药物临床试验立项审批表.docx
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1、药物临床试验立项审批表机构受理号：资料基本符合要求机构受理日期：年 月 日项目编号、名称科室PI姓名试验药物是否重大新药创制支持项目：是口否口中文药名：英文药名：商品名：剂型：规格：用法用量：受试病种：类型：注册类口非注册类国家药品监督管理局批件号/备案号：注册证号/专利证号：注册分类：（此处填写2016版化药注册分类）临床试验分期：进药方式：团免费对照药品名称：适应症：剂型：规格：用法用量：对照药品是否超说明书用药：是口 否口基础用药/联合用药1、药品名称：适应症：剂型:规格：用法用量：2、药品名称：适应症：剂型：规格：用法用量：基础用药/联合用药是否超说明书用药：是口 否口申办方：本中心是
2、否有申办方的临床试验：是口否口CR0：本中心是否有CR0公司的临床试验：是口否口SMO：本中心是否有SM0公司的临床试验：是口否口组长单位PI:PI电话：PI邮箱：参加单位PIPIPI(双面打印一式两份)PIPI申办单位(CRO)联系人监查员：联系方式电话、邮箱：项目经理：电话、邮箱：真实性声明：申办方保证以上信息的真实性及准确性，如发现信息不属实，将不予立项。填表人：申办方公章年 月日以下由临床试验机构填写关 注 问 题机 构 办 审 核 意 见口同意口资料补充齐全后，同意口不同意机构办公室主任签名：年 月 日机 构 审 核 意 见口同意口资料补充齐全后，同意口不同意机构负责人签名：年 月 日
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- 关 键 词：
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