冠心病介入治疗并发症的防治.ppt

《冠心病介入治疗并发症的防治.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《冠心病介入治疗并发症的防治.ppt（69页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、冠心病介入治疗并发症的防治冠心病介入治疗并发症的防治危险就在欢声笑语中PCIPCI术后并发症术后并发症1 1。出血性并发症。出血性并发症 2 2。栓塞性并发症。栓塞性并发症 3 3。造影剂并发症。造影剂并发症4 4。拔管综合征。拔管综合征5 5。感染性并发症。感染性并发症 出血性并发症出血性并发症 -最常见的并发症最常见的并发症穿刺部位出血与血肿穿刺部位出血与血肿假性动脉瘤假性动脉瘤动脉穿孔动脉穿孔动动-静脉瘘静脉瘘腹膜后出血腹膜后出血假性动脉瘤假性动脉瘤l定义定义：血肿与动脉相通，血肿与动脉相通，血流收缩期从动脉流入血血流收缩期从动脉流入血肿腔内，舒张期流回动脉肿腔内，舒张期流回动脉内；因瘤

2、壁无动脉壁组织、内；因瘤壁无动脉壁组织、故称为假性动脉瘤。故称为假性动脉瘤。l诊断诊断：1.触到搏动性肿块触到搏动性肿块2.听诊有血管杂音可诊断听诊有血管杂音可诊断3.超声多普勒可确诊超声多普勒可确诊股动脉股动脉 A-V A-V 瘘瘘l 穿刺致动、静脉损穿刺致动、静脉损伤，之间形成瘘道，伤，之间形成瘘道，血液从动脉内流入静血液从动脉内流入静脉，不断增大脉，不断增大l 多在数天内出现，多在数天内出现，穿刺部位听到连续性穿刺部位听到连续性杂音，超声多普勒可杂音，超声多普勒可看到动、静脉间有血看到动、静脉间有血流交通的通道流交通的通道引起引起PCIPCI术后出血的危险因素术后出血的危险因素-操作原因

3、操作原因反复穿刺引起局部渗血反复穿刺引起局部渗血/动静脉损伤；动静脉损伤；穿刺口过高穿刺口过高-在腹股沟韧带以上在腹股沟韧带以上-致压致压迫困难；迫困难；穿透动脉后壁、血液渗出或形成血肿；穿透动脉后壁、血液渗出或形成血肿；延迟拔除鞘管者延迟拔除鞘管者拔管时压迫不当或压迫时间过短；拔管时压迫不当或压迫时间过短；拔管后病人过早下床活动拔管后病人过早下床活动；不同血管径路对出血事件的影响不同血管径路对出血事件的影响不同血管径路对出血事件的影响不同血管径路对出血事件的影响 -股动脉径路股动脉径路股动脉径路股动脉径路不同血管径路对出血事件的影响不同血管径路对出血事件的影响不同血管径路对出血事件的影响不同

4、血管径路对出血事件的影响 -桡动脉径路桡动脉径路桡动脉径路桡动脉径路不同血管径路对出血事件的影响不同血管径路对出血事件的影响*穿穿 刺刺 部部 位位*P 0.04#不同尺寸穿刺鞘的出血发生率：不同尺寸穿刺鞘的出血发生率：6F/2.2%vs 7F/3.5%(P0.01)出血使红细胞压积下降的后果出血使红细胞压积下降的后果A.Bartholomew,et al.(ACC,2005)A.Bartholomew,et al.(ACC,2005)A.Bartholomew,et al.(ACC,2005)A.Bartholomew,et al.(ACC,2005)%预防预防高危病人的预处理规范正确的穿刺

5、严格使用肝素适时拔除鞘管：(ACT175 sec)有效压迫止血腹膜后出血腹膜后出血穿刺部位过高穿刺部位过高(腹股沟韧带上方腹股沟韧带上方)，穿透动脉后壁，血液渗，穿透动脉后壁，血液渗出上延至腹膜后。如不能及时发现和处理，可致病人死亡出上延至腹膜后。如不能及时发现和处理，可致病人死亡5%5%；腹部；腹部CTCT和超声和超声波有助于确诊波有助于确诊 可尝试超声指引下压迫止血，但较困难可尝试超声指引下压迫止血，但较困难停用抗凝药物停用抗凝药物输液扩容，必要时输红细胞和输液扩容，必要时输红细胞和/或血小板或血小板80%80%以上病人可以内科方法治愈，但需密切监测以上病人可以内科方法治愈，但需密切监测内

6、科治疗无效、应及时外科修补止血内科治疗无效、应及时外科修补止血/介入治疗介入治疗冠脉破裂、穿孔原因原因CTOCTO病变，病变，硬钢丝穿出血管末梢硬钢丝穿出血管末梢球囊、支架、旋磨头和球囊、支架、旋磨头和DCADCA等器械过大穿孔等器械过大穿孔CTOCTO桥状侧支或假腔内扩张至冠脉破裂桥状侧支或假腔内扩张至冠脉破裂导管、电极损伤导管、电极损伤 表现造影剂渗入心肌造影剂渗入心肌造影剂外渗，进入局部心包腔造影剂外渗，进入局部心包腔造影剂外渗，进入整个心包腔致心包填塞：造影剂外渗，进入整个心包腔致心包填塞：血压持续下降血压持续下降对升压药物无反映对升压药物无反映心率增加心率增加 心包填塞心包填塞不少见

7、，不少见，0.5-1%0.5-1%原因：钢丝、球囊损伤至冠脉破裂、穿孔原因：钢丝、球囊损伤至冠脉破裂、穿孔表现：进行性低血压，多巴胺不能维持表现：进行性低血压，多巴胺不能维持超声超声DopplerDoppler：心包积液心包积液治疗：穿刺或手术切开引流治疗：穿刺或手术切开引流预防：操作轻柔，技术熟练，贵在早发现预防：操作轻柔，技术熟练，贵在早发现紧急处理紧急处理球囊封堵植入带膜支架扩容、升压心包穿刺引流心包切开引流术预防预防非非CTOCTO病变，首选软钢丝；病变，首选软钢丝；硬钢丝避免去远端末梢硬钢丝避免去远端末梢CTOCTO病变时，病变时，避免硬钢丝到血管末梢，避免硬钢丝到血管末梢，并随时看

8、住钢丝远端并随时看住钢丝远端扩张扩张CTOCTO病变时，应确认在真腔内病变时，应确认在真腔内球囊等器械避免选择过大球囊等器械避免选择过大主要并发症冠脉夹层冠脉血栓冠脉痉挛MICABG死亡死亡1-5%0-4%0-1%急性闭塞急性闭塞2.0-8.3%冠脉夹层原因技术因素：引导管损伤(Amplatz)，RCA多，易急闭 (损伤)硬钢丝损伤，或进假腔，易急闭 球囊过大，损伤病变因素：长病变(易损伤)严重钙化 成角45 近端明显曲屈 严重偏心病变夹层形态分类（NHLBI）与预后夹层类型 形态特征 急性闭塞率(%)A A撕裂片位于冠脉腔内，无造影剂滞留撕裂片位于冠脉腔内，无造影剂滞留 1 1B B冠脉腔内

9、可见真假腔，无造影剂滞留冠脉腔内可见真假腔，无造影剂滞留 3 3C C造影剂外渗至冠脉管腔外，并有滞留造影剂外渗至冠脉管腔外，并有滞留 10 10D D螺旋型夹层螺旋型夹层 30 30E E新的持续充盈缺损存在新的持续充盈缺损存在 39 39F F远端血流慢，已濒临闭塞远端血流慢，已濒临闭塞 69 69临床表现（夹层濒临闭塞时）严重心绞痛发作，伴ECG ST段抬高或压低严重心律失常Vf、心室停搏 冠脉近端或 起始部闭塞所致严重低血压心血管崩溃（Cardiovascular Collapse)紧急处理对因引导管损伤-送钢丝至真腔，再植入支架引导钢丝损伤-先进钢丝至真腔，再扩张，植入支架球囊扩张损

10、伤-立即植入支架（首选）长时间球囊低压扩张 灌注球囊升压药，如多巴胺等有条件插入IABP除颤、临时起搏器已不用已不用预预 防防避免引导导管损伤，特别是避免引导导管损伤，特别是RCARCA非非CTOCTO病变时，避免使用硬钢丝病变时，避免使用硬钢丝避免球囊过大避免球囊过大严重钙化病变：旋磨严重钙化病变：旋磨+PTCAPTCA（或支架）或支架）成角成角4545病变：长球囊病变：长球囊+FlexiableFlexiable支架支架严重偏心病变：严重偏心病变：DCA+PTCADCA+PTCA（或支架）或支架）冠脉血栓形成原因：技术因素：肝素量不足，ACT250秒，PTCA致内膜损伤、撕裂；病变因素：血

11、栓性病变存在，如AMI，UAP的病变。造影表现模糊，不干净（模糊，不干净（haziness)haziness)；充盈缺损；充盈缺损；迅速迅速“长大长大”的充盈缺损。的充盈缺损。治治 疗疗机械方法（因常常合并有夹层）球囊扩张支架植入（适用于合并内膜撕裂或夹层者）药物溶栓（现已少用）UKtPASK球囊（水凝胶和多孔球囊等）局部应用小剂量溶栓药物血小板GPb/a受体阻滞剂 ReoPro等，对血栓性病变有特效 术后充分抗凝、抗血小板 ASA+波立维+肝素冠脉痉挛冠脉痉挛原因：引导导管、钢丝的机械刺激PTCA球囊或支架的刺激病变处血管舒缩功能失调治治 疗疗 NTG 0.2mg IC，10-20ug i.

12、v.异搏定异搏定0.2mg IC 合心爽合心爽 3-5mg IC冠脉其它并发症冠脉其它并发症Slow flowSlow flow、No flowNo flow旋磨碎屑栓塞旋磨碎屑栓塞血栓病变血栓栓塞血栓病变血栓栓塞气栓气栓机制：机制：微小动脉栓塞和微小动脉栓塞和/或痉挛或痉挛 AMIAMI时，时，RWMARWMA治疗：治疗：NTGNTG、异搏定等异搏定等 冠脉内推注动脉血冠脉内推注动脉血(气栓时气栓时)预测冠脉并发症的因素临床因素临床因素UAPUAP糖尿病糖尿病女性？女性？年龄年龄8080岁？岁？病变因素病变因素血栓性病变血栓性病变长病变长病变1010mmmm病变成角病变成角4545RCARC

13、A开口处病变开口处病变严重狭窄（严重狭窄（90-99%90-99%）病变）病变ACC/AHAACC/AHA记分记分近端明显屈曲近端明显屈曲分叉病变分叉病变多支血管病变多支血管病变大隐静脉移植血管退行性大隐静脉移植血管退行性病变病变提供侧支循环血管的病变提供侧支循环血管的病变慢性并发症 再狭窄50%50%为造影再狭窄为造影再狭窄临床再狭窄指病人再次出现缺血症状临床再狭窄指病人再次出现缺血症状 再狭窄率多发生于术后再狭窄率多发生于术后1313个月，个月，3636个月为平个月为平台期，台期，1212个月后极少发生个月后极少发生球囊扩张术的再狭窄率为球囊扩张术的再狭窄率为30%50%30%50%支架植

14、入术的再狭窄率降低到支架植入术的再狭窄率降低到15%20%15%20%应用药物洗脱支架后，再狭窄率为应用药物洗脱支架后，再狭窄率为5%10%5%10%冠脉药物洗脱支架的晚期血栓 其他非血管并发症其他非血管并发症低血压低血压 冠脉急性闭塞冠脉急性闭塞 血管迷走反射血管迷走反射 失血性休克失血性休克 心包填塞心包填塞 肾功能损害肾功能损害 支架脱落支架脱落 过敏反应过敏反应 血管迷走反射血管迷走反射常见 510表现：穿刺、拔管前后出现BP 、Hr、出汗、打呵欠、恶心、呕吐、面色苍白诱因：过度紧张、疼痛刺激、低血容量治疗：阿托品、多巴胺IV或ivgtt预防；消除紧张，充分局麻，无痛刺激，充分扩容，及

15、时发现（密切观察HR、BP和面色）造影剂肾病造影剂肾病PCI术后的肾功能不全除少数为PCI术中并发症(休克、无复流、心衰、心律失常)引起外，多为造影剂所致。25%或升高 0.5mg/dl，可诊断造影剂肾病 发生率：0.5 mg/dl 25%Cr 25%Cr 50%Cr 50%Cr 100%Cr 100%Cr 1 mgCr 1 mg Cr 5 mgCr 5 mgPorter GA.AJC 1989;64:22E-26E造影剂肾病危险因素确定的可能的 基础 Cr 1.5 mg/dL*基础 Ccr 65岁)心梗病史 *最重要的*安全限值:5 cc X 体重(Kg)Cr(mg/dL)造影剂用量(cc)

16、Ccr 6 300 cc糖尿病与造影剂肾病LC Clovijo,et al.(ACC,2005)LC Clovijo,et al.(ACC,2005)1900例PCI术后发生造影剂肾病者，分为4组：糖尿病需用咦岛素治疗组(IRDM,n=28)；糖尿病口服降糖药和饮食控制治疗组(NIDDM,n=471)；代谢综合症组(MS,n=210)；代谢正常组(N,n=1008)各组术中所用造影剂的量无差异，术后肾病发生率如图（%）P 0.05基线肾功能与造影剂肾病基线肾功能与造影剂肾病肾肾功功能能恶恶化化的的危危险险性性（%）基基 础础 血血 肌肌 酐酐 水水 平（平（mg/dl）防治造影剂肾病防治造影剂肾病确定受益没有受益/有害的 Fenoldopam+盐水水合作用*非离子型造影剂*N-乙酰半胱胺酸+甘露醇 多巴胺 强利尿剂 钙离子拮抗剂 *注意 CHF 患者;可能需要利尿剂*糖尿病伴随 Cr患者明确受益,非其它人 +Fenoldopam:0.01-0.1 mcg/kg/min+N-乙酰半胱胺酸:600 mg po 4 hrs 术前和术后