(完整)妇科病历模板.docx

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1、化隆县中医院入院病历住院编号:姓名性别女年龄民族科室妇科床号婚姻已婚职业农民出生地青海化隆住址入院日期病史陈述者本人及家属发病季节立春可靠程度可靠主诉:现病史：患者平素月经规律，3-4/28-29天，量中色红，无血块及痛经，白带量少，色白， 无异味。末次月经：2013-2-15,量同平常。于2月前无明显诱因出现下腹伴腰舐部胀痛，疼痛 呈持续性隐痛，无肛门坠胀感。白带量增多，色淡黄、质稠、无异味。在当地卫生院治疗效果 不佳（具体药物不详）。故今日来我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎，双侧附件炎”收住。既往史：既往身体健康。否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史；否认“肺结核、肝炎、 痢疾”等传染病史；否

2、认手术、外伤史；否认输血史；否认药物过敏史、食物过敏史；预防接 种史不详。个人史：自幼生长于原籍，生活居住条件一般，未曾到过疫情区及牧区，无牛羊密切接住 史，生活起居规律，平素无特殊嗜好，否认性病及治游史，预防接种史不详。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期6-7天，量多（每天换4个卫生巾），色红不凝， 无特殊气味，无痛经，基础血压不详，基础体重：50kgo婚姻史：初婚年龄23岁，于丈夫感情和睦，丈夫体健。孕产史：孕2次，产0次，人流1次，药流。次，自然流产。次，引产0次。早产。次， 足月产0次（顺、阴道助产、剖宫产），末次妊娠时间:2004年01月，终止方式:死胎 口死产 新生儿死亡口

3、新生儿畸形其它:无家庭史：父母、兄弟姐妹身体健康，家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及血友病等患病史。中医望闻切诊：神色形态：神识清，精神可，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色 红，未见迂曲。脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。体 格 检 查生命体征：T： 38 P： 92 次/分 R： 26 次/分 BP： 17.3/12kPa一般状况：发育正常，营养良好，体型正

4、常，慢性面容，步入病房，自动体位，神志清楚， 语言清晰，精神尚可，查体合作。皮肤粘膜：色泽正常，未见黄疸、皮疹或出血点，未见明显水肿，无肝、蜘蛛痣。淋巴结：全身浅淋巴结未触及肿大。头部：头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红。眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射 存在，集合反射存在，阅读视力正常。耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。口：唇红，无发组，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。颈部：颈软，无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，未见颈动脉异常搏动，气管居中，

5、甲状腺 正常。胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。肺脏：视：呼吸运动两侧相等。触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋 间，双肺下界移动度约4cm。听：两肺呼吸音清，未闻及病理性呼吸音。心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm,搏动范围直径约1.5cm。触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。叩：心脏相对浊音界如下：右侧(cm)肋间左侧(cm)2.5II32.5III43IV7V8.5锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米。听：心率80次/分，律齐，

6、各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。楼动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短细、水冲脉，脉率80次/分。周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。腹部：视：腹对称，平坦，软，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。触：无压痛及反跳痛，肝脏肋下未触及、胆囊未触及、脾脏未触及、双肾区无叩痛。叩：移动性浊音阴性。听：肠鸣音正常，未闻及腹腔血管杂音。肛门与直肠：无肛裂、脱肛、疹管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。外生殖器：阴毛分布正常，外阴发育正常。骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski

7、征(一), Oppenheim 征(一)，Kernig 征 (),Brudzinski 征(一)。专科查体：妇科检查：外阴：发育正常，呈已婚已产式，阴毛呈正常女性外观分布。阴道：通畅，容两指松。宫颈：肥大，无糜烂，无摇举痛。子宫：后位，约正常大，活动可，无压痛。附件：左侧附件可触及约6cmX5cmX5cm偏囊性包块，活动可，无压痛。右侧 未触及明显异常。辅助检查：1、血常规：WBC:7.39X109/L , RBC 3.62 X 1012/L , N 67.40% , HGB 113g/L, PLT 154 X109/Lo血型:B型2、尿常规：正常3、肝肾功：HBsAg阴性,HBsAb:阴性,

8、HBeAg阴性,HBeAb阴性,HBcAb阳性正常，其余正常。4、心电图：窦性心率,T波改变5、腹部彩超：6、胸片：6、子宫附件彩超：子宫前位，大小正常，7：白带常规：入院诊断：中医诊断：西医诊断：医生签名：韩晓岚/首次病程记录2013-2-24 IPm患者夏若什吉，女，32岁，藏族，已婚，系“化隆县二塘乡香里胡拉村人”，以“下腹部 伴腰舐部胀痛，伴白带量增多2月。”为主诉入院，门诊以“1慢性盆腔炎2.双侧附件炎”于 2013-2-24-9:50Am 收住本科。一病例特点：1 .患者已婚育龄期妇女，32岁。2 .发病缓，病程长。3 .以“下腹部及腰舐部胀痛，伴白带量增多2月。”为主诉。.4 .

9、患者平素月经规律，3-4/28-29天，量中色红，无血块及痛经，白带量少，色白，无异 味。末次月经：2013-2-15,量同平常。于2月前无明显诱因出现下腹伴腰舐部胀痛，疼痛呈持 续性隐痛，无肛门坠胀感。白带量增多，色淡黄、质稠、无异味。在当地卫生院治疗效果不佳 （具体药物不详）。故今日来我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎。双侧附件炎”收住，入院时症 见同前，舌黯红，苔黄腻、脉弦涩。自发病以来神志清，精神可，食欲及睡眠一般，大小便正 常。5 .体征：神志清，精神可，面色萎黄，全身皮肤粘膜无黄染、出血点及皮疹。双眼睑无浮 肿，睑结膜无苍白，口唇红润，舌暗红，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率70

10、次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，肝脾未触及肿大， 无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，下腹部无压痛，宫体压痛阳性，双侧附件区压痛阳性， 未触及明显包快。舌黯红，苔黄腻、脉弦涩。6 .专科情况：外阴：已婚经产式。阴道：畅，见淡黄色粘稠分泌物，阴道无出血点及水肿。宫颈：覆盖黄色粘稠分泌物，无臭味。宫体：前位，5*3*4CM,压痛阳性。附件：双侧附件区压痛阳性，未触及明显包块。7 .辅助检查：入院诊断：中医诊断：西医诊断：二.诊断依据：中医诊断依据患者以“下腹部及腰舐部胀痛，伴白带量增多2月”为主诉入院，中医辨病属“带下病”, 证型属“气滞血瘀”，中医认为七情内

11、伤，脏气不宜，肝气郁结，或无感湿热之也，余毒未清, 滞留于冲任胞宫，气机不畅，淤血内停，脉络不通。舌质暗红，苔黄腻，脉弦涩，均为“气滞 血瘀”之征。西医诊断依据1 .患者已婚育龄期妇女，32岁。2 .发病缓，病程长。3 .以“下腹部及腰舐部胀痛，伴白带量增多2月。”为主诉。4 .专科情况：外阴：已婚经产式。阴道：畅，见淡黄色粘稠分泌物，阴道无出血点及水肿。宫颈：覆盖黄色粘稠分泌物，无臭味。宫体：前位，5*3*4CM,压痛阳性。附件：双侧附件区压痛阳性，未触及明显包块。5 .辅助检查：鉴别诊断中医鉴别诊断痛经：子宫内膜异位症体征可与慢性盆腔炎相似，有继发性、进行性加重的痛经，但 妇科检查可在宫体

12、后壁、宫舐韧带处触及触痛结节，B超及腹腔镜检查可资鉴别。必需两个西医鉴别诊断：1 .盆腔淤血综合征：有长期下腹疼痛，与盆腔炎表现相似，但体征及妇科检查无异常表 现，有时宫颈色紫，或有举痛，但无明显病灶，腹腔镜可资鉴别2 .异位妊娠：患者有明显停经史：辅助检查：尿HCG阳性子宫附件B超可以鉴别诊断。 三、治疗计划：1 .调护计划：中医妇科常规二级护理，保暖、避风寒、忌生冷，调畅情志，合理饮食。2 .检查计划：完善入院各项检查。血常规、尿常规、肝肾功、心电图、腹部彩超、胸 片、子宫附件彩超、白带常规等。3 .中西医治疗计划:西医治疗：以抗炎、对症、支持为主。中医治疗：以“健脾燥湿，理气止带”为法，给予盆炎2号汤。白术10g苍术15g山药30g党参30g炙甘草9g荆芥10g车前子10g白芍10g柴胡10g仙灵脾15g陈皮10g香元10g用法：日一剂水煎取汁150ml分二次早晚饭后温服。4 .向上级医师汇报病情以指导治疗。5 .新入院病人请密切观察病情变化。病程记录：自己详细看中医病历书写规范书