教育专题：第六章遗传咨询.ppt

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1、遗传咨询遗传咨询GeneticCounseling一、遗传咨询的概念一、遗传咨询的概念遗传咨询或称遗传商谈，是由咨询医生应用遗传遗传咨询或称遗传商谈，是由咨询医生应用遗传学和临床医学的基本原理，与咨询者就其家庭中学和临床医学的基本原理，与咨询者就其家庭中所发生的遗传病进行商谈的过程。所发生的遗传病进行商谈的过程。内容包括所患疾病是否为遗传病、该遗传病的发内容包括所患疾病是否为遗传病、该遗传病的发病原因、遗传方式、诊断、治疗、预后、再发风病原因、遗传方式、诊断、治疗、预后、再发风险率估计及咨询医生给咨询者提出的建议和指导险率估计及咨询医生给咨询者提出的建议和指导等。等。遗传咨询是做好优生工作，预

2、防遗传病发生的最遗传咨询是做好优生工作，预防遗传病发生的最主要手段之一。主要手段之一。二、遗传咨询的对象和内容二、遗传咨询的对象和内容遗传咨询的主要对象：遗传咨询的主要对象：1.具有遗传性疾病或先天畸形的个体或其家系成员。具有遗传性疾病或先天畸形的个体或其家系成员。2.确定为遗传病致病基因或染色体平衡易位携带者的个体。确定为遗传病致病基因或染色体平衡易位携带者的个体。3.有过致畸因素接触史的个体。有过致畸因素接触史的个体。4.35岁以上的高龄孕妇。岁以上的高龄孕妇。5.不明原因的习惯性流产、死产、新生儿死亡的夫妇、多年不明原因的习惯性流产、死产、新生儿死亡的夫妇、多年不育夫妇、原发性闭经的妇女

3、和性器官发育异常者。不育夫妇、原发性闭经的妇女和性器官发育异常者。6.不明原因的智力低下的个体。不明原因的智力低下的个体。7.曾生过畸形儿或遗传病患儿的夫妇。曾生过畸形儿或遗传病患儿的夫妇。8.近亲结婚的夫妇及后代。近亲结婚的夫妇及后代。遗传咨询的遗传咨询的内容：内容：1.遗传学方面的内容：某种疾病是否为遗传遗传学方面的内容：某种疾病是否为遗传病、遗传方式、再发风险率病、遗传方式、再发风险率2.医学的内容：诊断、治疗、预防等医学的内容：诊断、治疗、预防等3.遗传咨询的核心内容是遗传咨询的核心内容是预测再发风险率预测再发风险率，进行婚姻和生育指导进行婚姻和生育指导遗传咨询的方法遗传咨询的方法婚前

4、咨询婚前咨询孕前咨询孕前咨询产前咨询产前咨询一般咨询一般咨询婚前咨询涉及的主要问题婚前咨询涉及的主要问题未婚男女一方或一方家属有某种遗传病，能否结婚、婚后是否影响子女健康，风险如何等。产前咨询涉及的主要问题产前咨询涉及的主要问题双方中一方或家属为遗传病患者，生育小孩是否会患病，患病机会有多少曾生育过遗传病患者，再妊娠是否会生育同样患者，风险如何，能否及如何预防患儿出生双方之一有致畸因素接触史，会不会影响胎儿发育一般咨询涉及的主要问题一般咨询涉及的主要问题某种疾病或某种畸形是否为遗传病有遗传病家族史的，是否会累及本人或子女习惯性流产者，多年不孕的原因及生育指导有致畸因素接触史者，是否会影响后代已

5、诊断的遗传病能否及如何治疗、预后等等三、遗传咨询的步骤三、遗传咨询的步骤确诊确诊告知告知商谈商谈随访随访 1.1.确诊确诊 是遗传咨询的第一步，也是最基本和最重要的一个步骤。咨询医师主要依据病史体征、系谱分析、染色体和性染色质检查、生化与基因诊断、皮纹检查及辅助性器械检查等方法，明确诊断某一疾病是否为遗传病，判断遗传方式（单基因病、多基因病、染色体病等），并推算出该病的再发风险率。2.2.告知告知 在确诊的基础上，就可告知咨询者该病的发病原因、遗传方式、防治方法、预后及再发风险，并对其提出的婚姻和生育方面的有关问题进行解答。3.3.商谈商谈 根据实际情况给咨询者提供切实可行的意见和可供选择的各

6、种对策，并与之反复商讨以帮助作出最恰当的选择和决定。在医师的帮助下付诸实施，以获得最佳防治效果。4.4.随访随访 为了证实咨询者所提供信息的可靠性，观察咨询效果，或为了降低发病率，追溯患者家庭成员的患病情况，查明携带者，需要建立完备的档案，以便进行随访和查询。总之，遗传咨询是一项错综复杂的工作，为了使咨询工作顺利、有效的进行，从事这项工作的医务人员不仅要具备丰富的知识，还要富有高度的责任感和同情心；在咨询过程中，要细致调查，认真分析，多掌握咨询者的心理状态和态度。考虑他们的心理承受能力。提问或回答问题时，注意科学性和咨询的技巧性，要运用通俗语言，少用专业性语言，不要随便应用“白痴”、“狼咽”或

7、其他恶性刺激的语言来形容患者。在推算遗传病再发风险时，医生不能、也不应该作出保证，要避免“绝对”的答复。在协助他们决定今后的婚姻和生育问题时，不应强迫命令，应对所有对策(包括有利的和不利的)进行解说，以供他们做出恰当的选择。四、遗传咨询中的某些常见病病例举例四、遗传咨询中的某些常见病病例举例 例例1.1.一位26岁的妇女已妊娠14周，因其弟弟是先天愚型（21三体综合征或Down综合征）患者而来进行遗传咨询，询问其所孕胎儿是否有此病的发病风险？这种情况的关键是先要查清她弟弟的核型如何，故需先查阅其弟弟的核型分析报告，或对其弟弟进行核型检查。如她弟弟的核型是单纯21三体型（47，XY，+21，估计

8、95%的可能是这种情况），表明为突变所致。这种情况下，她这次妊娠生出先天愚型患儿的风险，一般情况小于30岁以下妇女的妊娠风险，约为1/1500。如果她弟弟的核型为易位型先天愚型患者核型（估计只有2%3%的可能性），则应先对其父母等家庭成员核型检查。她的母亲是染色体平衡易位携带者的可能性高于其父亲者10倍。如果她父母之一是易位携带者，她本人则有40%的可能性也是易位携带者。此时即需检查她的核型，如果确证她本人也是易位携带者，则此次妊娠生出先天愚儿的风险为10%（理论上推算为25%，但因具有异常染色体的精子或卵的受精率降低，或者易于流产故出生率降低）。这时，她必须尽快进行产前诊断（最好是采取绒毛细

9、胞进行孕早期诊断），诊断结果如果是患胎时，即进行选择性人工流产，以避免生出先天愚型患儿。例例2.2.一对年轻夫妇，他们之中男方的弟弟患苯丙酮尿症（PKU），他们婚后始知PKU是一种常染色体隐性遗传病，因此担心他们也会生出PKU患儿而来进行遗传咨询。首先，对其弟弟进行了复查诊断，确证为PKU患儿。因此，可推测其父母是携带者，经携带者检测易获得确诊。这样，这位外表正常的男性，有2/3的可能性是携带者。PKU在我国人群中的发病率（aa）约1/16500，致病基因（a）的频率为1/130，携带者（Aa）频率为1/65。因此，这位妇女是携带者的概率是1/65。据此推算他们妊娠后生出PKU中患儿的风险是1

10、/652/31/4=1/390。这样的风险不算高，因此，他们可以怀孕、生育。但是，如果他们之间是表兄妹关系，那么，生出PKU患儿风险就大为增高（1/82/31/4=1/48）。同时，还应向他们说明，目前对PKU已能进行产前诊断，有高风险宜做产前诊断。如无条件，可对新生儿进行出生后早期筛查，一旦确诊为PKU患儿，可开始早期治疗。例例3.3.一对青年夫妇生出了一个先天性聋哑女儿，担心再生孩子还会患先天性聋哑，同时也关心这个患儿结婚以后，是否会再生先天性聋哑的后代。首先应该说明，先天性聋哑在我国人群中的发病率相当高，根据国内几个省的普查资料估计，约为1/1500。然而，该病有高度遗传异质性，即不同遗

11、传基础都可导致先天性聋哑。此外，一些环境因素也可引起先天性聋哑。先天性聋哑中大部分是常染色体隐性遗传，存在着三十余种突变基因。此外，也存在常染色体显性遗传及X连锁遗传。这对青年夫妇听觉正常，可排除环境因素的影响，但却生出了先天性聋哑的女儿，表明其遗传方式是常染色体隐性遗传。下次妊娠生先天性聋哑的风险为1/4，这是高风险，故不宜再生育。先天性聋哑儿长大后，通常与另一聋哑者结婚，如果这二人是由于同一突变基因纯合(aa)所致，他们所生的每一个孩子都将是患者(aa)。但是，如果这对聋哑夫妇是由于不同致病基因纯合所致的先天聋哑，一个是aaBB，另一个是 AAbb时，那么，他们所生的每一个孩子都不发病，而

12、将是双重携带者(AaBb)。上述的两种情况，在他们女儿的婚姻中都可能存在，她们的后代究竟会怎样呢？只能等待她婚后生出第一个孩子时，根据听力如何即可做出判断。例例4 4.一对夫妇生出一个软骨发育不全侏儒儿，来进行遗传咨询。初诊时，根据患儿生后体矮，头大，前额突起，面容粗犷，腰部脊柱前突，臀部后翘等特征，较易做出诊断。此病的遗传方式为常染色体显性遗传，外显率完全而表现度也很少变化。如果双亲都有正常表现型，则这个患儿可能是父亲或母亲生殖细胞突变所致。大约80以上的病例为突变所致的散发病例。这种情况下，下次妊娠的风险极低，约1/20000。因此，可以生第二胎。如果双亲之一也是软骨发育不全性侏儒，则下次

13、妊娠有1/2的风险生育患儿。患儿将来婚后所生的孩子中，也将有1/2的风险是软骨发育不全性侏儒。在这种情况下必须在妊娠后进行产前诊断，用B型超声波扫描可以检出患儿，经选择性流产即可防止生出患儿。例例5.5.一位34岁中年男性患家族性多发性结肠息肉症，且已恶变为结肠癌，术后又复发，听说这是一种遗传病，因此来进行遗传咨询。询问是否为遗传病？术后为什么会复发？家族性多发性结肠息肉症是一种常染色体显性遗传病。息肉仅限于结肠，数目很多。这是一种癌前状态，成年后息肉癌变即为结肠癌。本病早期可无症状，以后出现腹部不适，便次增多，有腹泻、粘液血便等结肠炎的症状。钡餐透视或结肠镜检查，可对结肠息肉或结肠癌作出明确

14、的诊断。一旦确诊，应立即广泛切除受累肠段。即使如此，术后结肠癌仍可复发，这是由于对有的手术切除不够彻底、广泛，在息肉的基础上，经过体细胞突变，又可形成恶性细胞，并发展为癌的结果。先证者的母亲、姐姐均死于结肠癌，他本人为结肠癌术后又复发者。遗传咨询医师和专家应向他说明本病的遗传基础和癌变原理，以说明他虽已手术，结肠癌复发的原因，这既与手术过程中有癌细胞残余或转移、扩散有关外，主要还可能是又有一次原发灶发病。此外，对这类病例应进行“扩大的家庭遗传咨询”。先证者的同胞和他的子女均各有1/2的概率有此病的基因，因此，也均有患结肠癌的高风险。故应尽早进行钡餐透视或结肠镜检查，以便确证是否有结肠息肉和及时

15、手术切除。此外，对先证者的其他亲属、姨、舅、外甥等，也应进行“扩大的家庭遗传咨询”。所以，对这样的家系进行长期随访是很必要的。例例6.6.一位青年女性的哥哥患肌营养不良症（DMD，或称假肥大型营养不良症）而夭亡。她担心她婚后所生子女中是否也会患同样的疾病，而来进行遗传咨询。DMD是一种X连锁隐性遗传病，患者多数为男性，但是，一般经女性携带者而传递。主要症状是腓肠肌假性肥大，下肢无力，上楼梯和起立困难，走路摇晃，呈略鸭步态，易摔跤。从仰卧位起立时出现Gower征，即患儿从仰卧起立时，需转身俯卧，然后双手必须支撑腿、膝等部位才能站起。多在1岁后起病，进行性加重，多在10岁前已不能行走，20岁前死亡

16、，因此，做好系谱分析与携带者的检出，是进行本病遗传咨询的重要条件。携带者的检出，可根据其血清中肌酸磷酸激酶活性的测定，也可通过系谱分析来确认。右图是一个较罕见的病例家系，患儿的母亲已连续生了四个患儿。故可确认患儿的母亲肯定是携带者。例例7.7.一位23岁的男青年，因患严重的佝偻病并有骨骼畸形、骨痛而行走困难，故前来咨询，询问这种病是否为遗传病？怎样传递的？能否治疗？他的子女将来是否患这种病？佝偻病是婴儿中常见的一种疾病，一般是由于缺少维生素D和缺钙所引起，服用维生素D和钙片容易治疗，不是遗传病。而这位青年所患的佝偻病病情严重，查体可见身材矮小，下肢进行性弯曲，O形腿，骨痛，行走困难，且病情进行

17、加重。实验室检查表明血钙正常，血磷低、尿磷高、血清碱性磷酸酶增高，服用维生素D制剂不能提高血磷，故可确诊为抗维生素D性佝偻病。这是一种X连锁显性遗传病，病因是由于肾小管对磷酸盐的重吸收障碍和肠对钙的吸收不良，故又称低磷酸盐血症性佝偻病。经详细问诊广泛收集家族史，绘制系谱。(见下图)本例患者的致病基因可能来自她的母亲，即他的母亲可能是携带者。因为本病的女性杂合体有的是症状较轻的患者；有的只是血磷降低，而无其他临床症状的“携带者”。检查她母亲的血磷结果并不低，确诊她不是携带者，因而提示本例患者的疾病源自新发生的突变。抗维生素D的佝偻病的患者，应用大剂量的维生素D和磷酸盐治疗，可收到较好的疗效。如果

18、出生后立即开始治疗，患儿可获正常发育。这位男青年已失去最适当的治疗时机，但也可试用此法治疗。咨询医师应向他说明本症是X连锁显性遗传病，由于交叉遗传，他的致病基因将传给他的每一个女儿，但不会传给儿子。因此，他的女儿症状都要比男患者轻，或者无明显症状，只有血磷较低，但也必须早期开始治疗，可望获得正常发育；如果他生的是儿子则不会发病。例例8.8.一对青年夫妇第一胎生了一个无脑儿，夭亡，故来进行遗传咨询。无脑畸形和脊柱裂是常见的一种神经管缺陷（NTD），可以是染色体病所致的多发畸形的症状之一。然而，最常见的还是单纯性，这是一种多基因遗传的先天畸形，在我国北方各省的发生率可高达5。NTD包括无脑儿、脊柱

19、裂、脑积水、脑膨出 等。一对夫妇生出一个患儿后，下次妊娠，再生患儿的风险可达5%6%。如果家庭中有其他的患者，不论是该患儿的一级或二级亲属，下次妊娠时，胎儿患病的风险则高于10%，所以是一种高风险。因此，遗传咨询医师和专家一定要详细了解患者的家族发病史以后，才能准确估计出再发风险，才有把握地与咨询者讨论具体的问题。NTD是一种多基因遗传病，除遗传基础（遗传度60%）外，一些环境因素对发病也有重要影响。这对夫妇在再次妊娠前，可补充叶酸，维生素B、C等，并注意不吃发芽的马铃薯；并应在妊娠第1315周，采取羊水进行AFP检测和超声波扫瞄检查作出产前诊断，以防止NTD患者出生。同时，遗传咨询医师和专家

20、应注意，对这样的病例，应进行“扩大的家庭遗传咨询”，以防止患儿的出生。例例9.9.一位女性放射线科医生，婚后生了一个小头畸形的智力低下患儿，因此全家都很苦恼，担心下一个孩子还会是同样的患儿而来进行遗传咨询。首先应向她说明，小头畸型的病因是多种多样的。存在着遗传异质性。典型的小头畸形呈染色体隐性遗传，患者除有严重智力低下，头围小，前额低斜外，还有身体矮小，耳大等特征。在另一些家庭中，其小头畸形患儿可以是多基因遗传引起的。这样的病例往往是散发的，一般找不到明确的环境影响因素，这种情况的再发风险一般不超过10%。还有的小头畸形是由于环境因素（如巨细胞病毒感染、单纯疱疹病毒感染，X射线照射等）干扰了胚

21、胎发育过程所致。由于咨询者是一位放射线科女医师，有较多的机会接触X射线，所以，她所生的小头畸形患儿有可能是X射线诱发的。可建议她在今后工作中，应加强对射线的防护。此外，下次妊娠时，应进行产前诊断，以检出胎儿是否为小头畸形。如确诊是小头畸形儿后，可进行选择性人工流产，以防止患儿出生。所以，可以考虑再次妊娠。例例10.10.一对夫妇生了一个智力低下的孩子，能否治疗?怎样治疗?不能治疗时该怎样办？是否再生的孩子还会这样?这类问题非常常见，几乎占遗传咨询门诊病例一半以上。开始咨询之前，应先对病孩作必要的检查，以明确智力损伤的程度和并发的异常，父母也应向咨询医生补充说明一些病孩智力活动的细节，以利咨询医

22、生建议将病孩留在家里照管、上“弱智者学校”或采取其他办法。智力低下的病因很复杂，至少应区分出以下类型：(1)(1)染色体异常染色体异常：先天愚型是最常见的，约占智力低下患者中的10%，检查病孩染色体核型就能确诊。其它常染色体异常也可引起智力低下，且多为重、中度智力低下，共占智力低下的2%。双亲核型如果正常，则再发风险很低；双亲之一如果为染色体平衡易位携带者时，再发风险大于10%，21/21易位则为100%。性染色体引起的智力损伤约占智力低下的3%，多较轻，但随X染色体数增多，智力损伤程度增大。双亲核型正常时，再发风险极低；父母之一如果是嵌合体或易位携带者，再发风险也超过10%。(2)AD(2)

23、AD型的智力低下型的智力低下：例如结节硬化症的患者(见右图)，脑、眼组织可有结节性硬化改变而引起智力低下，癫痫，此外，面部和鼻唇勾处有红褐色小结节性丘疹，毛细血管扩张等。其他如多发性神经纤维瘤、慢性进行性舞蹈症(青年型)等均伴有智力低下。此外，还有AD的未分化型智力低下，双亲之一智力损伤的程度可能不同于患儿，而且也看不到其它的异常特征，再发风险均为1/2。不宜再生育。(3)AR(3)AR型的智力低下型的智力低下：一些常见的遗传性酶病的患儿也有智力低下的表现，如苯丙酮尿症、甲状腺功能低下、半乳糖血症、同型胱氨酸尿症、粘多糖病I型和型、肝豆状核变性等都呈AR。AR的智力低下约占智力低下的5%，患儿

24、的双亲为肯定携带者，再发风险为1/4。患儿的正常同胞中有2/3的可能性为携带者，避免近亲婚配可大大降低生出智力低下儿的风险。例如，苯丙酮尿症是引起智力低下中最常见的一种先天性代谢病。(4)XR(4)XR型的智力低下型的智力低下：脆性X染色体综合征、自毁容貌综合征、眼-脑-肾综合征等均有智力低下的表现。对这类病例必须检测携带者，才能正确估计再发风险。大多数情况下母亲为携带者，如果是这样，则下次妊娠的再发风险在男性为1/2；如果母亲不是携带者，则再发风险很低。脆性X染色体综合征患儿 (5)XD(5)XD型的智力低下型的智力低下：口面指综合征有智力低下的表现，且女患者多于男患者约一倍。色素失禁症的女

25、患者可伴有智力低下而男患者为致死的。由于再发风险过高，故不宜再次妊娠。(6)(6)多基因遗传的智力低下多基因遗传的智力低下：这占遗传的智力低下的15%20%。患儿智力损伤多为轻至中度，患儿的双亲智商也可能偏低，下次妊娠的再发风险10%。患儿的二级亲属中的风险约为1%。(7)(7)环境因素引起的智力低下环境因素引起的智力低下：胎儿的宫内感染，如风疹病毒的感染可致多发畸形和智力低下，这些畸形包括白内障、耳聋、小头和先天性心脏病。环境中的致畸剂可引起智力低下：X线照射可导致胎儿的小头畸形和智力低下。孕妇吃含有甲基汞的鱼、铅和酒精中毒也可引起胎儿出生后的轻至中度智力低下，这些是易于预防的。产程缺氧在我

26、国相当常见，约占全部新生儿的5%，其中17%出生后将会有智力低下。产程中有颅内出血者，在我国农村约占全部新生儿的10%15%，其中日后30%将会有脑水肿或智力低下。母亲的营养缺乏对胎儿的发育和智力也有重要影响。由于饮食中缺碘，甲状腺功能减退症流行区的智力低下儿可高达为10%。新生儿的营养不良，如蛋白质的严重缺乏，不仅会由于细菌感染而有慢性腹泻，而且也有神经系统效应，影响智力发育。新生儿的脑膜炎也会导致智力损伤。此外，还有病因不明的智力低下，约占智力低下的30%40%。咨询医师必须仔细鉴别智力低下发生的原因，才能提出有效的对策，供咨询者选择决定。遗传咨询的医学建议遗传咨询的医学建议暂缓结婚可以结婚，但禁止生育限制生育不能结婚领养孩子人工授精捐卵者卵子体外授精，子宫内植入植入前诊断遗传咨询的原则遗传咨询的原则尽可能收集证据原则尽可能收集证据原则非指令性咨询原则非指令性咨询原则尊重患者原则尊重患者原则知情同意原则知情同意原则守密和信任原则守密和信任原则