢救物品与药品处于完好备用状态；每发现1处不合格，扣2分。24.4 （4分）急诊留观室，护士能够规范地实施对患者的安全管理、病情观察与治疗等工作。抽查2 名急诊留观室护士对患者的护理情况。抽查2名急诊留观室护士对患者的护理情况，每发现1处不 合格，扣1分。24.5 （4分）落实

45、抗肿瘤药物安全给药管理；检查抗肿瘤药物的防护管理制度、工作流程及应急预 案；随机抽查2名护士对抗肿瘤药物的给药方法与渗漏处理的掌握情况；检查病房对抗肿瘤药物渗 漏上报的制度与记录。一处不合格扣1分。25.医院完 善支持保 障系统，服 务于临床 一线。（10 分）25.1 （4分）医院消毒供应中心能够为病房提供下收下送服务；不合格扣4分。25.2 （2分）病房使用的口服药品、静脉用药等由医院统一配送；不合格扣2分。25.3 （2分）患者陪检、送标本等不需护士负责；不符合要求扣2分。25.4 （2分）医院补充护理有关设备设施，方便临床使用。不符合要求扣2分。重点要求检查方法与检查内容扣分及根据实得

46、分（十一）认真贯彻落实医院感染管理办法，预防与操纵医院重点部门、重点环节的医院感染。100分（儿童医院适用）26.建立医 院感染管 理组织，并 有工作制 度；独立设 置医院感 染管理机26. 1 （4分）查阅资料，医院应当结合本院实际制定医院感染管理的有关规章制度；不合格扣4分；26.2 （4分）医院应当设置医院感染管理委员会与独立的医院感染管理部门、职责明确；未设立， 扣4分；职责不符合医院实际，扣2分，配备的专兼职人员能满足开展工作的需要；（每250张床 位配备1人），不合格，扣2分；26.3 （2分）医院应当有医院感染管理年度工作计划与总结，无计划或者总结，扣2分；定期召开 会议，工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能表达持续质量改进；1处不符合要求， 扣1分；构，配