广东省急诊专科护士临床实践培训基地申请书.docx

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1、广东省急诊专科护士临床实践培训基地申请书申请专业：申请单位：（盖章）申请日期：联系人：联系电话：广东省护理学会填表说明一、申请人要实事求是，认真填写申请书各项内容。表达要明确、 严谨，字迹要清晰易辨。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资 格。二、“培训基地负责人”指申报本专科的带头人。三、递交申请书时，请使用A4纸打印，一式两份，签名并加盖医 院公章。四、表中填写的资料项目，可加附件补充。广东省急诊护理及技术规范培训基地申请表第一部分申报单位基本材料医院名称所属地市申报科室 最高负责人培训基地 申报负责人培训基地 联络人申报负责人/联络人电话邮箱第二部分申报单位人员数据急诊区医生 总数急诊区

2、护士 总数急诊区带教老师 人数留观区医生 总数留观区护士总数留观区带教老师 人数急诊病房医生 总数急诊病房护士 总数急诊病房带教 老师人数EICU医生 总数EICU 护士 总数EICU带教老师 人数急诊科护士职称比例初级职称：人；占 %中级职称：高级职称：人；占 人；占%急诊科专不斗护士（含急诊专科护士、ICU专不斗护士等）总人数院级：省级以上：第三部分申报单位信息是否是三级甲等医院是否卫生部急诊医疗培训基地是否国家重点专科是否有省级以上胸痛中心是否省重点专科是否有省级以上卒中中心科室设置（哪些护理单元）抢救室床位数抢救室床护比留观区床位数留观区床护比急诊病房床位数急诊病房床护比EICU床位数

3、EICU床护比第四部分申报单位医疗数据近3年平均抢救量近3年平均抢救成功率近3年急诊病房 平均收治病人数近3年急诊病房平均抢救 成功率近3年EICU平均收治 病人数近3年ECCU平均抢救 成功率拟申报科室收 治专科疾病的 情况（种类、 年例数）拟申报科室开 展的专科护理 技术情况（种 类、年例数）科室基本设备 及设施种类第五部分 培训基地负责人（医院指定）情况姓名性别出生年月学历/学位职称科室/职务护理专科本专业工作年限专长何时何地接受专科培训联系方式Email:联系电话：近五年学术团体、专业杂志任职情况:近五年教学及科研学术工作近五年承担教学工作的经历:申请单位意见:负责人：（公章）年 月 日评价专家组意见组长签名：年 月 日广东省护理学会意见:（公章）