浙江省地方病健康教育与孕期碘营养监测调查方案.docx
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1、浙江省地方病健康教育与孕期碘营养监测调查方案浙江省疾病预防控制中心制定浙江省统计局批准2022年2月本调查方案根据中华人民共和国统计法的有关规定制订1 .人体缺碘的最主要危害是什么?(只选一个答案)(1)影响智力和生长发育(2)腹泻(拉肚子)(3)头痛(4)不知道2 .预防缺碘最好的方法是什么?(只选1个答案)(1)吃肉(2)吃碘盐(3)吃蔬;金果(4)吃药(5)不知道3 .你知道市场的袋装盐上有图案腌是什么含义吗?(只选1个答案)(1)没有任何含义(2)表示是合格碘盐(3)不知道4 .你是从哪里获得碘缺乏病知识的?(可选多个答案)(1)孩子(2)医生(3)亲戚朋友(4)电视(5)广播(6)宣
2、传栏(7)宣传单(8)报纸(9)商店(食杂店)(10)学校(11)其他调查人,联系电话,调查日期 年 月 日调查说明:L采用调查员入户询问的方式进行。5 .用当地群众可以理解的语言解释问题和选项。6 .调查结束后,向群众宣传正确答案。根据中华人民共和国统计法第三章第二十五条规定:“统计调查中获得的能够识别或者推断单个 统计调查对象身份的资料,任何单位和个人不得对外提供、泄露,不得用于统计以外的目的。”小学生饮水型地方性氟中毒健康教育现况调查问卷表 号: ZJCDC监7-3表 制定机关:浙江省疾病预防控制中心 批准机关:浙江省统计局 批准文号: 浙统制( 202215号 有效期至:2 0 2 4
3、年12月尊敬的家长:饮水型地方病氟中毒主要是通过长期饮用含氟量较高的水引起,主要损害牙齿和骨关节。 早期以儿童牙齿受损为主,引起氟斑牙,表现为牙齿变色或缺损。如果有了氟斑牙,不仅影响 您孩子的形象而且影响您孩子的健康。但是,采取健康生活方式,可防止病情加重,避免发病。预防饮水型地方病氟中毒知识对于小学生来说至关重要。为提高小学生对饮水型地方病氟 中毒的知晓率,决定组织开展小学生碘缺乏病健康教育调查。调查将根据统计法的规定, 对所取得的单体资料予以严格保密。特邀请您孩子参与本次调查,非常感谢您在百忙之中对我们工作的支持!浙江省疾病预防控制中心2022年1月浙江省 县 乡 学校年龄 周岁,性别,班
4、级1 .我们这里流行的地氟病是什么原因引起的?(只选1个答案)(1)饮用高氟水(2)盐里没有碘(3)营养不够(4)不知道2 .地氟病会对人体造成哪些危害?(只选1个答案)(1)心脏病 (2)氟斑牙、氟骨症 (3)粗脖子(4)耳聋3 .预防饮水型地方性氟中毒最好的措施是什么?(只选1个答案)(1)改水(2)多吃蔬菜、水果(3)经常户外运动(4)吃药4 .你是从哪里获得饮水型地方性氟中毒防治知识的?(可选多个答案)(1)家长(2)学校健康教育课(3)电视(4)其他途径5 你向父母讲过饮水型地方性氟中毒知识吗?(1)讲过(2)没讲过(3)如讲过,是什么内容,请举例调查人,联系电话,调查日期 年月 日
5、调查说明:1 .调查时,请老师回避。2 .调查结束后,向学生宣传正确答案。3 .本次调查不是考试,不记名次,对你的成绩没有影响。根据中华人民共和国统计法第三章第二十五条规定:“统计调查中获得的能够识别或者推断单个 统计调查对象身份的资料,任何单位和个人不得对外提供、泄露,不得用于统计以外的目的。”家庭主妇饮水型地方性氟中毒健康教育现况调查问卷表 号: ZJCDC监7-4表 制定机关:浙江省疾病预防控制中心 批准机关:浙江省统计局 批产文号: 浙统制(2022 ) 1 5号 有效期至:2 0 2 4年12月尊敬的家庭主妇:饮水型地方病氟中毒主要是通过长期饮用含氟量较高的水引起,主要损害牙齿和骨关
6、节。早期 以儿童牙齿受损为主,引起氟斑牙,表现为牙齿变色或缺损。中老年患者牙齿磨损严重,影响对食 物的咀嚼。随着年龄增长,骨关节受损程度逐渐加重,导致氟骨症,表现为颈、腰和四肢大关节疼 痛、变形、活动受限,重者可瘫痪。但是,采取健康生活方式,可防止病情加重,避免发病。预防饮水型地方病氟中毒知识对于家庭主妇来说至关重要。为提高家庭主妇对浙江省饮水型地 方病氟中毒的知晓率工作,决定组织开展小学生碘缺乏病健康教育调查。调查将根据统计法的 规定,对所取得的单体资料予以严格保密。特邀请您孩子参与本次调查,非常感谢您在百忙之中对我们工作的支持!浙江省疾病预防控制中心2022年1月浙江省 县 乡 村年龄 周
7、岁,职业文化程度:没上过学小学初中 高中 大专及以上1 .我们这里流行的地氟病是什么原因引起的?(只选1个答案)(1)饮用高氟水(2)盐里没有碘(3)营养不够(4)不知道。2 .地氟病会对人体造成哪些危害?(只选1个答案)(1)心脏病 (2)氟斑牙、氟骨症 (3)粗脖子(4)耳聋.预防饮水型地方性氟中毒最好的措施是什么?(只选1个答案)(1)改水(2)多吃蔬菜、水果(3)经常户外运动(4)吃药.你是从哪里获得饮水型地方性氟中毒防治知识的?(可选多个答案)(1)孩子(2)医生(3)亲戚朋友(4)电视(5)广播(6)宣传栏(7)宣传单(8)报纸(9)水站(管水员)(10)学校(11)其他.你家饮用
8、什么水?(1)自来水(2)压把井水(3)窖水(4)其他调查人,联系电话,调查日期 调查说明:1 .采用调查员入户询问的方式进行。2 ,用当地群众可以理解的语言解释问题和选项。3 .调查结束后,向群众宣传正确答案。根据中华人民共和国统计法第三章第二十五条规定:“统计调查中获得的能够识别或者推断单个 统计调查对象身份的资料,任何单位和个人不得对外提供、泄露,不得用于统计以外的目的。”孕期女性碘营养监测调查问卷表 号: ZJCDC监7-5表 制定机关: 浙江省疾病预防控制中心 批准机关:浙江省统计局 批产文号: 浙统制(2022 ) 1 5号 有效期至:2 0 2 4年12月尊敬的女士:碘缺乏病是由
9、膳食碘摄入不足引起的一系列疾病的总称。孕期缺碘可导致流产、早产、 死产和先天畸形儿,更重要的是严重影响胎儿大脑的正常发育。因此,孕期女性和婴幼儿是 缺碘的主要受害者。但是,每天只需从膳食中补充少量碘营养即可在人群中消除碘缺乏病。孕期女性碘营养监测工作对于孕期女性来说至关重要。为提高孕期女性对自身碘营养状 况的了解,决定组织开展孕期女性碘营养健康监测调查。调查将根据统计法的规定,对 所取得的单体资料予以严格保密。特邀请您孩子参与本次调查,非常感谢您在百忙之中对我们工作的支持!浙江省疾病预防控制中心2022年1月基本信息母亲姓名:父亲姓名:宝宝姓名:(出生后填写)现住址市县/区_社区/村街道/乡镇
10、门牌号联系方式电话1:电话2:是否入组成功是否入组流水号代码一般检查VI检查日期20年月日V2孕周周V3体重(除去衣服与帽子后).公斤V4身高(脱帽后).米V5-1血压收缩压mmHg舍予张压mmHgV5-2血红蛋白g/L代码孕妇基本信息V6身份证号- V7文化程度1小学及以下2初中3中专或高中4大专或本科5研究生V8职业1各类专业、技术人员2口国家机关、党群组织、企事业单位的负责人3 口办事人员和有关人员4商业服务业工作人员5农林牧渔劳动者6生产工作、运输工作和部分体力劳动者7其它 (请列出)V9民族1 汉族2其他()代码配偶基本信息V10出生日(身份证上)年_月 _日VII文化程度1 口小学
11、及以下2口初中3口中专或高中4口大专或本科5口研究生V12职业1口各类专业、技术人员2口国家机关、党群组织、企事业单位的负责人3口办事人员和有关人员4口商业服务业工作人员5口农林牧渔劳动者6口生产工作、运输工作和部分体力劳动者7其它(请列出)V13民族1口汉族2 口其他()V142018年您家共同 生活人口数人V152018年您家 纯收入(家庭纯收入二总 收入-总支出)1口(2.9万2Q3.0-5.9 万3 6.0-9.9 万4口10万及以上V16自然受孕1是 2否V17人工授精1是2否V18试管婴儿1是2否面访记录表F2 (孕12、17、24、28、34、36和38周)代码一般检查V19检查
12、日期20年一月日V20孕周周V21体重(除去衣服与帽子后).一公斤代码一般检查V22检查日期20年月日V23孕周周V24体重(除去衣服与帽子后).一公斤孕期全程富碘食物摄入习惯调查FFQ1家庭用食盐1 口只用碘盐2口只用非碘盐3口碘盐与非碘盐都用4 口不知道FFQ2海带1 口从不2口少于一周一次3口一周1-3次4口一周4-6次5一天至少1次FFQ3海草1 口从不2 口少下周次3口一周1-3次4口一周4-6次5一天至少1次FFQ4紫菜1 口从不2口少于一周次3口一周1-3次4口一周4-6次5一天至少1次FFQ5海苔1 口从不2口少于一周次3口一周1-3次4口一周4-6次5一天至少1次中华人民共和
13、国统计法第七条规定:国家机关、企业事业单位和 其他组织以及个体工商户和个人等统计调查对象,必须依照本法和国家有 关规定,真实、准确、完整、及时地提供统计调查所需的资料,不得提供 不真实或者不完整的统计资料,不得迟报、拒报统计资料。中华人民共和国统计法第九条规定:统计机构和统计人员对在统 计工作中知悉的国家秘密、商业秘密和个人信息,应当予以保密。中华人民共和国统计法第十五条规定:统计调查表应当标明表号、 制定机关、批准或者备案文号、有效期限等标志。对未标明前款规定的标志或者超过有效期限的统计调查表,统计调查 对象有权拒绝填报;县级以上人民政府统计机构应当依法责令停止有关统 计调查活动。本调查方案
14、由浙江省疾病预防控制中心负责解释FFQ6海鱼类1口从不2口少于一周次3口一周1-3次4口一周4-6次5口一天至少1次FFQ7含碘补充剂A1、口从不服用A2、口服用如果服用,请填写品牌:Bl 口阿法林-润康胶囊B2、玛特纳(加拿大Materna)B3 澳人利亚黄金菖养素(blackmores)B4 国产爱乐维(Elevit)B5、进口爱乐维(Elevit)B6、口其他(名称是)FFQ8强力碘面1口从不2口少于一周次3口一周1-3次4口一周4-6次5一天至少1次FFQ9海带浓缩液1口从不2口少于一周次3口一周1-3次4口一周4-6次5一天至少1次FFQ10海藻饮料1口从不2口少于一周次3口一周1-
15、3次4口一周4-6次5一天至少1次FFQ11其他富碘食物()1口从不2口少于一周次3口一周1-3次4口一周4-6次5一天至少1次怀孕结局记录表代码本次怀孕结局V25是否足月产1 是2否V26是否早产1 是2否V27是否流产1 是(请先写V28) 2否(请跳至V29)V28流产方式1 自然流产2 口药物流产3 口人工流产V29其他异常妊娠是2 口否本次生产时并发症V30子痫前期口1 .无口2 .轻度口3.重度9.不详V31胎儿窘迫口1 .无口2.有口9.不详V32胎膜早破口1.无口2.有口9.不详V33脐带脱垂口1 .无口2.有口9.不详V34前置胎盘口1 .无口2有口9.不详口9.不详V35胎
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