ICU病人镇静与镇痛-yurongguo.pptx

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1、ICU病人镇静与镇痛病人镇静与镇痛Sedative and Analgesic Regimen in ICU福建省立医院于荣国福建省立医院于荣国福建省立医院于荣国福建省立医院于荣国Rongguo Yu Rongguo Yu Fujian Provincial HospitalFujian Provincial Hospitalgaryyrgyahoo garyyrgyahoo 12/16/2022第一页，共五十四页。重症监护医学Critical Care Medicine是近20年来开展起来的一门医学分科。加强监护病房ICU是由受到专门训练的医护人员，利用先进的监护设备和急救措施对各种重症及并

2、发症进行全面的监护和治疗的单位。镇静镇痛技术是ICU中需掌握的特殊技术12/16/2022第二页，共五十四页。定义定义Definitions镇静镇静Sedation 通过药物手段使病人处于平静安详的状态通过药物手段使病人处于平静安详的状态 The act of calming,especially by the administration of a sedative drug催眠催眠 Hypnosis 人为诱导使得意识改变暂时丧失人为诱导使得意识改变暂时丧失 A state of altered consciousness,artificially induced12/16/2022第三页，

3、共五十四页。定义定义Definitions镇痛镇痛Analgesia 意识保存但使疼痛减轻意识保存但使疼痛减轻 A lessening or absence of the sense of pain without loss of consciousness遗忘遗忘 Amnesia 不能回忆过去发生的事情不能回忆过去发生的事情 The loss or impairment of memory12/16/2022第四页，共五十四页。定义定义Definitions焦虑焦虑Anxiety 一种强烈的忧虑，不确定的恐惧状态一种强烈的忧虑，不确定的恐惧状态 A state of intense appr

4、ehension,uncertainty,and fear 激惹激惹 Agitation 焦虑伴有不停的运动焦虑伴有不停的运动 A state of anxiety accompanied by motor restlessness12/16/2022第五页，共五十四页。定义定义Definitions瞻妄瞻妄Delirium 一过性的意识混乱状态一过性的意识混乱状态 A temporary state of mental confusion精神分裂精神分裂 Psychosis 一种感知与现实世界别离的严重意识紊乱一种感知与现实世界别离的严重意识紊乱 A severe mental disord

5、er characterized by loss of contact with reality12/16/2022第六页，共五十四页。ICU病人镇静的目的病人镇静的目的消除焦虑和紧张增加镇痛效果帮助睡眠增加病人对气管插管和机械通气的耐受允许有创伤性治疗监测操作的开展消除不良的记忆，减轻痛苦减轻机体应激反响，保护脏器的功能12/16/2022第七页，共五十四页。不良的情绪表现不良的情绪表现情绪低落情绪低落睡眠失调睡眠失调躁动不安躁动不安非方案性拔管非方案性拔管非方案性拔管非方案性拔管儿茶酚胺大量分泌儿茶酚胺大量分泌儿茶酚胺大量分泌儿茶酚胺大量分泌HR,BP,HR,BP,心肌耗氧量增加心肌耗氧量

6、增加心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加造成手术的失败造成手术的失败12/16/2022第八页，共五十四页。产生不良情绪的原因产生不良情绪的原因患患者者的的心心理理因因素素：与与家家人人隔隔离离，孤孤独独无无助助病病情情危危重重，手手术术重重大大担担忧忧预预后后死死亡亡患患者者造造成成的的负负面面影影响响12/16/2022第九页，共五十四页。产生不良情绪的原因产生不良情绪的原因患患者者的的环环境境因因素素：监监护护设设备备的的警警报报声声抢抢救救其其他他病病人人的的声声音音紧紧张张的的工工作作气气氛氛明明亮亮的的照照明明光光线线等等12/16/2022第十页，共五十四页。产生不良情绪的原因产生不良情

7、绪的原因疼疼痛痛和和肢肢体体约约束束因因素素：监监监监护护护护仪仪仪仪的的的的导导导导线线线线各各各各种种种种静静静静脉脉脉脉动动动动脉脉脉脉管管管管道道道道引引引引流流流流管管管管胃胃胃胃管管管管和和和和导导导导尿尿尿尿管管管管肢肢肢肢体体体体活活活活动动动动受受受受限限限限制制制制12/16/2022第十一页，共五十四页。机械通气的要求机械通气的要求主张尽量保存自主呼吸主张尽量保存自主呼吸这样有利于气体交换和减少并发症。这样有利于气体交换和减少并发症。轻度镇静、镇痛就能使患者无痛楚、紧张轻度镇静、镇痛就能使患者无痛楚、紧张和忧虑，易于唤醒，能合作和在自主呼吸和忧虑，易于唤醒，能合作和在自主

8、呼吸下进行机械通气。下进行机械通气。12/16/2022第十二页，共五十四页。机械通气的要求机械通气的要求机械通气后病人出现：机械通气后病人出现：焦虑：焦虑：50%自己所患疾病自己所患疾病 不知道自己的病情不知道自己的病情 病人从昏迷中醒来后发现使用机械通气病人从昏迷中醒来后发现使用机械通气 担忧医生不负责任担忧医生不负责任 护理不精心护理不精心 留下后遗症留下后遗症 负债过多负债过多 成为家庭累赘成为家庭累赘 影响夫妻关系影响夫妻关系 影响与家人关系影响与家人关系 工作地位、社会地位、经济地工作地位、社会地位、经济地位等。位等。12/16/2022第十三页，共五十四页。焦虑分量表的焦虑分量表

9、的7个工程个工程:我感到紧张；我感到紧张；我有种害怕的感觉，仿佛可怕的事我有种害怕的感觉，仿佛可怕的事情就要发生；情就要发生；我心里有担忧的想法；我心里有担忧的想法；我可以舒适地坐着，感到放松；我可以舒适地坐着，感到放松；我因害怕而发抖；我因害怕而发抖；我感到动乱不安；我感到动乱不安；我突然感到恐慌。我突然感到恐慌。医院焦虑抑郁量表医院焦虑抑郁量表(the Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)(the Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)12/16/2022第十四页，共五十四页。抑郁分量表的工程

10、：抑郁分量表的工程：我仍然乐于做过去喜欢的事情；我仍然乐于做过去喜欢的事情；我能看到事情好笑的一面；我能看到事情好笑的一面；我感到快乐；我感到快乐；我感到好象精疲力竭；我感到好象精疲力竭；我对我的外表失去兴趣；我对我的外表失去兴趣；我怀着欣喜的心情期待着事情；我怀着欣喜的心情期待着事情；我能享受一本好书或播送电视节目我能享受一本好书或播送电视节目反映了愉快感缺乏、精神迟滞和抑反映了愉快感缺乏、精神迟滞和抑郁。郁。医院焦虑抑郁量表医院焦虑抑郁量表(the Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)(the Hospital Anxiety and De

11、pression Scale,HADS)12/16/2022第十五页，共五十四页。医院焦虑抑郁量表医院焦虑抑郁量表(the Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)(the Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)计分：07分为正常；分为正常；810分为临界病例，需进一步精神评估以确分为临界病例，需进一步精神评估以确诊；诊；10分者为焦虑或抑郁。分者为焦虑或抑郁。12/16/2022第十六页，共五十四页。机械通气的要求机械通气的要求急躁急躁+恐惧恐惧 机械通气后语言交流障碍机械通气后语言交流障碍 表达不

12、充分表达不充分 甚至呼吸机对抗。表现为呼吸快，甚至呼吸机对抗。表现为呼吸快，不规那么，与呼吸机不同步。不规那么，与呼吸机不同步。12/16/2022第十七页，共五十四页。渴望生命渴望生命/消极绝望消极绝望 在机械通气的早期病人渴望脱机、恢复正在机械通气的早期病人渴望脱机、恢复正常的生活。但是长期的机械通气的痛苦，常的生活。但是长期的机械通气的痛苦，反复的脱机失败，会产生轻生、无助、失反复的脱机失败，会产生轻生、无助、失落、消极地对待诊断治疗、甚至出现自我落、消极地对待诊断治疗、甚至出现自我损坏的现象损坏的现象 机械通气的要求机械通气的要求12/16/2022第十八页，共五十四页。机械通气病人的

13、平安感、不平安感报警声，机械通气病人的平安感、不平安感报警声，压缩机产生的噪音会影响患者的情绪，使压缩机产生的噪音会影响患者的情绪，使烦躁、入睡困难、萎靡不振。病人有时对报烦躁、入睡困难、萎靡不振。病人有时对报警声不理解，认为是机械故障，产生不平安警声不理解，认为是机械故障，产生不平安感，甚至不信任感。感，甚至不信任感。“我在呼吸吗？我在呼吸吗？“发生了什么事情？我怎么了？发生了什么事情？我怎么了？机械通气的要求机械通气的要求12/16/2022第十九页，共五十四页。使用肌松剂的要求使用肌松剂的要求Muscle RelaxantsMuscle Relaxants琥珀胆碱琥珀胆碱罗库溴胺罗库溴胺

14、万可松万可松卡肌宁卡肌宁12/16/2022第二十页，共五十四页。与与ICU病人痛苦有关的不良事件发生率病人痛苦有关的不良事件发生率 不良事件不良事件 病人可回忆的事件病人可回忆的事件（%）事件令病人深感痛事件令病人深感痛苦的比例（苦的比例（%）焦虑焦虑 5578疼痛疼痛 4066缺乏休息缺乏休息 4563口渴口渴 6660气管插管气管插管 3857胃管胃管 6652面罩面罩 754712/16/2022第二十一页，共五十四页。镇静药物镇静药物:小剂量：镇静作用，用于治疗焦虑、紧张小剂量：镇静作用，用于治疗焦虑、紧张中等剂量：催眠作用，用于催眠中等剂量：催眠作用，用于催眠大剂量：麻醉和抗惊厥作

15、用大剂量：麻醉和抗惊厥作用12/16/2022第二十二页，共五十四页。麻醉麻醉ICU时间时间短短相对较长相对较长生命体征生命体征基本稳定基本稳定不稳不稳镇静深度镇静深度深深 意识丧失意识丧失 遗忘遗忘 浅浅 保留部分意识保留部分意识运动与反射运动与反射抑制抑制尽可能保留尽可能保留自主呼吸自主呼吸消失消失宜保留宜保留气道管理气道管理相对简单相对简单重要重要 严格严格自行排痰自行排痰避免避免鼓励鼓励呼吸道感染呼吸道感染少少易发生易发生组织灌注组织灌注多正常多正常多异常多异常药物蓄积药物蓄积少少易发生易发生药物相互作用药物相互作用少考虑少考虑需注意需注意12/16/2022第二十三页，共五十四页。1

16、2/16/2022第二十四页，共五十四页。Ramsay Sedation ScaleScore Definition1病人焦虑，激惹，或烦躁不安病人焦虑，激惹，或烦躁不安2病人合作，定向力良好，安静病人合作，定向力良好，安静3病人能遵嘱反应病人能遵嘱反应4睡着，但对轻叩眉间或大声刺激反应迅速睡着，但对轻叩眉间或大声刺激反应迅速5睡着，但对轻叩眉间或大声刺激反应迟钝睡着，但对轻叩眉间或大声刺激反应迟钝6熟睡，无任何反应熟睡，无任何反应Ramsay et al.BMJ.1974;2:656Ramsay et al.BMJ.1974;2:65612/16/2022第二十五页，共五十四页。Cost o

17、f Oversedation难以准确地观察检查病人难以准确地观察检查病人需要较昂贵的影象和其它试验检查需要较昂贵的影象和其它试验检查可能贻误治疗时机可能贻误治疗时机延长机械通气时间延长机械通气时间延长延长ICU住院时间住院时间12/16/2022第二十六页，共五十四页。例一例一12/16/2022第二十七页，共五十四页。例二例二12/16/2022第二十八页，共五十四页。例三例三黑龙江人流事件黑龙江人流事件赔赏赔赏38万万12/16/2022第二十九页，共五十四页。咪唑安定特异性拮抗剂咪唑安定特异性拮抗剂氟马泽尼氟马泽尼 竞争性抑制咪唑安定与受体结合 单次静注氟马泽尼安易停0.21mg 36秒

18、自动睁眼 65秒完全清醒 拮抗效应持续90120min 有再次镇静可能12/16/2022第三十页，共五十四页。The Fine Balance in Patient Comfort 12/16/2022第三十一页，共五十四页。镇静镇痛要遵循镇静镇痛要遵循Master原那么！原那么！12/16/2022第三十二页，共五十四页。Pharmacologic Agents Currently Used for ICU SedationMorphine Morphine 吗啡吗啡吗啡吗啡FentanylFentanyl芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼LorazepamLorazepam氯硝安定氯硝安定氯硝安定

19、氯硝安定MidzolamMidzolam 咪唑安定咪唑安定咪唑安定咪唑安定PropofolPropofol异丙酚异丙酚异丙酚异丙酚12/16/2022第三十三页，共五十四页。Opioids:Clinical EffectsAnalgesiaAdds to sedationToleranceRespiratory depressionWithdrawal symptomsHypotensionBradycardiaConstipation12/16/2022第三十四页，共五十四页。MidazolamRapid onsetHypotension effectsProlonged recovery

20、after long term useOpioid combination increase hypotensionLorazepamSlower onsetPropylene glycol toxicityLess hypotensionCompatibility issuesPreferred for prolonged sedation12/16/2022第三十五页，共五十四页。Not well understandGABA_A receptor modulation is most likelyPropofol:Mechanisms of Action12/16/2022第三十六页，共

21、五十四页。Propofol:Clinical EffectsAnesthesia and sedation Rapid onset of actionShort half-lifeDecrease in BP&HRDecrease ventilation Time to extubation faster then with midazolam麻醉诱导与镇静麻醉诱导与镇静起效快起效快作用时间短作用时间短循环抑制循环抑制呼吸抑制呼吸抑制脱机拔管时间短脱机拔管时间短Ostermann et al.JAMA.2000;283:1457Ostermann et al.JAMA.2000;283:145

22、712/16/2022第三十七页，共五十四页。PropofolAdvantages镇静镇静SedationSedation催眠催眠HypnosisHypnosis 缓解焦虑缓解焦虑缓解焦虑缓解焦虑AnxiolysisAnxiolysis遗忘遗忘AmnesiaAmnesia肌松肌松Muscle relaxationMuscle relaxation降低颅内压降低颅内压ICPICP降低代谢降低代谢CMRO2CMRO2解除气道痉挛解除气道痉挛Relief of bronchospasmRelief of bronchospasmLimitations 收缩力下降收缩力下降Decreased cont

23、ractility Decreased contractility 无镇痛作用无镇痛作用Lack of analgesic effectLack of analgesic effect呼吸抑制呼吸抑制Respiratory depressionRespiratory depression低血压低血压HypotensionHypotension高脂血症高脂血症HypertriglyceridemiaHypertriglyceridemia防腐剂问题防腐剂问题Preservative issuesPreservative issues代酸AcidosisAcidosis潜在相关性导管感染Poten

24、tial of infection necessitates need for regular Potential of infection necessitates need for regular changing of lines changing of lines 费用costcost12/16/2022第三十八页，共五十四页。ICU常用镇静药物的药理常用镇静药物的药理药物药物药物药物静脉起效时间静脉起效时间静脉起效时间静脉起效时间半衰期半衰期半衰期半衰期副作用副作用副作用副作用间断静脉剂量间断静脉剂量间断静脉剂量间断静脉剂量输注剂量范围输注剂量范围输注剂量范围输注剂量范围安定安定安定

25、安定DiazepamDiazepam2-5min2-5min20-20-120hr120hr静脉炎静脉炎静脉炎静脉炎0.03-0.10.03-0.1Mg/kgMg/kg咪唑安定咪唑安定咪唑安定咪唑安定midzolammidzolam2-5min2-5min3-11hr3-11hr-0.02-0.080.02-0.08Mg/kgMg/kg0.04-0.20.04-0.2Mg/kg/hrMg/kg/hr异丙酚异丙酚异丙酚异丙酚propofolpropofol1-2min1-2min1.8-9.51.8-9.5minmin甘油三脂甘油三脂甘油三脂甘油三脂注射痛注射痛注射痛注射痛(1-2mg/kg)(

26、1-2mg/kg)5-805-80ug/kg/minug/kg/min12/16/2022第三十九页，共五十四页。顺行性遗忘作用强顺行性遗忘作用强 解除患者痛苦记忆，小剂量即可产生解除患者痛苦记忆，小剂量即可产生12/16/2022第四十页，共五十四页。易于与其他药物联合应用易于与其他药物联合应用 增加麻醉协同作用，效果更好，显著降低费用增加麻醉协同作用，效果更好，显著降低费用增加麻醉协同作用，效果更好，显著降低费用增加麻醉协同作用，效果更好，显著降低费用12/16/2022第四十一页，共五十四页。耐药性、依赖性和撤药反响耐药性、依赖性和撤药反响耐药性：耐药性：随时间的延长药效随时间的延长药效

27、降低，或需加大剂降低，或需加大剂量才能保持药效不量才能保持药效不减减12/16/2022第四十二页，共五十四页。耐药性、依赖性和撤药反响耐药性、依赖性和撤药反响撤药反响：撤药反响：中枢神经系统紊乱：易激惹、精神狂乱、注中枢神经系统紊乱：易激惹、精神狂乱、注意力不集中、打哈欠、肌张力增加等意力不集中、打哈欠、肌张力增加等交感神经兴奋：心动过速、血压增高、出汗、交感神经兴奋：心动过速、血压增高、出汗、发热、气急发热、气急胃肠道反响胃肠道反响12/16/2022第四十三页，共五十四页。几个固定配方几个固定配方冬眠处方冬眠处方I号：氯丙嗪号：氯丙嗪50mg 异丙嗪异丙嗪50mg 度冷丁度冷丁100mg

28、II号：海德嗪号：海德嗪0.3-0.9mg 异丙嗪异丙嗪50mg 度冷丁度冷丁100mg12/16/2022第四十四页，共五十四页。几个固定配方几个固定配方III号：乙酰丙嗪20mg异丙嗪50mg度冷丁100mgIV号：非那根50mg海德嗪0.3-0.9mg12/16/2022第四十五页，共五十四页。几个固定配方几个固定配方V号：氯丙嗪50mg杜冷丁50-100mg普鲁卡因500mg通用：冬非合剂 氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg12/16/2022第四十六页，共五十四页。几个固定配方几个固定配方异丙酚异丙酚0.2异丙酚异丙酚0.2+芬太尼芬太尼0.2mg：2-5ml/h开始开始异丙酚异丙酚0.

29、2+杜冷丁杜冷丁50-100mg12/16/2022第四十七页，共五十四页。ICU危重病患者镇静的最适方案危重病患者镇静的最适方案 异丙酚平均用量为1.20.3 mg/kg/h 10mg/ml的异丙酚乳剂20 ml含0.05mg/ml芬太尼2 ml的混合液负荷剂量为0.51.0 mg/kg12/16/2022第四十八页，共五十四页。咪唑安定咪唑安定+异丙酚异丙酚 为最佳答案组合为最佳答案组合 协同作用协同作用 费用减低费用减低 平安性更高平安性更高 减少异丙酚用量减少异丙酚用量50%50%用法：咪唑用法：咪唑0.1mg/Kg0.1mg/Kg诱导。诱导。1 1分半钟后异丙酚分半钟后异丙酚12mg

30、/Kg12mg/Kg静推。之后咪唑静推。之后咪唑0.1mg/Kg/hr+0.1mg/Kg/hr+异异丙酚丙酚12mg/Kg/hr12mg/Kg/hr同时维持静点同时维持静点12/16/2022第四十九页，共五十四页。每天有方案的中断镇静药物可改善治疗每天有方案的中断镇静药物可改善治疗效果效果 对对ICU中持续治疗的病人每日中断一定时间中持续治疗的病人每日中断一定时间的阿片类药物和镇静药物，为医生提供一的阿片类药物和镇静药物，为医生提供一个评估病人疼痛和焦虑程度的时机，判断个评估病人疼痛和焦虑程度的时机，判断病人是否有并发症和神经系统功能障碍发病人是否有并发症和神经系统功能障碍发生，是近年来提出

31、的新方案。生，是近年来提出的新方案。12/16/2022第五十页，共五十四页。Kress等9将128例在ICU接受机械通气和镇静治疗的成年病人随机分为两组:1组在每天有一段时间停止镇静药物；2组按传统的模式在最后时间完全停用镇静药物。两组病人负荷量咪唑安定0.55mg，1mg/h咪唑安定持续用药 5-10g.kg-1.min-1的异丙酚，Ramsay镇静评分34分。所有病人同时接受吗啡210mg负荷量后持续注射15mg/h。Kress JP.N Engl J Med.2000;342:1471-1477 Kress JP.N Engl J Med.2000;342:1471-1477 12/1

32、6/2022第五十一页，共五十四页。观察结果发现观察结果发现:无论采用何种药物，与传统镇静方法相比每无论采用何种药物，与传统镇静方法相比每天中断一定时间的镇静治疗模式可显著缩短天中断一定时间的镇静治疗模式可显著缩短机械通气时间机械通气时间7.3d:4.9d 在在ICU的停留时间的停留时间(9.9d:6.4d)住院天数住院天数16.9d:13.3d.采用上述新方案治疗，病人在采用上述新方案治疗，病人在ICU中清醒时间中清醒时间占占85.5%，而对照组仅有，而对照组仅有9%。12/16/2022第五十二页，共五十四页。Thank you Thank you 12/16/2022第五十三页，共五十四页。内容总结ICU病人镇静与镇痛Sedative and Analgesic Regimen in ICU。重症监护医学Critical Care Medicine是近20年来开展起来的一门医学分科。中等剂量：催眠作用，用于催眠。咪唑安定特异性拮抗剂氟马泽尼。顺行性遗忘作用强 解除患者痛苦记忆，小剂量即可产生。异丙酚0.2+芬太尼0.2mg：2-5ml/h开始。10mg/ml的异丙酚乳剂20 ml第五十四页，共五十四页。