母婴保健技术服务执业许可申请登记书_18092.doc

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1、母婴保健技术服务执业许可申请登记书（助产技术服务）申请单位： （章）法定代表人： （章）医疗保健机构代码（登记号）机构性质：申请日期： 年 月 日批准文号： 字（ ）第 号中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制填 表 说 明1此登记书为医疗保健机构向行政许可机关申请母婴保健技术服务执业许可证（助产技术服务）时专用。2医疗机构代码：按照卫统发（1991）第6号文件及市、区（县）卫生局的有关规定填写。 3表32：所有制形式、隶属关系、服务对象，要在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。 4表3-2：法定代表人是指，医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人

2、地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。5表3-3：在科室设置情况表的内用划“”方式填报。凡在第一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目，其中04、05、06、07、14、15、16、17为必填项目，其它为选填项目。6.表3-4：妇产科、儿科、检验科、医技科室、护理专业项目为必填项目，其它为选填项目。7.表3-5：只填写从事助产技术服务且取得母婴保健技术考核合格证书的技术人员。8.表3-6、3-7、3-8按照北京市助产技术管理办法中的附件2开展助产技术服务的医疗保健机构基本条件的标准填写。9.表3-9要求三名以上具有

3、妇产科副主任医师以上职称，由各区（县）卫生行政部门认可的人员签字，为有效。（一）医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级： 级 等登记号（医疗机构代码） 所有制形式（1）全民（2）集体（3）中外合资合作（4）股份制（5）股份合作制（6）其他 （ ）隶属关系： (1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区（盟）属(4)省辖市区、关系 地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他9.1部队9.2高校9.3厂矿、企业 （ ）主管单位名称：服务对象：(1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 （ ）机构地址：电话 传真 邮政编码

4、法定代表人姓名 性别 男女主要负责人姓名 性别 男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历服务方式 门诊 住院 社区母婴保健 其他总床位数： 产科床位数：备注（二）医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01 妇女保健科 06. 内科01.01 青春期保健 01.02 围产期保健 07. 外科01.03 更年期保健01.04 妇女心理行为 08. 眼科01.05 妇女营养01.06 女职工职业保健 09. 耳鼻咽喉科01.07 其它 10. 口腔科02 儿童保健科02.01 集体儿童保健 11. 皮肤科02.

5、02 儿童生长发育02.03 儿童营养 12. 精神科02.04 儿童心理行为02.05 儿童五官保健 13. 传染科02.06 儿童康复02.07 其它 14. 麻醉科(手术室) 03 婚检专科 15. 医学检验科03.01 男性婚检 15.01 常规检验03.02 女性婚检 15.02 生化检验03.03 宣教室 15.03 内分泌检验03.04 咨询室 15.04 临床免疫04. 妇产科 15.05 遗传检验:细胞检验、分子检验04.01 妇科 15.06 其他04.02 产科 04.03 计划生育 16. 病理科04.04 内分泌 04.05 生殖健康 17. 医学影像科04.06 其

6、它 17.01 X线诊断专业 17.02 超声诊断专业05. 儿科 17.03 心电诊断专业05.01 新生儿急救 17.04 脑电及脑血流图诊断专业05.02 小儿传染病 17.05 神经肌肉图专业05.03 小儿消化 17.06 其它05.04 小儿呼吸 05.05 小儿心脏病 18. 中医科05.06 小儿肾病 05.07 小儿血液病 19. 其它05.08 小儿神经病学 05.09 小儿内分泌05.10 小儿遗传病05.11 小儿免疫05.12 小儿营养不良性疾病防治05.13 其它 （三）人员情况职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医 师医

7、 士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士女 人女 人女 人女 人女 人男 人男 人男 人男 人男 人妇产科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士儿科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医 师医 士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士检验科主任检验师副主任检验师主治检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主治技师技 师技术员护理专业主任护师副主任护师主治技师护 师护 士护理员21（四）从事助产技术服务专业技术人员情况姓 名性 别年 龄职 称职 务学 历从事妇产科专业年限申请助产技术岗位医师

8、、护士执业证（有划）是否有接生30例的经历（有划）是否接受助产技术培训（五）申请开展助产技术服务相关房屋情况房屋设置有、无 面积（m2）合格、不合格备注分娩区总面积布局缓冲区面积更衣室换鞋处污染区卫生间污物处理间清洁区刷手间器械室待产室办公室无菌敷料间无菌区分娩室总面积分娩室房间数手术室房间墙面污物通道上下水道电源设备产科门诊诊室房间数宣教场所后诊场所高危孕产妇门诊其他房屋母婴同室面积新生儿沐浴室待产、分娩产后修养病室（六）申请从事助产技术相关设备情况设备分类有、无数 量备 注基本装备待产床产床照明灯应急灯敷料柜器械台推车（担架）婴儿床鹅颈灯通讯设备急救药品柜调温设备控湿设备消毒手套、口罩计算

9、机消毒设备 紫外线灯刷手设备器械初步清洗消毒处理设备空气消毒净化设备常规消毒设备污物回收设备利器盒污物桶（六）申请从事助产技术相关设备情况设备分类有、无数 量备 注诊断测量用具类体重计听诊器立式血压计体温计婴儿磅称软尺骨盆测量器多普勒胎心仪额头式听诊器集血器时钟婴儿身长测量器胎心监护仪妇产科专用彩超治疗器械类会阴冲洗设备产包导尿包侧切缝合包刮宫包内诊包注射器电动吸引器胎头吸引器各种产钳穿颅（六）申请从事助产技术相关设备情况设备分类有、无数 量备 注治疗器械类碎颅等毁胎器械静脉切开包深静脉血管穿刺包氧气瓶（袋）吸氧装置输液泵输液架沙袋上下叶拉钩宫颈钳卵圆钳刮匙开口器舌垫（压舌板）宫纱新生儿气管导

10、管气管内吸痰管新生儿复苏囊给氧面罩新生儿喉镜新生儿低压吸引器脐静脉插管包新生儿辐射台新生儿抢救台新生儿转运车（六）申请从事助产技术相关设备情况设备分类有、无数 量备 注医院共用设备高分辨率的B超心电监护仪麻醉机心电图机床旁X光机成人气管插管设备呼吸机儿童型呼吸机蓝光箱电冰箱恒温箱消毒室超声清洗设备压力灭菌设备健康教育基本设备血、尿、便常规检查设备全套生化检查设备全套免疫检查设备细菌病毒培养设备测定血型、配血、输血的设备有效消毒设备供氧设备抢救监护设备急救车急救电话（六）申请从事助产技术相关设备情况设备分类有、无数 量备 注其他科室设备产科门诊独立检查床母婴同室调温设备新生儿沐浴室调温和供热水的

11、设备（七）申请从事助产技术医疗保健机构急救药品基本情况药品类别药品有无及数量是否在有效期内（是划）是否规范摆放（是划）备 注宫缩药心血管系统药物解痉药降压药升压药镇静药利尿药止血药括容药纠酸药麻醉药全血或成份血其他药物（八）申请从事助产技术医疗保健机构助产技能情况考核项目考核情况主考单位主考人员签字正常阴道分娩接生会阴侧切胎头吸引术人工剥离胎盘术胎盘残留刮宫术阴道（I）或宫颈裂伤修补术人工破膜正确测量及估计产后出血量输液技术高危妊娠筛查、初步处理及转诊技术难产的识别、紧急处理及转诊技术产科出血的预防、诊断、鉴别诊断、处理与转诊技术妊娠高血压综合征的诊断与转诊技术新生儿窒息复苏技术及高危新生儿转

12、诊技术简单的软产道损伤的处理技术正确绘制产程图产程中母婴监测技术：阴道检查、生命体征的检查、胎心听诊、羊水异常的识别等正确的消毒技术交代病情和咨询指导技术头盆不称和产程异常的诊断、鉴别诊断技术人工剥离胎盘术、胎盘残留刮宫术会阴/阴道（II以上）或宫颈复杂裂伤修补术异位妊娠手术胎头吸引术产钳术（八）申请从事助产技术医疗保健机构助产技能情况考核项目考核情况主考单位主考人员签字内倒转术臀位牵引术剖宫产术穿颅术人工破膜静脉切开术子宫次全切或全切术等技术各种催、引产手术的技术、方法和并发症的处理高危妊娠和高危新生儿的诊断、鉴别诊断、监测及处理技术新生儿窒息复苏（含气管插管）及并发症的抢救孕产妇危重急症的

13、快速诊断、初步抢救技术转诊前的处理和转诊过程中的陪护技术胎儿疾病诊断及监护技术：如先天缺陷的产前筛查及或诊断、宫内感染的产前诊断、胎儿生长发育及成熟度监测、宫内缺氧的监测新生儿窒息复苏（含气管插管）及并发症的抢救孕产妇危重急症的快速诊断和抢救接受各种疑难危重病人的会诊、转诊提交文件、证件和上级主管部门意见登记提交的文件、证件名称申请助产技术服务执业许可 上级主管部门签署意见上级主管部门签署意见 年 月 日 （章）审核、主管领导意见、局长核批审核人员意见 签字： 年 月 日主管领导意见 签字： 年 月 日局长核批 签字： 年 月 日助产技术审批核准登记事项医疗机构代码（登记号）医疗保健机构类别：名称：地址： 邮编： 法定代表人：所有制形式：服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：(注明助产技术级别)核准技术服务许可项目：(注明助产技术级别)核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号： 核准日期：领证人签字：领证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理员签字： 年 月 日情况记录技术服务登记、公告、刊登医疗保健机构开展母婴保健 记录人签字： 年 月 日备 注