广东省定点医疗机构变更申请表.docx

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附件11广东省定点医疗机构变更申请表机构名称所在区机构地址邮政编码所有制形式经营等级经营类别服务对象执业许可证 登记号统一社会信用 代码法定代表人 （身份证号）联系电话主要负责人 （身份证号）联系电话床位数诊疗科目及 大型诊疗项目变更项目变更前变更后变更承诺本机构自愿按照政策规定及相关要求，提交有关资 料，申请XX市医疗保障定点医疗机构信息变更，并郑 重承诺：本机构不存在医疗机构医疗保障定点管理暂 行办法广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法 等法律、法规、规章及上级文件有关规定的不予受理定 点变更申请的情形，且所提交资料全部真实有效，如有 虚假成分，愿意承担一切相应的法律责任。法定代表人（签名）：（申请单位盖章）主要负责人（签名）：实际控制人（签名）：年 月 FI说明：1.定点医疗机构的名称、法定代表人、企业负责人等重要信息 发生变更的，应当自有关部门批准之日起30个工作日内填写本表， 提交相关材料申请变更。其他一般信息变更应当及时书面告知。2.变更定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、 注册地址、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别时应当提交 以下材料：广东省医疗保障定点医疗机构信息变更申请表；医疗机 构执业许可证、中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证复印