4.8.抗菌药合理应用的难点和对策.pptx

《4.8.抗菌药合理应用的难点和对策.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《4.8.抗菌药合理应用的难点和对策.pptx（75页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、抗菌药合理应用的难点和点评抗菌药合理应用的难点和点评复旦大学复旦大学华山医院华山医院传染病科传染病科抗生素研究所抗生素研究所 张永信张永信第一页，共七十五页。不标准应用抗菌药危害不标准应用抗菌药危害浪费卫生资源，影响疗效浪费卫生资源，影响疗效增加不良反响发生增加不良反响发生加快细菌耐药性产生加快细菌耐药性产生第二页，共七十五页。2022年中国年中国CHINET细菌耐药监测细菌耐药监测主要地区主要地区14所教学医院收集所教学医院收集43670株株KB法药敏，法药敏，CLSI2022版判断结果版判断结果G29%,G-71%汪复等汪复等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志2022第三页，共七十五页

2、。感染变化感染变化G-(71%)肠杆菌科耐药耐药产产ESBLsESBLs增加增加 葡萄糖非发酵菌菌耐药增加耐药增加 (绿脓、不动、产碱)G(29)耐药葡(MRSA MRSE)，PISP,肠球菌菌混合感染多混合感染多真菌增加真菌增加 第四页，共七十五页。MRSA第五页，共七十五页。葡萄球菌感染的药物选择葡萄球菌感染的药物选择首选 可选不产酶青G 红、林可、一代头孢一代头孢产酶耐酶青 红、一代头孢、万古耐甲氧西林万古 替考拉宁替考拉宁、夫西地酸夫西地酸(MRSA,MRSE)去甲万去甲万SMZ-TMP、利奈唑胺利奈唑胺古古利福平(合用),磷磷VRS 利奈唑胺利奈唑胺第六页，共七十五页。产产ESBLs

3、菌大问题菌大问题中国产中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻菌耐药问题形式严峻202256.2%,43.6%202256.5%,41.4%导致耐药增长原因导致耐药增长原因:大量使用对大量使用对-内酰胺酶不稳定的头孢类内酰胺酶不稳定的头孢类第七页，共七十五页。肠杆菌科产肠杆菌科产ESBLs比例比例2022大肠杆菌大肠杆菌56.5%肺杆肺杆41.4%奇异变形奇异变形16.0%第八页，共七十五页。E.coli/ELBLs第九页，共七十五页。ESBLS感染的用药感染的用药*碳青霉烯类*酶抑制剂复合剂含克拉维酸、他唑巴坦*头霉素类*三、四代头孢不确切第十页，共七十五页。非发酵菌是医院感染重要病菌非发酵菌是医

4、院感染重要病菌570265025152508948055515710193959725 116062518440.1%33.60%33.70%32.20%28.60%30%28%23%23.60%25.60%25.10%5%10%15%20%25%30%35%40%19911992 199319941995 1996 19971998199920002022146116321215117113691661202830283273390510319革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌(株数株数株数株数)非发酵菌非发酵菌非发酵菌非发酵菌(株数株数株数株数)汪复，等汪复，等.中国抗感染化

5、疗杂志中国抗感染化疗杂志.第十一页，共七十五页。指导原那么的根本内容指导原那么的根本内容抗菌药的适应证抗菌药的适应证治疗性用药治疗性用药预防性用药内、外科预防性用药内、外科针对病原选择疗效好、平安的品种针对病原选择疗效好、平安的品种尽早明确病原菌尽早明确病原菌依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、平安的品种度、平安的品种科学地给药科学地给药途径、剂量、次数、疗程、联合用药途径、剂量、次数、疗程、联合用药特殊生理、病理状态人群的用药特殊生理、病理状态人群的用药落实药事管理措施落实药事管理措施第十二页，共七十五页。卫生部已做的具体而细致的工作卫

6、生部已做的具体而细致的工作2004年公布年公布?抗菌药物临床应用指导原那么抗菌药物临床应用指导原那么?以下称以下称“指导原那么指导原那么在全国实施在全国实施把贯彻把贯彻“指导原那么列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容指导原那么列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提供临建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提供临床参考床参考通过通过“抗菌药物临床应用监测中心严格考核医疗机构相关工作抗菌药物临床应用监测中心严格考核医疗机构相关工作组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师进行全面系组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师

7、、临床药师进行全面系列的专业培训列的专业培训出台出台?医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定?，?处方管理方法试行处方管理方法试行?等相等相关文件关文件卫生部办公厅发布卫生部办公厅发布202248号号202238号通知，进一步加强抗菌药号通知，进一步加强抗菌药物临床应用的管理。物临床应用的管理。2022年推行临床合理用药点评。年推行临床合理用药点评。2022年加强年加强对抗菌药物合理应用严格管理力度对抗菌药物合理应用严格管理力度第十三页，共七十五页。合理用药难点合理用药难点致病原明确比例低致病原明确比例低医生对抗菌药认识浅薄医生对抗菌药认识浅薄缺乏科学、具体可操作细那么缺乏科学、具体

8、可操作细那么相关规定不全统一相关规定不全统一不公正的社会压力不公正的社会压力第十四页，共七十五页。1.病原诊断病原诊断确诊率低确诊率低门诊门诊10%病房病房20%污染率高污染率高难定致病菌？污染菌？难定致病菌？污染菌？缺乏质控缺乏质控敏感？敏感？耐药？耐药？耐药动态耐药动态资料与实际不全符合资料与实际不全符合第十五页，共七十五页。病原诊断病原诊断1.1收集标本送培养测药敏收集标本送培养测药敏标准标准必要时涂片染色必要时涂片染色标准化微生物实验室标准化微生物实验室第十六页，共七十五页。痰培养痰培养 清洁漱口清洁漱口后取清晨深部痰后取清晨深部痰以清洁无菌器皿收痰以清洁无菌器皿收痰涂片涂片见炎症细胞

9、为主，方做培养见炎症细胞为主，方做培养痰经生理盐水冲洗等处理痰经生理盐水冲洗等处理及时作定量培养及时作定量培养取支气取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养重复培重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化的结果，多为污养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化的结果，多为污染菌或寄殖菌染菌或寄殖菌第十七页，共七十五页。直接涂片直接涂片 痰涂片见抗酸染色阳性杆菌痰涂片见抗酸染色阳性杆菌脑脊液或瘀斑刺破液涂片脑脊液或瘀斑刺破液涂片脑脊液加墨汁混合后镜检脑脊液加墨汁混合后镜检白喉患者咽部假膜涂片白喉患者咽部假膜涂片免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检免疫荧光、酶

10、标抗体检测结合直接涂片镜检第十八页，共七十五页。病原诊断病原诊断1.2 依据感染依据感染临床表现特点判断病原临床表现特点判断病原痰、脓、分泌物、二便痰、脓、分泌物、二便性状性状迁移性脓肿：金葡萄、化脓链、类杆菌迁移性脓肿：金葡萄、化脓链、类杆菌特殊症候群特殊症候群第十九页，共七十五页。革兰阳性菌感染的临床革兰阳性菌感染的临床外毒素蛋白质、多肽外毒素蛋白质、多肽*发热、高热及其毒性表现面红、皮肤发发热、高热及其毒性表现面红、皮肤发烫烫，心率加快，脉洪大、兴奋等，心率加快，脉洪大、兴奋等*血象：血象：WBC增高，中性增高，中性*特殊性表现特殊性表现不同于革兰阴性杆菌内毒素反响不同于革兰阴性杆菌内毒

11、素反响:神萎、面神萎、面色青灰、四肢厥冷、皮肤虎豹纹、脉细速、色青灰、四肢厥冷、皮肤虎豹纹、脉细速、血压下降甚休克、血压下降甚休克、WBC与中性增高不明与中性增高不明显显第二十页，共七十五页。外毒素的特殊表现外毒素的特殊表现白喉毒素白喉毒素心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹破伤风毒素破伤风毒素肌痉挛搐、抽、角弓反张肌痉挛搐、抽、角弓反张肉毒毒素肉毒毒素肌肉麻痹肌肉麻痹肠毒素葡肠毒素葡呕吐、腹泻呕吐、腹泻红疹毒素链红斑红疹毒素链红斑炭疽毒素炭疽毒素损伤内皮细胞、出血、渗出损伤内皮细胞、出血、渗出、皮肤坏死、休克、皮肤坏死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素金葡表皮溶解毒素大疱

12、型天疱疮大疱型天疱疮第二十一页，共七十五页。Scarletfever猩红热样皮疹帕氏线Pastia lines第二十二页，共七十五页。Scarletfever草莓舌第二十三页，共七十五页。病原诊断病原诊断 1.3 求助于求助于经验疗法经验疗法感染部位感染部位病史特点病史特点临床特点临床特点可能致病原可能致病原当地耐药状态当地耐药状态首选次选方案首选次选方案第二十四页，共七十五页。中枢神经系感染的经验疗法中枢神经系感染的经验疗法疾病名疾病名相关情况相关情况常见致病菌常见致病菌首选方案首选方案替代方案替代方案脑脓肿脑脓肿原发或邻近原发或邻近链球菌属、类杆菌属、链球菌属、类杆菌属、三代头孢头孢噻三代

13、头孢头孢噻青甲硝唑青甲硝唑器官感染器官感染肠杆菌科、金葡菌、肠杆菌科、金葡菌、肟或头孢曲松肟或头孢曲松少数奴卡菌属少数奴卡菌属甲硝唑甲硝唑术后、创伤后术后、创伤后金葡菌、肠杆菌科金葡菌、肠杆菌科苯唑三代头孢苯唑三代头孢万古三代头孢万古三代头孢脑脑膜膜炎炎新新生生儿儿(50岁或岁或肺炎球菌、李斯肺炎球菌、李斯氨苄西林头氨苄西林头MER酒精中酒精中特菌属、阴性杆菌特菌属、阴性杆菌孢噻肟或头孢孢噻肟或头孢地塞米松地塞米松毒或衰竭毒或衰竭曲松地塞米松曲松地塞米松细胞免疫受损细胞免疫受损李斯特菌属、阴性杆菌李斯特菌属、阴性杆菌氨苄西林头孢他啶氨苄西林头孢他啶伤后、术后伤后、术后肺炎球菌肺炎球菌(脑脊液脑

14、脊液万古万古(明确为明确为MRSA)MER漏漏)、金葡菌、大、金葡菌、大头孢他啶头孢他啶肠杆菌、绿脓杆菌肠杆菌、绿脓杆菌第二十五页，共七十五页。常见泌尿系统感染的经验治疗常见泌尿系统感染的经验治疗急性肾盂急性肾盂肾炎肾炎轻度、门诊病人轻度、门诊病人肠杆菌科（多为大肠杆菌）肠杆菌科（多为大肠杆菌）、肠球菌、肠球菌口服口服FQAM/CL、口服头、口服头孢、孢、TMP/SMZ住院病人住院病人同上同上静脉静脉用氨苄西林用氨苄西林庆大、三代头孢、庆大、三代头孢、APpen、FQTC/CL、AM/SB、PIP/TZ、厄他培、厄他培南南急性单纯急性单纯性尿路感性尿路感染染肠杆菌科（大肠杆菌）、肠杆菌科（大肠

15、杆菌）、腐生葡萄球菌、肠球菌腐生葡萄球菌、肠球菌TMP/SMZ-DS、FQ口服头孢、呋南妥口服头孢、呋南妥因、多西环素、因、多西环素、TMP、AM/SB、磷霉素磷霉素STD危险因素危险因素沙眼衣原体沙眼衣原体多西环素多西环素阿齐霉素阿齐霉素复发（每年复发（每年3次）次）所有以上两项致病菌所有以上两项致病菌复发时复发时TMP/SMZ长期口服长期口服复杂性尿复杂性尿路感染路感染导管、梗阻、反导管、梗阻、反流、氮质血症、流、氮质血症、移植后移植后肠杆菌科、绿脓杆菌、肠肠杆菌科、绿脓杆菌、肠球菌球菌氨苄西林庆大、氨苄西林庆大、PIP/TZ、IMP、MER静脉用静脉用FQ、万古、万古（阳性球菌、青霉（阳

16、性球菌、青霉素过敏）素过敏）无症状菌无症状菌尿尿学龄前学龄前基于培养加药敏基于培养加药敏孕妇孕妇阴性需氧杆菌、溶血链球阴性需氧杆菌、溶血链球菌菌前三月定期检查，阳性时予阿莫西林、前三月定期检查，阳性时予阿莫西林、呋喃妥因、口服头孢、呋喃妥因、口服头孢、TMP/SMZ三天三天泌尿科介入，如泌尿科介入，如导尿导尿阴性需氧杆菌阴性需氧杆菌尿培养、然后尿培养、然后MP/SMZDS三天三天第二十六页，共七十五页。2.对抗菌药认识浅薄对抗菌药认识浅薄缺乏缺乏?药物治疗学药物治疗学?系统培训系统培训继续教育正规途径不畅继续教育正规途径不畅非正规渠道干扰非正规渠道干扰药物定位偏移药物定位偏移第二十七页，共七十

17、五页。药物共性与个性药物共性与个性共性共性同类药共性药理特点同类药共性药理特点个性个性最突出的抗菌特点最突出的抗菌特点独特的抗菌特点独特的抗菌特点药物在感染部位达足够浓度药物在感染部位达足够浓度对患者平安性高对患者平安性高第二十八页，共七十五页。2.1.独特的抗菌特点独特的抗菌特点耐药耐药G+菌菌万古、去甲万古、替考拉宁、万古、去甲万古、替考拉宁、夫西地酸、利福平夫西地酸、利福平耐万古耐万古G+菌菌利奈唑胺酮利奈唑胺酮多重耐药多重耐药G-杆菌杆菌碳青霉烯类、酶抑制剂碳青霉烯类、酶抑制剂泛耐药泛耐药G-杆菌杆菌多粘菌素多粘菌素第二十九页，共七十五页。病例介绍病例介绍 患者，男，患者，男，7373

18、岁。因反复头晕岁。因反复头晕1414小时，伴意识障碍小时，伴意识障碍3 3小时于小时于20222022年年4 4月月2525日日2323：0000来院就诊。来院就诊。查体：嗜睡状态，呼吸尚平，呼之能睁眼，失语。体温查体：嗜睡状态，呼吸尚平，呼之能睁眼，失语。体温36.8 C 36.8 C，HR80HR80次次/分，分，Bp130/80mmHg Bp130/80mmHg。右侧鼻唇沟变浅，伸舌不配合。颈软，无。右侧鼻唇沟变浅，伸舌不配合。颈软，无强直强直,颈静脉无充盈。胸廓无畸形颈静脉无充盈。胸廓无畸形,双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。心双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。心律绝对不齐，未及异常病理性

19、杂音。腹软，无压痛，肝睥肋下未及肿大。双律绝对不齐，未及异常病理性杂音。腹软，无压痛，肝睥肋下未及肿大。双下肢不肿，四肢肌力检查不配合左侧肢体可及自主活动，右侧肢体肌力无下肢不肿，四肢肌力检查不配合左侧肢体可及自主活动，右侧肢体肌力无自主活动，右侧肢体肌张力稍高，右侧巴氏征阳性。自主活动，右侧肢体肌张力稍高，右侧巴氏征阳性。既往患者有冠心病缺血性心肌病型、房颤、高血压病既往患者有冠心病缺血性心肌病型、房颤、高血压病3 3级级极高危险组、极高危险组、2 2型糖尿病、慢性肾功能不全代偿期、慢支史型糖尿病、慢性肾功能不全代偿期、慢支史 第三十页，共七十五页。病例介绍病例介绍实验室检查：尿素氮实验室检

20、查：尿素氮实验室检查：尿素氮实验室检查：尿素氮13.4mmol/L13.4mmol/L，肌酐，肌酐，肌酐，肌酐126umol/L126umol/L；入院后即刻行头颅入院后即刻行头颅入院后即刻行头颅入院后即刻行头颅CTCT：双侧基底节区数枚腔隙性脑堵塞，老年性：双侧基底节区数枚腔隙性脑堵塞，老年性：双侧基底节区数枚腔隙性脑堵塞，老年性：双侧基底节区数枚腔隙性脑堵塞，老年性脑改变；脑改变；脑改变；脑改变；2 2天后天后天后天后4/274/27复查：左侧丘脑及内囊后肢脑堵塞，为新复查：左侧丘脑及内囊后肢脑堵塞，为新复查：左侧丘脑及内囊后肢脑堵塞，为新复查：左侧丘脑及内囊后肢脑堵塞，为新出现病灶，双侧

21、基底节区数枚腔隙性脑堵塞，老年性脑改变；出现病灶，双侧基底节区数枚腔隙性脑堵塞，老年性脑改变；出现病灶，双侧基底节区数枚腔隙性脑堵塞，老年性脑改变；出现病灶，双侧基底节区数枚腔隙性脑堵塞，老年性脑改变；4/274/27胸片胸片胸片胸片:两肺慢支改变两肺慢支改变两肺慢支改变两肺慢支改变,心影增大。心影增大。心影增大。心影增大。入院诊断：脑堵塞；冠心病缺血性心肌病型，房颤；高血压入院诊断：脑堵塞；冠心病缺血性心肌病型，房颤；高血压入院诊断：脑堵塞；冠心病缺血性心肌病型，房颤；高血压入院诊断：脑堵塞；冠心病缺血性心肌病型，房颤；高血压病病病病3 3级，极高危险组；级，极高危险组；级，极高危险组；级，

22、极高危险组；2 2型糖尿病；慢性肾功能不全代偿期；型糖尿病；慢性肾功能不全代偿期；型糖尿病；慢性肾功能不全代偿期；型糖尿病；慢性肾功能不全代偿期；慢支慢支慢支慢支,急性发作期。急性发作期。急性发作期。急性发作期。第三十一页，共七十五页。病例介绍病例介绍诊疗经过：诊疗经过：入院后即予以告病危，加强各项监护包括入院后即予以告病危，加强各项监护包括生命体征、心电监护、出入量及血糖、血电解生命体征、心电监护、出入量及血糖、血电解质、酸碱平衡、肾功能等血生化监测，并予质、酸碱平衡、肾功能等血生化监测，并予以各项积极抢救治疗活血化瘀、抗凝、抗血以各项积极抢救治疗活血化瘀、抗凝、抗血小板聚集、营养脑细胞、抑

23、制脑水肿、改善微小板聚集、营养脑细胞、抑制脑水肿、改善微循环、稳定斑块、营养支持等。患者于循环、稳定斑块、营养支持等。患者于4月月26日起出现昏迷、咳嗽咯痰、无自主排痰能力伴日起出现昏迷、咳嗽咯痰、无自主排痰能力伴发热发热T38.4，予以抗感染美罗培南，予以抗感染美罗培南0.5q8h、加强护理、定时负压吸引器吸痰。、加强护理、定时负压吸引器吸痰。4月月27日夜间咳嗽咯痰加重、张口呼吸、体温上日夜间咳嗽咯痰加重、张口呼吸、体温上升至升至39.2。4月月28日凌晨加用磷霉素。当日患日凌晨加用磷霉素。当日患者咳嗽咯痰气急有好转、热退、神志转为嗜睡者咳嗽咯痰气急有好转、热退、神志转为嗜睡状态。状态。5

24、月月2日因病情平稳而停用美罗培南和磷日因病情平稳而停用美罗培南和磷霉素，改头孢他定霉素，改头孢他定第三十二页，共七十五页。多重耐药鲍氏不动杆菌肺炎多重耐药鲍氏不动杆菌肺炎 5 5月月6 6日起患者又出现咳嗽咯痰加重伴气急、发热日起患者又出现咳嗽咯痰加重伴气急、发热 T38.6T38.6，之后屡次痰培养见鲍氏不动杆菌：，之后屡次痰培养见鲍氏不动杆菌：5/8 5/8鲍氏不动杆菌对亚胺培南、美罗培南敏感，对头孢哌酮舒巴坦、环丙沙星等皆耐药鲍氏不动杆菌对亚胺培南、美罗培南敏感，对头孢哌酮舒巴坦、环丙沙星等皆耐药 MDRMDR；5/10 5/10鲍氏不动杆菌对亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦敏感，对美罗培南中敏

25、，环丙沙星等耐药；鲍氏不动杆菌对亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦敏感，对美罗培南中敏，环丙沙星等耐药；5/13 5/13鲍氏不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦中敏，对亚胺培南、美罗培南、环丙沙星等耐药；鲍氏不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦中敏，对亚胺培南、美罗培南、环丙沙星等耐药；5/17 5/17鲍氏不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦中敏，余皆耐药。鲍氏不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦中敏，余皆耐药。5 5月月6 6日停头孢他定、改用美罗培南日停头孢他定、改用美罗培南0.5q8h0.5q8h静滴，但疗效不佳。静滴，但疗效不佳。5/155/15血常规示血血常规示血WBC 13.61012/L WBC 13.61012/L、N91.2%N

26、91.2%，当日停美罗培南、改为头孢哌酮舒巴坦，当日停美罗培南、改为头孢哌酮舒巴坦3.0q12h3.0q12h静滴，病症仍无明显好转，并出现意识障碍加重呈浅深昏迷状态，张口呼吸、高热静滴，病症仍无明显好转，并出现意识障碍加重呈浅深昏迷状态，张口呼吸、高热 39.439.4。5/185/18血气分析示血气分析示2 2型呼吸衰竭型呼吸衰竭PO2 50mmHg,PCO2 53mmHgPO2 50mmHg,PCO2 53mmHg,予以持续无创呼吸机辅助呼吸，并加用静滴环丙沙星予以持续无创呼吸机辅助呼吸，并加用静滴环丙沙星 0.3qd0.3qd抗感染，抗感染，次日起患者病情明显好转，咳嗽、咯痰、气急、发

27、热、意识障碍好转，血气分析示呼吸衰竭纠正，血常规渐趋于正常，痰培养示多重耐药鲍氏不动杆菌转阴。次日起患者病情明显好转，咳嗽、咯痰、气急、发热、意识障碍好转，血气分析示呼吸衰竭纠正，血常规渐趋于正常，痰培养示多重耐药鲍氏不动杆菌转阴。第三十三页，共七十五页。鲍曼不动杆菌所致的感染鲍曼不动杆菌所致的感染鲍曼不动杆菌是有危险因素患者发生严重感染的常见院内致病菌，属非发酵革兰阴性杆菌，多为多重耐药菌，甚至为泛耐药菌据国内文献报道，泛耐药鲍曼不动杆菌所致感染最多见于肺部，其次有泌尿系，伤口，胆道、胸腔、腹腔等处。大多患者有高龄、住院时间长、或合并多种根底疾病脑血管、肺部疾患、糖尿病、恶性肿瘤等、器官衰竭

28、、机械通气、气管切开、中心静脉置管、血透等除了必要的外科处理、引流、根底疾病治疗，及时拔管等措施外，可根据药敏选用有效的抗菌药物有头孢哌酮/舒巴坦米诺环素，其次选亚胺培南等碳青霉烯类或加阿米卡星、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦左氧氟沙星等。也可以抗铜绿假单胞菌青霉素或抗铜绿假单胞菌第三、四代头孢菌素抗铜绿假单胞菌氨基糖苷类，氟喹诺酮类氨基糖苷类，多粘菌素 B或E，亚胺培南多粘菌素利福平，美罗培南舒巴坦。国外还有选用替加环素第三十四页，共七十五页。泛耐药菌株所致感染泛耐药菌株所致感染 近年来，在国内某些大城市的教学医院出现了一些对常用抗菌药都耐药近年来，在国内某些大城市的教学医院出现了一些对

29、常用抗菌药都耐药的菌株，被称为泛耐药菌的菌株，被称为泛耐药菌PDR，主要为绿脓假单胞菌、鲍曼不动杆，主要为绿脓假单胞菌、鲍曼不动杆菌、弗氏柠檬酸杆菌和肺炎克雷伯菌。这些菌株约占同类菌中的菌、弗氏柠檬酸杆菌和肺炎克雷伯菌。这些菌株约占同类菌中的0.35，一旦引起严重感染，有效的抗菌药仅有多粘菌素，或采用药敏呈耐，一旦引起严重感染，有效的抗菌药仅有多粘菌素，或采用药敏呈耐药的抗菌药以联合用药提高抗菌效果的方法治疗，某些由药的抗菌药以联合用药提高抗菌效果的方法治疗，某些由PDR所致感染所致感染的预后并不差，而某些病例的预后不佳，已成为临床治疗上的难题的预后并不差，而某些病例的预后不佳，已成为临床治疗

30、上的难题全世界对全世界对PDR等概念至今尚无统一的定义。通常将对二大类抗菌等概念至今尚无统一的定义。通常将对二大类抗菌药物均耐药的菌株称为多重耐药菌药物均耐药的菌株称为多重耐药菌MDR。有的专家那么定义。有的专家那么定义为：对第三、四代头孢、为：对第三、四代头孢、内酰胺酶抑制剂的复合剂、碳青霉烯内酰胺酶抑制剂的复合剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类五类抗菌药物仅剩一类呈敏感的菌株类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类五类抗菌药物仅剩一类呈敏感的菌株称为称为MDR;而对上述五类抗菌药物全部耐药的称为而对上述五类抗菌药物全部耐药的称为PDR。对所有抗。对所有抗菌药物包括多粘菌素都耐药的那么称为极耐药菌株菌

31、药物包括多粘菌素都耐药的那么称为极耐药菌株XDR。这。这些耐药菌的出现再次为我们敲起了警钟，滥用抗菌药的恶果必定是些耐药菌的出现再次为我们敲起了警钟，滥用抗菌药的恶果必定是面临感染而无有效药可用面临感染而无有效药可用第三十五页，共七十五页。PDR一旦引起严重感染，有效的抗菌药一旦引起严重感染，有效的抗菌药仅有多粘菌素、替加环素仅有多粘菌素、替加环素,或采用药敏呈耐药或采用药敏呈耐药的抗菌药以联合用药提高抗菌效果的方法治的抗菌药以联合用药提高抗菌效果的方法治疗：酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类、阿米卡疗：酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类、阿米卡星、利福平、氟喹诺酮类星、利福平、氟喹诺酮类某些由某些由PDR所

32、致感染的预后并不差，而所致感染的预后并不差，而某些病例的预后不佳，已成为临床治疗上的某些病例的预后不佳，已成为临床治疗上的难题难题用药方案用药方案第三十六页，共七十五页。氟喹诺类品种比较氟喹诺类品种比较药物 G G 血浓度 不良 交互 给药 反响 作用 方式氟哌酸诺氟+1.6有口氟啶酸依诺+3.7稍多较多口甲氟哌酸培氟+3.8稍多有口氟嗪酸氧氟+5.6较少少口注环丙氟哌环丙+2.6有口注第三十七页，共七十五页。药药动动学学参参数数第三十八页，共七十五页。新氟喹诺酮新氟喹诺酮洛美沙星 Lomefloxacin广谱、口服吸收好T1/2b 7h交互作用少,光敏反响氟罗沙星 Fleroxacin抗菌作

33、用相当于氧氟沙星、口服吸收好T1/2b 10-13h不良反响较多(0.4)罗氟沙星 Rufloxacin广谱，对绿脓差T1/2b 35h第三十九页，共七十五页。新氟喹诺酮新氟喹诺酮妥舒沙星 Tosufloxacin对G+菌(包括MRSA)厌氧菌(包括脆弱类杆)对G相当于环丙血药浓度低，T1/2b 3h司帕沙星 Sparfloxacin类似妥舒对胞内菌(军团菌、衣原体等)作用好T1/2b 18-20h光敏反响多第四十页，共七十五页。新新品品种种对革兰阳性球菌或厌氧菌作用突出对革兰阳性球菌或厌氧菌作用突出格帕沙星格帕沙星grepafloxacin曲伐沙星曲伐沙星frofafloxacin加替沙星加

34、替沙星gatifloxacin对链球菌、葡萄球菌及胞内病原菌作用对链球菌、葡萄球菌及胞内病原菌作用突出突出莫西沙星莫西沙星moxifloxacin吉米沙星吉米沙星gemifloxacinDu6859a第四十一页，共七十五页。药物：加替沙星血糖波动 莫西沙星QT 吉米沙星FDA特批 司巴沙星退市 左氧氟沙星呼吸呼吸FQsFQs第四十二页，共七十五页。不良反应不良反应喹诺酮(%)危险人群严重肝损伤曲伐(0.006%)严重CNS左氧：意识错乱(0.026%)氟罗：失眠(8%)合用NSAID或CYP450抑制剂QT间期延长司帕(9-28ms)格帕(10ms)莫西(6ms)左氧(3ms)加替(2.9ms

35、)合用可延长QT药或CYP450抑制剂低/高血糖加替，左氧合用口服降糖药CYP450抑制依诺环丙洛美氧氟左氧，司帕，加替，莫西喹诺酮不良反响 Van Bambeke F,et al.Clin Microbiol Infect 2005;11:256-280第四十三页，共七十五页。替马沙星综合症替马沙星综合症temafloxacin 肝功能损害溶血反响主 凝血功能障碍，多脏器损害 肾功能损害第四十四页，共七十五页。2.2.感染部位达有效浓度感染部位达有效浓度严重感染严重感染药物难以到达部位的感染药物难以到达部位的感染第四十五页，共七十五页。组织浓度组织浓度骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺

36、氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲 松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠第四十六页，共七十五页。抗菌药在抗菌药在CSF中的浓度中的浓度 脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSF中浓度难测 CSF浓度MIC CSF浓度MIC CSF浓度MIC 氯 青 链 苄星青 SD 氨苄,阿莫 庆大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 红 克拉 拉氧头孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 0.8/d 伊曲康唑 利福平 呋新 两性B 乙硫异烟胺 西丁 氟康唑 氨曲南 5FC 美罗培南 甲硝唑 四 氧氟沙星 伏立 环

37、丙 培氟 万古，去甲万古第四十七页，共七十五页。病例介绍病例介绍女，女，29岁，因岁，因“发热伴头痛发热伴头痛12天，神志不清天，神志不清4天于天于2月月4日入院。日入院。患者于患者于12天前出现凌晨起发热，最高体温可达天前出现凌晨起发热，最高体温可达40.0，伴有头痛，咳嗽，伴有头痛，咳嗽，咳少量白色粘液痰，热退后头痛可缓解咳少量白色粘液痰，热退后头痛可缓解.无胸闷气急，无恶心、呕吐，于当无胸闷气急，无恶心、呕吐，于当地医院就诊，拟上呼吸道感染，予头孢、青霉素抗感染治疗近地医院就诊，拟上呼吸道感染，予头孢、青霉素抗感染治疗近10天，病症天，病症无明显缓解无明显缓解.5天前至市六医院住院治疗，

38、查血常规：天前至市六医院住院治疗，查血常规：WBC8.4109/L，N80。予青霉素、头孢曲松抗感染治疗，甘露醇降低颅内压，。予青霉素、头孢曲松抗感染治疗，甘露醇降低颅内压，2月月1日患日患者头痛加剧，查者头痛加剧，查CSF常规：常规：WBC180106/L,多核多核55，蛋白，蛋白1.71g/l，糖糖1.61mmol/l，氯，氯115mmol/l，涂片抗酸杆菌未检出，涂片抗酸杆菌未检出，OT试验。试验。考虑结核性脑膜炎可能，给予抗结核治疗，考虑结核性脑膜炎可能，给予抗结核治疗，2.2患者出现神志不清，呼之不患者出现神志不清，呼之不应，予调整抗感染药物加强抗感染治疗具体不详，应，予调整抗感染药

39、物加强抗感染治疗具体不详，2.3胸部胸部X线提示：线提示：两肺粟粒性肺结核可能大。两肺粟粒性肺结核可能大。2.4请呼吸科会诊，考虑请呼吸科会诊，考虑“血行播散性肺结核、血行播散性肺结核、结核性脑膜炎可能大，逐转入我院结核性脑膜炎可能大，逐转入我院第四十八页，共七十五页。患者既往体质一般。患者既往体质一般。否认肝炎否认肝炎、结核结核、伤寒病史。否认、伤寒病史。否认高血压、糖尿病病史，患者目前为孕高血压、糖尿病病史，患者目前为孕304/7周，周，G2P0。患者患者未到过疫区及牧区。无血吸虫疫水接触史。无结未到过疫区及牧区。无血吸虫疫水接触史。无结核病接触史。无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，无重核病接

40、触史。无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，无重大精神创伤史。大精神创伤史。否认家属结核病史否认家属结核病史，否认其他家族性，否认其他家族性遗传疾病史遗传疾病史既往史既往史第四十九页，共七十五页。入院查体入院查体T37P108次次/分分R15次次/分分BP110/70mmHg。发育正常，育正常，营养养一般，神志欠一般，神志欠清清，烦躁，能躁，能简单对答，自主体位，答，自主体位，查体合作。全身皮体合作。全身皮肤肤粘膜无粘膜无黄黄染、无瘀点瘀斑、无皮疹。全身染、无瘀点瘀斑、无皮疹。全身浅浅表淋巴表淋巴结不不肿大。大。头颅五官正常，五官正常，巩巩膜无膜无黄黄染，染，结膜膜无充血，角膜透明，无充血，角膜透明，

41、双双瞳孔等大等瞳孔等大等圆，对光反射光反射迟钝。外耳道无。外耳道无脓性分泌物，听力正常。口唇无性分泌物，听力正常。口唇无发绀，伸舌居中，咽，伸舌居中，咽无充血，无充血，双双侧扁桃体大。扁桃体大。颈抵抗，无抵抗，无颈静静脉怒脉怒张，气气管居中，甲管居中，甲状状腺不大。胸廓无畸形，呼吸腺不大。胸廓无畸形，呼吸运运动节律律规那那么么，语颤无增强及无增强及减减弱，无胸膜摩擦感。弱，无胸膜摩擦感。双双肺叩肺叩诊清清，肝，肝浊音界位于右音界位于右锁骨中骨中线第第5肋肋间，双双肺呼吸音粗，未肺呼吸音粗，未闻及干及干湿湿罗音，未音，未闻及胸膜摩擦音。心前及胸膜摩擦音。心前区区无膨隆，心尖搏无膨隆，心尖搏动位于

42、第五肋位于第五肋间锁骨中骨中线内内0.5cm，无抬，无抬举性搏性搏动，未，未触触及震及震颤，心界不大，心界不大，心率心率108次次/分，心音有力，律分，心音有力，律齐，各瓣膜，各瓣膜区区均未均未闻及病理性及病理性杂音，音，P2=A2。腹隆，无腹壁。腹隆，无腹壁静静脉曲脉曲张，未，未见肠型及蠕型及蠕动波。波。腹腹软，全腹无，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，未及，未触触及包及包块。肝脾。肝脾区区及及双双肾区区无叩痛，移无叩痛，移动性性浊音音阴阴性。性。肠鸣音音4次次/分。肛分。肛门、外生殖器、外生殖器检查患者不配合。脊柱无畸形、无患者不配合。脊柱无畸形、无压痛及叩痛及叩击

43、痛。四肢无畸形，无杵痛。四肢无畸形，无杵状状指、趾。指、趾。双双下肢无凹陷性下肢无凹陷性水水肿。四肢肌。四肢肌张力及肌力正常，力及肌力正常，关关节无无红肿及及运运动障碍。腹壁反射、膝腱反射等障碍。腹壁反射、膝腱反射等浅浅反射均正常。巴氏征等病理反射均反射均正常。巴氏征等病理反射均未引出。未引出。第五十页，共七十五页。202224：剩余：剩余碱碱-4.40mmol/L；二；二氧氧化化碳碳20.50mmol/L；碳碳酸酸氢根根19.60mmol/L；氧氧饱和度和度98.4%；二；二氧氧化化碳碳分分压3.84KPa；酸；酸碱碱度度7.450；氧氧分分压15.40KPa；白蛋；白蛋白白35.1g/L；

44、碱碱性磷酸酶性磷酸酶69U/L；谷丙；谷丙转氨氨酶酶28U/L；尿素；尿素1.8mmol/L；氯103.0mmol/L；肌；肌酐47umol/L；直接胆；直接胆红素素6.8umol/L；球蛋白；球蛋白29.0g/L；葡萄糖；葡萄糖8.7mmol/L；钾3.6mmol/L；钠132.0mmol/L；总胆胆红素素15.8umol/L；总蛋白蛋白63.6g/L；PTA99.00%；凝血酶原；凝血酶原时间12.80秒；血秒；血红蛋白蛋白93.30；中性粒；中性粒细胞胞84.3；血小板；血小板总数数281.00；红细胞胞计数数3.37；白；白细胞胞计数数6.00；甲胎蛋白；甲胎蛋白265.40；CA12

45、571.36；CA15-314.65；CA19-914.31；癌胚抗原；癌胚抗原1.55。入院辅助检查入院辅助检查第五十一页，共七十五页。分析重点分析重点诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断针对病原药物的选择针对病原药物的选择孕妇的药物应用孕妇的药物应用第五十二页，共七十五页。各种脑膜炎的各种脑膜炎的CSF病种病种压力压力外观外观WBCNL糖糖蛋白蛋白CL染色染色培养培养化脑化脑（未治）（未治）混混、脓样脓样10006090%化脓化脓（治疗中）（治疗中）混混100060/-/-60%+65%结核性结核性毛玻璃毛玻璃1000100抗酸菌抗酸菌85真菌性真菌性常清、混常清、混60隐球菌隐球菌低低病毒性病毒

46、性-/清清MIC CSF浓度MIC CSF浓度MIC 氯 青 链 苄星青 SD 氨苄 庆大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 红 克拉 拉氧头孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺(Z)唑肟 酮康唑 多粘 INH(H)噻肟 0.8/d 伊曲康唑 利福平(R)呋新 两性B 乙胺丁醇(E)西丁 乙硫异烟胺 氨曲南 氟康唑 美罗培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韦 环丙 培氟 阿米卡星 万古第五十五页，共七十五页。抗微生物药在妊娠期应用时的危险性抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类分类A.在孕妇中研究证实无危险性在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，

47、或对动物有毒动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性性，但人类研究无危险性青霉素青霉素类类头孢菌素类头孢菌素类青霉素类青霉素类内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南氨曲南美罗培南厄他培南厄他培南红霉素红霉素阿奇霉素阿奇霉素克林霉素克林霉素磷霉素磷霉素两性霉素两性霉素B特比特比萘芬萘芬利福布丁利福布丁乙胺丁醇乙胺丁醇甲硝唑甲硝唑呋喃妥因呋喃妥因C.动动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性受益大于危险性亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁氯霉素氯霉素克拉霉素克拉霉素万古霉素万

48、古霉素氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑酮康唑酮康唑氟胞嘧啶氟胞嘧啶磺胺药磺胺药/甲氧苄啶甲氧苄啶氟喹诺酮类氟喹诺酮类利奈唑胺利奈唑胺乙胺嘧啶乙胺嘧啶利福利福平平异烟肼异烟肼吡嗪酰胺吡嗪酰胺.第五十六页，共七十五页。治疗经过治疗经过入院后完善相关检查，予入院后完善相关检查，予3HREZ/9HR方方案抗结核治疗案抗结核治疗甘露醇降低颅内压甘露醇降低颅内压头孢呋新抗感染治疗中枢神经系统感染头孢呋新抗感染治疗中枢神经系统感染对症支持治疗对症支持治疗神志转清，头痛明显好转神志转清，头痛明显好转第五十七页，共七十五页。2.3.药物的平安性药物的平安性同组药物相比，选毒副作用小的品种同组药物相比，选毒副作用小的

49、品种同样的药物选毒副作用小的剂型同样的药物选毒副作用小的剂型同组的药物选耐药性不易产生的品种同组的药物选耐药性不易产生的品种与其他抗菌药、其他药物、食品饮料之间的与其他抗菌药、其他药物、食品饮料之间的相互作用相互作用第五十八页，共七十五页。主要抗主要抗G+G+菌药物比较菌药物比较 万古霉素 去甲万古 替考拉宁 夫西地酸抗菌G+菌作用 强 相似 相似，对 对MRSA更强 凝固酶-对其他稍差 葡稍差耐药 少 少 已出现 单用，易产生入CSF 达有效浓度 达有效浓度 极少 极少T1/2h 6 6 47 14毒性 耳肾 相似、红 低、局部疼痛 卑微 人综合症TDM 必要时 必要时 不需 不需给药途径

50、.IM.PO.外用第五十九页，共七十五页。碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南帕尼培南帕尼培南泰能泰能Meropenem克倍宁克倍宁Imipenem比阿培南比阿培南PanipeneBiapenem G+肠杆菌科肠杆菌科+绿脓杆菌绿脓杆菌+厌氧菌厌氧菌+对去氢肽酶对去氢肽酶不稳不稳稳定稳定尚稳尚稳稳定性稳定性中枢毒性中枢毒性+第六十页，共七十五页。肾功能减退者抗菌药物应用肾功能减退者抗菌药物应用药物药物特点特点肾功能不全给药肾功能不全给药大环内酯类、利福平、克林、多西环素、大环内酯类、利福平、克林、多西环素、氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、