分娩镇痛、无痛分娩.pptx

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1、分娩镇痛分娩镇痛华中科技大学同济医学院协和医院华中科技大学同济医学院协和医院麻醉科麻醉科 1847年年Dr.James Y.Simpson将将乙乙醚醚用用于于产产妇妇，并并开开始始试试用用氯氯仿仿(Chloroform)1853年年 4月月 7日日，34岁岁的的英英国国女女王王Victoria接接受受氯氯仿仿无无痛痛分分娩娩生生下下王王子子Leopold。Dr.John snow began to give chloroform at interval at 11.30 a.m.This continued for 2 1/2 hours,and the anaesthetic agent p

2、erfectly succeeded in the object desired分娩镇痛的要求分娩镇痛的要求l在保证母子安全，不影响产程的前提下减轻分娩中的减轻分娩中的疼痛疼痛l分娩疼痛定义分娩疼痛定义 正式临产后，由于子宫和宫颈受到胎正式临产后，由于子宫和宫颈受到胎儿的压迫扩张引起的疼痛儿的压迫扩张引起的疼痛主要表现：主要表现：宫缩时的阵发性疼痛，耻骨上区明显宫缩时的阵发性疼痛，耻骨上区明显分娩疼痛的原因分娩疼痛的原因l与分娩疼痛相关的神经分布与分娩疼痛相关的神经分布子宫体与宫颈的传入神经主要分布范围L1S4 分娩疼痛对产妇和胎儿的影响分娩疼痛对产妇和胎儿的影响 生理作用生理作用 对产妇的影

3、响对产妇的影响 对胎儿的影响对胎儿的影响基础代谢率增加基础代谢率增加 氧需增加 胎儿氧合减少氧需增加过度通气氧需增加过度通气 呼吸性碱中毒、脱水、间歇性 胎儿氧合减少机制不 呼吸停顿和低氧血症（常因功 清，可能因机械因素 能性残气量降低和使用镇静药）引起的胎盘氧转减少心动过速心动过速 有严重心血管疾病可致心血管 胎盘血流减少，胎儿血压升高血压升高 失代偿（尤其在高龄产妇）酸中毒高糖血症、血脂肪高糖血症、血脂肪 酮体增加、酸中毒 胎儿酸中毒酸增加酸增加儿茶酚胺增加儿茶酚胺增加 血管收缩和心血管压力过大（妊 胎盘血流减少胎儿酸（以及（以及ACTH、娠高血压甚至出现高血压危象）中毒ADH、皮质醇）皮

4、质醇）氧耗增加、子宫收缩受影响代谢性酸中毒加剧代谢性酸中毒加剧 代谢性酸中毒 胎儿酸中毒因低氧血症、儿茶因低氧血症、儿茶酚胺和脱水酚胺和脱水儿茶酚胺引起胃泌素儿茶酚胺引起胃泌素 胃滞留、胃内酸性增加增加、恶心呕吐增加、恶心呕吐心理影响心理影响 焦虑、恐惧、不合作第一产程中的分娩疼痛第一产程中的分娩疼痛l子宫强烈收缩和宫颈扩张所致子宫盆腔下、中及上腹下神经丛脊髓丘脑、大脑皮质疼疼痛痛A、C纤维腰交感链第二产程中的分娩疼痛第二产程中的分娩疼痛l盆底及会阴组织扩张及先露继续下降、扩张子宫所致镇痛平面的调节镇痛平面的调节l第一产程，只阻滞T11L1，不必阻滞骶段，以免减弱盆腔肌张力l第二产程，阻滞扩大

5、到骶段，避免阻滞胸腰段，以免降低腹肌张力镇痛药物对胎儿和新生儿的影响镇痛药物对胎儿和新生儿的影响l影响母体和胎儿的关键1.药物经过胎盘的转运2.药物对子宫收缩的影响药物通过胎盘的转运药物通过胎盘的转运l药物通过胎盘的动力药物通过胎盘的动力 母体与胎儿血中游离药物的浓度梯度决定因素：决定因素：1.给药剂量、方式、部位给药剂量、方式、部位2.与妊娠相关的药物分布、代谢和排泄过与妊娠相关的药物分布、代谢和排泄过程之间的相互作用程之间的相互作用麻醉镇痛药物对胎儿的影响麻醉镇痛药物对胎儿的影响l麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药1.哌替啶哌替啶2.吗啡吗啡3.芬太尼芬太尼4.舒芬太尼舒芬太尼麻醉镇痛药物对胎儿的影

6、响麻醉镇痛药物对胎儿的影响l局部麻醉药局部麻醉药影响局部麻醉药通过胎盘速度的影响影响局部麻醉药通过胎盘速度的影响1.局麻药的蛋白结合率2.局麻药的分子量3.局麻药的脂质溶解度4.局麻药在胎盘中的分解代谢麻醉镇痛药物对胎儿的影响麻醉镇痛药物对胎儿的影响l全身吸入麻醉药分娩镇痛的方法分娩镇痛的方法l理想的镇痛方法：理想的镇痛方法：1.对母婴影响小2.易于给药，起效快，作用可靠3.避免运动神经阻滞，不影响宫缩和产妇运动4.产妇清醒，可配合生产5.必要时可满足手术需要常用分娩镇痛方法常用分娩镇痛方法硬膜外硬膜外PCA硬膜外腰麻联合阻滞硬膜外腰麻联合阻滞笑气吸入笑气吸入其其它它：静静脉脉PCA；骶骶部部

7、神神经经阻阻滞滞；精神疗法精神疗法椎管内分娩镇痛椎管内分娩镇痛 19世世纪纪末末年年人人类类首首先先开开始始应应用用椎椎管管内内麻麻醉醉，到到20世世纪纪40年年代代，发发明明了了硬硬膜膜外外导导管管使使此此方方法法得得以以完完善善，70年年代代硬硬膜膜外外阻阻滞滞用用于于分分娩娩镇镇痛痛，90年年代代中中期期，联联合合阻滞技术用于分娩镇痛。阻滞技术用于分娩镇痛。l1901年Catherlin首先介绍经骶硬膜外穿刺术,1903年报道例可卡因应用经验l1913年Heile用侧入法硬膜外阻滞l1926年Jangen发现硬膜外负压l1940年Cleland应用硬膜外导管l1943年Abajian开始

8、两点穿刺l1949年Cardello等人应用Tuohy针置管l1909年Stokel 普鲁卡因141例骶管阻滞l1940年Cleland采用两点法用于分娩镇痛l1905年Einhorn合成普鲁卡因l1943年Lofgren,Lundquist合成利多卡因l1963年布比卡因l1996年罗哌卡因分娩镇痛与椎管内注药镇痛分娩镇痛与椎管内注药镇痛l椎管内镇痛的作用机制和特点椎管内注入镇痛药物可直接与脊髓背角的椎管内注入镇痛药物可直接与脊髓背角的阿片受体结合，由此产生镇痛作用阿片受体结合，由此产生镇痛作用椎管内给药的适应证和禁忌证椎管内给药的适应证和禁忌证l椎管内给药的适应证：椎管内给药的适应证：1.

9、产妇主动要求镇痛2.宫缩较强和分娩中疼痛剧烈者3.产妇有心脏病或肺部疾患不宜过度屏气4.痛阈较低的产妇5.胎儿窘迫的产妇l椎管内给药的禁忌证椎管内给药的禁忌证椎管内镇痛的给药方式椎管内镇痛的给药方式l连续硬膜外镇痛（连续硬膜外镇痛（CEA）l病人自控硬膜外镇痛（病人自控硬膜外镇痛（PCEA）l药麻硬膜外联合阻滞（药麻硬膜外联合阻滞（CSE）l采用微导管的连续腰麻镇痛（采用微导管的连续腰麻镇痛（CSA）l可行走的硬膜外镇痛可行走的硬膜外镇痛1 产妇自行操作消除心理负担产妇自行操作消除心理负担2 维持恒定的血药浓度维持恒定的血药浓度3 减少新生儿呼吸抑制的发生率减少新生儿呼吸抑制的发生率4 镇痛效

10、果好镇痛效果好,运动神经阻滞轻运动神经阻滞轻5减少麻醉医师的工作量减少麻醉医师的工作量PCA用于分娩镇痛的优点；用于分娩镇痛的优点；PCA分娩镇痛的临床应用分娩镇痛的临床应用l静脉静脉PCA；吗啡类药物曲马多及芬太吗啡类药物曲马多及芬太尼类药物尼类药物,仅用于硬膜外禁忌的病人仅用于硬膜外禁忌的病人l连续硬膜外镇痛；连续硬膜外镇痛；l病人自控硬膜外镇痛；病人自控硬膜外镇痛；l腰麻和硬膜外联合阻滞自控镇痛腰麻和硬膜外联合阻滞自控镇痛腰麻及硬膜外联合阻滞(CSEA)l腰麻硬膜外联合麻醉是一种把腰麻针和硬膜外导管分别放入蛛网膜下腔和硬膜外腔，并允许向这两个间隙注射麻醉药品或其它药物的技术。腰麻和硬膜外

11、联合分娩镇痛腰麻和硬膜外联合分娩镇痛腰麻剂量：罗哌卡因腰麻剂量：罗哌卡因3.75mg硬膜外浓度：硬膜外浓度：0.01%罗哌卡因罗哌卡因0.001%Fentanyl 或或0.075%罗哌卡因罗哌卡因0.001%Fentanyl配制：配制：抽抽0.75%罗哌卡因罗哌卡因0.5ml加水至加水至3ml。0.75%罗哌卡因罗哌卡因10ml+0.005%Fentanyl 2ml加水加水 至至100ml给药方法：给药方法：1.蛛网膜下腔注入上述配制溶液蛛网膜下腔注入上述配制溶液液液3ml 2.硬膜外给予上述配制溶液硬膜外给予上述配制溶液液，液，按每小时按每小时6ml注入。注入。3.设制设制bolus 2ml

12、,锁定时间锁定时间10-20min。联合麻醉技术优点1.起效快，阻滞完全；2.头痛、全脊麻、低血压发生率低；3.硬膜外用药量小；4.灵活性强；5.用于术后镇痛。可行走硬膜外阻滞是目前较理想的分娩镇痛的方法硬膜外硬膜外PCA技术技术腰麻和硬膜外联合阻滞腰麻和硬膜外联合阻滞分娩镇痛与全身用药麻醉分娩镇痛与全身用药麻醉l麻醉性镇痛麻醉性镇痛缺点：缺点：1.药物可透过胎盘屏障药物可透过胎盘屏障2.引起婴儿不同程度的镇静引起婴儿不同程度的镇静3.抑制产妇呼吸抑制产妇呼吸4.产妇胃肠排空延迟产妇胃肠排空延迟吸入性麻醉镇痛吸入性麻醉镇痛l笑气笑气l挥发性麻醉药挥发性麻醉药分娩与局部神经阻滞镇痛分娩与局部神经阻滞镇痛l宫颈旁神经阻滞宫颈旁神经阻滞l阴部神经阻滞阴部神经阻滞 我院分娩镇痛的介绍我院分娩镇痛的介绍l方法：方法：硬膜外、联合腰麻。l药物药物：罗哌卡因、布比卡因l病人自控镇痛可行走硬膜外阻滞l穿刺点：L23或L34，l药物：0.1%罗哌卡因 芬太尼（1ug/ml）首剂：1015mll平面T10以下联合腰麻联合腰麻穿刺点：L23，L34药物：罗哌卡因3.75mg+芬太尼7.5ug 2ml硬膜外硬膜外PCA泵泵0.1%罗哌卡因+1ug/ml芬太尼速度6ml/h，bolus 2ml/次，锁定时间2min，最大限量15ml/h，宫口开全后停止PCA。