临床试验立项申请表.docx
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临床试验立项申请表试验名称申办者组长单位CRO组长单位专业组/PI/通知（注册）号本中心专业组/PI试验登记号试验药物名称注册类别试验分期需病理切片口是口否需人遗办申请口是口否预计入组结束日期口有年月未知试验范围国内口国际预计试验结束日期口有年月未知计划病例数总 本中心立项审核流程主要研究者声明作为项目第一责任人，本人承诺在试验全过程，研究小组将严格遵循药 物临床试验质量管理规范等相关法律法规和我院药物临床试验机构的相关规 定，充分保障受试者合法权益，保证项目真实、完整、规范地进行。本人已详悉项目相关资料，同意承接该临床试验项目。签名及日期：专业负责人审核口同意 口不同意签名及日期：机构办秘书审核口同意 口不同意签名及日期：机构办主任审核口同意 口不同意签名及日期：机构主任审核口同意 口不同意签名及日期：伦理衔接记录机构办秘书签名口递交 口不递交签名及日期：伦理秘书签名接收 口不接收签名及日期：
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