自建房安全信息采集表户表.docx

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1、自建房安全信息采集表（户表）1.基本情况地址省（市、区）市（州）县（市、区、特区）乡（镇、街道）村（社区）组路（街、巷）_号产权人（使用 人）姓名身份证号房屋用途自有住宅口经营性用途是否住宅用作经营口是 口否建筑功能包含（可多选） 餐饮饭店民宿宾馆口批发零售休闲娱乐口教育培训 医疗卫生养老服务生产加工口仓储物流出租居住 常住人数（包括租客）人（必填） 其他（请填写具体用途）土地性质国有土地（居住用地商住用地商业用地）集体土地（口宅基地集体建设用 地）所在区域城镇建成区口城乡结合部城中村口拆迁安置区建制镇集镇学校周边口医院周边批发市场周边口景区及周边其他房屋基本信息建筑层数地下： 层 地上： 层

2、总层数：层 建筑面积n?建成时间年2.建设情况设计方式有专业设计 采用标准图集 无专业设计、未采用标准图集施工队伍有资质的施工队伍 建筑工匠 自行建造地基类型原始地基非原始地基结构类型坳体结构（口预制板口现浇板口木楼屋盖口轻钢楼屋盖）口底部框架-抗震墙上部砌体 结构 口钢筋混凝土结构钢结构 木（竹）结构口土木/石木结构混杂结构其 他改扩建情况是否改扩建：是否改扩建次数：次改犷建内容：口加层口加夹层口加隔墙口减柱减隔墙口建筑外犷口其他装修是否改变主体结构口是 否3.管理情况已取得的行政 许可手续（多 选）口建设用地规划许可证口国有土地使用权证集体建设用地使用权证口宅基地批准书口建设工程规划许可证

3、口施工许可证口乡村建设规划许可证口不动产登记市场主体登记（工商执照）口经营许可证（经营许可行业：）是否违法建设口是 否违法占地口违法建设口违规改扩建是否违法审批口是 否违法用地审批违法规划审批违法建设审批口违法经营许可经营性的自建房纳入消防部门管理。是口否消防设施是否完好。是口否4 .安全情况是否存在地质灾 害隐患口是 口否隐患类型：口切坡建房滑坡崩塌泥石流沟口地面沉降口其他安全隐患初判。基本安全口存在安全隐患隐患部位：口墙体口梁柱口地基口屋面口楼板口其他存在改扩建或改变用途、经营性行为、明显变形、构件开裂等情形，进入房屋结构安全隐患排查阶段足口皆是否安全鉴定口是口否鉴定 结论房屋安全等级：口八级DB级DC级口口级（安全不安全） 隐患部位：口墙体口梁柱口地基口屋面口楼板口其他5.整治情况整治措施口管理措施（多选）口停止经营封存警示人员搬离 口其他口工程措施口拆除口重建口维修加固 口其他口违法建设查处口拆除口整改口其他产权人（使用人）签字：排查日期：年 月日排查人：排查日期：年 月日社区/街道部门意见：日期：年 月日