医疗机构院感防控互查标准（各级各类医疗机构适用）3-7-16.docx

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1、医疗机构院感防控互查标准（各级各类医疗机构适用）医疗机构名称：机构等级：是/否设置发热门诊：是/否是定点医疗机构：检查时间：2022年 月 日检1与组成员：项目名称主要内容检查方法检查情况与问题备注一、组织管理1.是/否有健全的医疗机构感染管理组织，是/否明确医疗机构院感委员会、院感管理部门、临床与医技科室院感管理小组等职责，是/否 有效运转；查看资料2.院感工作人员配备是/否按照医院感染监测规范要求，每200-250张实际使用病床配备1名院感专职人员：是/否按要求配备临床 医 师（二级医疗机构配备1名及以上专、兼职临床医师，三级医疗机构配备1名及以上临床医师）：3.病区是/否有兼职人员负责院

2、感管理匚作：查看资料现 场询问4.院感专职人员是/否深入临床各_L作环节及场所，特别是发热门诊、留观病区和隔离病区，现场指导新冠肺炎院感防控工作：5.是/否有医疗机构感染知识培训计戈IJ、记录，培训人员是/否涉及医、护、技及工勤人员，医疗机构感染管理部门负责人每年、专职人 员每2年是/否参加市级及以上组织的培训至少1次：二、制度建设6.是/否结合本院实际制定医疗机构感染管理规章制度，主要制度有：院感预防措施执行管理制度、院感风险评估制度、多重耐药菌感染 预防与控制制度、侵入性器械/操作相关感染防控制度、院感培训教育制度、医疗机构内感染暴发报告及处置制度、医务人员感染性病 原体职业暴露预防处置及

3、上报制度，以及医疗机构内传染病相关感染预防与控制制度等各项院感管理工作制度；查看资料7.医疗机构感控工作是/否有计划、总结，有持续改进的措施.“应检尽检 ”落实8住院患者及陪护人员新住院曷者及富护人员是/否在入院24小时内完成1次核酸检测并报告结果：所有住院患者是/否出院前24小时内、陪护人员结束1次陪护时，再进行1次核酸检测；出现发热、呼吸道等可疑症状时，是/否立即进行核酸检测:住院时间超过14天的患者及其陪护人员，是/否每14天进行1次核酸检测；医疗机构急诊留观室、呼吸科住院患者及其陪护人员，是/否每7天进行1次核酸检测；查看资料现 场询问9 .医疗机构全体工作人员：是/否每14天进行1次

4、核酸检测；出现发热、呼吸道等可疑症状时，是/否立即进行核酸检测：10.发热门诊和急诊患者的核酸检测结果是/否能在4-6小时内报告：普通门诊.住院患者及陪护人员等人群是/否能在12 小时内报告：“愿检尽检”人群是/否能在24小时内报告.三、重要措 施落实健康状况强 制报告制 度落实11.全体工作人员（包括医护药技、行政管理、进修实习等人员以及在院护工、保洁保安、后勤餐饮等外包服务工作 人员）、患者和陪护人员是/否每日报告个人健康状况，及时发现发热及有呼吸道症状的人员并采取相应措施；查看资料现场 闻问就诊患者管 理12.是/否加强挂号、候诊、缴费、检查、取药等排队区域引导：是/否落实“1米线”间隔

5、要求： 是/否推行电子支付方式；查看资料s现场陪护人员管 理13.是/否取消非必要的现场探视，病区是/否24小时门禁管理：是/否做到非必要不陪护，确需陪护只安排1名固定陪护 人员，并发放陪护证：陪护证是/否有个人照片、身份证号、陪护对象所在病区等具体信息：陪护人员是/否不予更换， 确需更换的，是/否持核酸检测阴性结果；患者和陪护人员是/否做到尽量不出病房.通风系统管 理情况14.是/否加强门急诊、病房等公共区域的通风换气；查看现场15.是/否有预案，能够在发现疑似或确诊病例后，立即停用集中通风系统并进行终末消毒.查看资料院内环境清 洁消毒16.是/否按要求提高预检分诊、发热门诊、门急诊、洗手间

6、、走廊、电梯、开水房等公共区域的清洁消毒频次；是/否增 加快速手消毒剂放置点.杳看现场互联网+医 疗服务17.是/杏能够提供预约诊疗、检查检验结果查询等线上服务：查看资料s现场18.是/否开展远程医疗服务.外来人员管19.是/否有快递、外卖等人员进入诊疗区域和临床检验科、影像科等医技科室.查看现场预检分诊20.是/否落实“看测查问”，并对发热患者信息进行详细登记；查看资林现场21.不具备发热门诊的专科医疗机构，是/否引导其到有发热门诊的医疗机构就诊.普通病区22.是/否设置缓冲病房，或者保证患者带核酸检测阴性报告入院治疗：查看现场23.是/否建立相关工作制度及流程，配备充足的应对急性呼吸道传染

7、病的消毒和防护用品；查看资料s现场24.是/否制定相关应急预案，应对发现疑似或确诊患者的隔离、救治和转诊：25.是/否能在等候疑似或确诊患者转诊期间对患者采取有效的隔离和救治措施；患者转出后是/否能严格进行终末消毒。门诊/病房 治疗室/注 射室/换药26.是/否分区明确，分清洁区、污染区：查看现场27.清洁柜应是/否放在清洁区，无菌物品与非无菌物品是/否分开存放；洗手池是/否设在污染区，生活垃圾桶、医疗废 物桶是/否放在污染区：室28.是/否加强安全注射管理，严格执行注射器“一人针一管一用”，严格执行无菌操作；29.开启的各种药液、溶媒以及使用的灭菌物品（棉球、纱布等）、皮肤消毒剂等是/否注明

8、开启时间并在规定的时间内使 用。30.是/否为独立空间，是/否具备通风条件；内部是/否划分相应的清洁区和污染区，配备手卫生设施或装置：31.是/否设立清晰的指引标识，并明确采样流程和注意事项：四、重点科 室、重点部 门院内感 染监测采样点32.是/否设立独立的等候区域，保证人员单向流动；是/否落实“1米线”间隔要求；查看资来k现场询问33.采样人员是/否按标准防护：每采一个人是/否进行严格手消毒或更换手套；34.是/否建立采样操作流程制度；是/否利用条码扫描等信息化手段采集受检者信息：35.标本转运箱封闭前是/否使用75%酒精或有效氯含量为0.2%的含氯消毒剂喷洒消毒.检验科36.是/否布局合

9、理，工作区与生活区分开：查看资料现场 询问37.是/否严格执行无菌技术操作规程，睁脉采血是/否一人一针一管一巾一带，微量采血是/否做到一人一针一管一片，对 每位病人操作前是/否洗手或手消毒；38.废弃的病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等，是/否就地压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，是/否有记录；39.是/否结合本院主要目标细菌，开展细菌耐药性监测，并做到有总结与分析及结果通报；40 .核酸检测实验室实验室是/否设置试剂储存和准备区、标本制备区、扩增和产物分析区；3区在物理空间上是/否完全相互独立，无空气相通；若检测结果为阴性，剩余标本及核酸是/否先装入专用密封废物转运袋中进行压力蒸汽灭菌：标本灭

10、活及检测是/否在生物 安全二级实验室进行；是/否采用生物安全三级实验室的个人防护：实验前、后是/否均进行桌面、台面及地面消毒；转运至实验室的标本转运桶是/否在生物安全柜内开启；开启后是/否喷洒消毒：转运及存放标本的容器使用前后是/否消毒：检测完毕后房间是/否紫外消毒：耗材废弃物是/否放入医疗废物垃圾袋包孔后使用喷洒消毒.（有效氯含量为0.2%含氯消毒剂或75%酒精）查看资林现场消毒供应中 心（室）41.是/否是集中供应： 是/否布局合理，标志醒目：查看现场42.是/否配备相关的清洗消毒、检查包装灭菌、储存发放设备及设施：43.是/否配备相应的防护用品：44.医用灭菌设备操作人员是/否经过专业机

11、构培训、考核，持证上岗；查看资格k现场45.是/否有质量管理追溯制度，是/否有质量控制过程的相关记录；46.物理、化学、生物监测是/否规范.手术室47.是/否布局合理，标识清楚；查看现场48.人员、物品进出是/否有专用通道，是/否洁污分开、流向合理，条件受限时应能否做到密闭运送：49.无菌物品是/否规范管理，专室存放：50.洗手设施是/否便捷、有效，水龙头开关是/否为非手触式，水龙头数量不少于手术间的数量，清洁用品、干手物品是/ 否符合要求；51.术通知是/否注明术患者的感染性疾病名称，是/否在隔离手术间进行感染性术.查看资料、 现场内镜室52.申请检查是/否携带7日内新冠肺炎相关检查结果；查

12、看资料、现 场、现场询问53.是/否分为清洁区、潜在污染区和污染区，分区管理；54.是/否严格控制医务人员和患者流向，防止交叉感染；55.是/否选择一次性使用附件，一人一用一丢弃：重复使用的诊疗器械、器具和物品是/否严格遵循先消毒，再清洗、消毒的原则；56.诊疗结束后，诊疗区域是/否用含氯消毒剂（有效氯含量1000-2000 mg/L）进行桌面、墙面和地面消毒；所有可能接 触物品（内镜主机、操作台.监护仪、电外科工作站等）表面是/否用含氯消毒剂或75%乙醇擦拭；57.对于需急诊内镜但未排查新冠肺炎的患者，是/否预设转运路线将患者转运至内镜中心内镜中心是/否设置相对独立的 诊疗操作间进行操作.感

13、染性疾病 科病房58.是/否设置.“三区两通道”，清洁区、潜在污染区和污染区之间有缓冲区，缓冲区之间有物理隔离；查看现场59.在病区末端或相对独立区域是/否设立2 3间缓冲病房，用于隔离不能排除新冠肺炎的患者；60.所有患者和陪护人员是/否开展新冠肺炎相关筛查排除新冠肺炎感染后方可收入住院：6L医务人员是/否按要求防护.血液净化中 心（室）62.建筑布局及工作流程是/否符合环境卫生学和医疗机构感染控制要求，传染病患者透析是/否分区（间）、分机；查看资料、现 场、现场询问63.是/否建立严格的接诊制度，是/否实行实名制管理：64.对初次透析患者是/否进行HBV, HCV. HIV及梅毒感染相关检

14、查，并每半年复查1次；65.HBV, HCV, HIV及梅毒感染患者是/否做到不梵用透析器透析管路：备注：若有血液透析器的受用，只能用于同一患者，透析管路禁止熨用，并规范开展清洗消毒等相关工作.66.是/否按要求开展透析用水、透析液相关指标检测，细菌培养每月1次，内毒素每3个月1次，化学污染物每年1次：67.医务人员是/否执行标准预防措施；68.血液透析机.治疗车等物体表面是/否用有效氯含量500mg/L含氯消毒液，或采用同等杀灭微生物效果的消毒剂进行喷 洒、擦拭或浸泡消毒，作用30分钟：患者高频接触点是/否用高水平消毒水平的湿巾消毒擦拭，或选择有效氯含量500mg/L含氟消毒剂擦拭；患者及家

15、属等候 区、更衣区是/否用有效氯含量500mg/L含氯消毒剂进行物品表面、环境的清洁消毒.洗衣房69.是/否布局合理，有两区两通道：查看现场70.是/否配备相关专用洗涤和烘干设备，选择社会化洗涤服务机构的是/否设专用织物周转库房：71.是/否有专人从事医用织物洗涤/消毒工作，上岗前是/否进行过相关专业培训，有个人防护措施；查看资料现场72.医用织物的分类.收集、洗涤/消毒等是/否符合要求：73.感染性织物运输匚具、洗涤消毒设备是/否一用一清洗消毒，环境表面走/否每天清洁消毒，是/否有记录.环境物体表 面清洁与消 毒74.是/否做到预防消毒与随时消毒相结合.医疗区域预防消毒至少1次/天，中高风险

16、区域至少2次/天：有明显污染随时 消毒。高频接触的物体表面增加消毒频次：查看资秣现场75.消毒是/否选用有效氯含量500mg/L含氯消毒液，或采用同等杀灭微生物效果的消毒剂；76.清洁工具是/否做到分区使用；77.患者出院或转科，是/否立即对病房或患者区域进行环境终末清洁与消毒：78.是/否以“床单元”为单位的终末清洁与消毒工作.医用织物的 清洁与消毒79.住院患者、急诊室患者是/否一人一套一更换，衣服、床单、被套、枕套至少每周更换1次:查看资秣现场室内空气清洁与消毒六、医务人员防护三级防护落实查看资林现场查看现场查看现场现场操作查看资林现场查看资料现场询问.门诊诊室、治疗间的床单是/否每天更

17、换，如就诊人数较多，半天更换，有污染随时更换：80 .医务人员工作服是/否保持清洁，定时更换：专用工作服是/否专区专用，至少每日更换.81 .有明显血液、体液、排泄物等污染的被服，多重耐药菌或感染性疾病患者使用后的被服是/否放置在专用袋（橘红色） 中并有警示标识；.明显污染且无法清洗的织物是/否按医疗废物处理：82 .被服的收集运送车与干净被服发放车是/否分车使用。83 .是/否结合中央空调通风系统，合理配置新风系统、回风系统和排风系统，建立上送风下回风的气流组织:84 .是/否在中央空调通风系统中安装空气净化消毒装置，或在回风系统中安装空气净化消毒装置;.负压隔离病房，如无洁净系统，是/否有

18、过氧化氢汽（气）化/雾化等空气消毒设备.85 .预检分诊点，普通急诊留观区，门诊，普通病区，重症监护病房，密切接触者医学观察区，医务人员医学观察区，隔离 病区的潜在污染区工作人员，以及进行普通患者手术，非新冠患者的影像检查与病理检查，发热门诊及隔离病区外的安保、 保洁、医疗废物转运等工作人员是/否采用一级防护措施；手卫生制度 89.各诊室、注射室、治疗室及医生办公室等是/否配备洗手设；落实 包括：流动水洗手液、干手纸巾或一人一用小毛巾、速干手消毒剂、洗手流程图；.手术室、产房、口腔科、消毒供应中心（室）等重点部门是/否配备非手触式水龙头：90 .手术室、产房等设有外科手消毒设施，是/否张贴有外

19、科洗手流程图，是/否配备有手消毒剂、灭菌的干手纸巾或干手小 毛巾及清洁指甲用品等.物资保障 92.是/否做好医用耗材、药品、防护装备、消毒用品等储备工作；使用的消毒产品是/否合法有效.七、医疗废 93.医疗废物是/否放置在装有黄色垃圾袋的医疗废物桶中，医疗废物桶是/否加盖并有明显标识：锐器是/否及时置于锐器盒中；锐器盒 物管理是/否一次性使用：94 .感染病区产生的医疗废物是/否采用双层黄色医疗废物袋，分层封扎，鹅颈式封口，做好标识，生活垃圾是/否按照医疗废物处理：95 .医疗废物袋装量达3/4时是/否扎紧袋口后放入医用废物暂存容器（转运箱）中：锐器盒装量达3/4时是/否封门.医疗废物袋外表面是 /否粘贴医疗标签，标签内容是否齐全规范：96 .医疗废物存放时间是/否控制在48小时之内；97 .病原体的培养基、标本和菌利1、毒种保存液等高危险废物，是/否在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按照感染性 废物收集处理：98 .医疗废物是/否由医疗机构专人、定时、定线.、使用密封容器进行收集、运送：收集人员是/否做好必要的防护：99 .医疗废物是/否集中暂存于相对独立区域：暂存间是/否上锁（或门禁），并有明显的警示标识和禁止吸烟饮食等标识：100 .每日是/否选用有效氯含量10（H）mg/L的含氯消毒液进行清洁与消毒.