上消化道出血---网络版.pptx

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1、消消 化化 系系 统统 疾疾 病病第十九章第十九章 消化道出血消化道出血新疆医科大学第五附属医院新疆医科大学第五附属医院内科教研室内科教研室 消化科消化科 侯侯 慧慧第一页，共四十八页。教学目的和要求教学目的和要求1.1.掌握上消化道出血的治掌握上消化道出血的治疗疗。2.2.熟悉上消化道出血的熟悉上消化道出血的临临床表床表现现和出血量的估和出血量的估计计。3.3.了解上消化道出血的根本概念和常了解上消化道出血的根本概念和常见见病因。病因。4.4.了解内了解内镜镜下治下治疗进疗进展。展。第二页，共四十八页。消化道以屈氏消化道以屈氏韧带为界，其上的消化道出血称界，其上的消化道出血称为上消上消化道出

2、血。化道出血。消化道急性大量出血，消化道急性大量出血，临床表床表现为呕血、黑呕血、黑粪、血便等，并、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周伴有血容量减少引起的急性周围循循环衰竭，是衰竭，是临床常床常见急症，病急症，病情情严重者可危及生命。重者可危及生命。第三页，共四十八页。第一第一节 上消化道出血上消化道出血upper gastrointestinal upper gastrointestinal hemorrhagehemorrhage第四页，共四十八页。定定 义 上消化道出血上消化道出血 是指是指TreitzTreitz韧带以上的消化道，包括食管、以上的消化道，包括食管、胃、十二指胃、十二指

3、肠、胰胆等部位的病、胰胆等部位的病变引起的出血。引起的出血。解剖学概念：以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛管称为下消化道。外科学概念：以屈氏韧带下50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道。第五页，共四十八页。上消化道出血的病因上消化道出血的病因(1)(1)1 1、食管疾病、食管疾病 食管疾病食管癌食管贲门黏膜撕裂综合征 2 2、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂肝硬化门静脉阻塞肝静脉阻塞第六页，共四十八页。上消化道出血的病因上消化道出血的病因(2)(2)3 3、胃和十二指、胃和十

4、二指肠疾病疾病消化性溃疡炎症急性胃黏膜病变肿瘤上消化道其他疾病4 4、上消化道、上消化道邻近器官或近器官或组织的疾病的疾病 胆道出血胰腺出血第七页，共四十八页。上消化道出血的病因上消化道出血的病因(3)(3)5 5、全身性疾病、全身性疾病血管性疾病血液病尿毒症 结缔组织病急性感染 应激相关胃粘膜损伤第八页，共四十八页。食管静脉曲食管静脉曲张第九页，共四十八页。食管静脉曲食管静脉曲张伴伴红色征色征第十页，共四十八页。胃底静脉曲胃底静脉曲张第十一页，共四十八页。Mallory-weissMallory-weiss综合征合征第十二页，共四十八页。急性胃粘膜病急性胃粘膜病变第十三页，共四十八页。胃底血

5、管瘤胃底血管瘤第十四页，共四十八页。胃胃溃疡出血出血第十五页，共四十八页。胃胃溃疡并血痂附着并血痂附着第十六页，共四十八页。胃胃溃疡并血痂附着并血痂附着第十七页，共四十八页。十二指十二指肠球部球部溃疡并出血并出血第十八页，共四十八页。过敏性紫癜患者敏性紫癜患者肠道表道表现第十九页，共四十八页。临床表床表现 上消化道出血的临床表现主要取决于上消化道出血的临床表现主要取决于出血病变性质、出血病变性质、部位、失血量及出血速度部位、失血量及出血速度。也和年龄和心肾功能等因素有关。也和年龄和心肾功能等因素有关。呕血、黑便与便血呕血、黑便与便血 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 贫血贫血 其他其他 发

6、热发热 氮质血症氮质血症第二十页，共四十八页。诊 断断 1 1、上消化道出血、上消化道出血诊诊断确断确实实立立 根据呕血、黑根据呕血、黑粪粪和失血性周和失血性周围围循循环环衰竭的衰竭的临临床表床表现现，呕吐，呕吐物或黑物或黑粪隐粪隐血血试验试验呈呈强强阳性，血阳性，血红红蛋白蛋白浓浓度、度、红细红细胞胞计计数及数及红红细细胞胞压积压积下降的下降的实验实验室室证证据，可作出上消化道出血的据，可作出上消化道出血的诊诊断，但断，但必必须须注意以下情况：注意以下情况：1 1 排除消化道以外的出血因素排除消化道以外的出血因素 排除来自呼吸道出血排除来自呼吸道出血 排除口、鼻、咽喉部出血排除口、鼻、咽喉部

7、出血 注意病史注意病史询问询问和局部和局部检查检查。排除排除进进食引起的黑食引起的黑粪粪 2 2 判断上消化道判断上消化道还还是下消化道出血是下消化道出血 第二十一页，共四十八页。2 2、出血、出血严严重程度的估重程度的估计计和周和周围围循循环环状状态态的判断的判断出血量的估出血量的估计计 5 510ml 10ml 粪粪便潜血便潜血试验试验阳性阳性5050100ml 100ml 黑便黑便胃内胃内储积储积血量血量250250300ml 300ml 引起呕血引起呕血一次出血量一次出血量400ml 400ml 可不出可不出现现全身病症全身病症400400500ml 500ml 出出现现全身病症全身病

8、症1000ml1000ml或循或循环环血容量的血容量的20%20%出出现现周周围围循循环环衰竭表衰竭表现现诊诊 断断第二十二页，共四十八页。上消化道出血病情上消化道出血病情严重程度分重程度分级分级分级失血量失血量（mlml）血压血压（mm Hgmm Hg）脉搏脉搏（次（次/分）分）血红蛋血红蛋白白（g/Lg/L）症状症状休克指数休克指数轻度轻度5001001007070100100晕厥、口晕厥、口渴、少尿渴、少尿1.01.0重度重度15001500收缩压收缩压 120120 70 1.5 1.5第二十三页，共四十八页。ForrestForrest分分级n目前最权威的内镜下消化性溃疡出血评估系统

9、n对于治疗选择和判断预后有重要价值 James Lau,HongkongIa喷射状出血喷射状出血喷射状出血喷射状出血III基底洁净基底洁净基底洁净基底洁净IIc黑色基底黑色基底黑色基底黑色基底IIb血痂黏附血痂黏附血痂黏附血痂黏附IIa血管裸露血管裸露血管裸露血管裸露Ib活动性渗血活动性渗血活动性渗血活动性渗血第二十四页，共四十八页。3 3、出血是否停止的判断、出血是否停止的判断 ：临临床上会出床上会出现现以下情况以下情况应应考考虑继续虑继续出血或再出血出血或再出血反复呕血，或黑反复呕血，或黑粪粪次数增多、次数增多、粪质粪质稀薄，伴有稀薄，伴有肠鸣肠鸣音亢音亢进进周周围围循循环环衰竭的表衰竭的

10、表现经现经充分充分补补液液输输血而未血而未见见明明显显改善，或改善，或虽暂虽暂时时好好转转而又而又恶恶化。化。血血红红蛋白蛋白浓浓度、度、红细红细胞胞计计数与数与红细红细胞胞压积继续压积继续下降，网下降，网织红细织红细胞胞计计数持数持续续增高；增高；补补液与尿量液与尿量够够的情况下，血尿素氮持的情况下，血尿素氮持续续或再次增高或再次增高诊诊 断断第二十五页，共四十八页。4 4、出血的病因、出血的病因诊诊断断 过过去病史、病症与体征可去病史、病症与体征可为为出血的病因提供重要出血的病因提供重要线线索，但确索，但确诊诊出出血的原因与部位需靠器械血的原因与部位需靠器械检查检查。临临床与床与实验实验室

11、室检查检查提供的提供的线线索索 胃胃镜检查镜检查 X X线钡线钡餐餐检查检查 其他其他检查检查诊诊 断断第二十六页，共四十八页。预后估后估计 提示提示预预后不良危后不良危险险性增高的主要因素有：性增高的主要因素有：高高龄龄患者患者(6060岁岁；有有严严重伴随病：心、肺、肝、重伴随病：心、肺、肝、肾肾功能不全、功能不全、脑脑血管意外等；血管意外等；本次出血量大或短期内反复出血；本次出血量大或短期内反复出血；特殊病因和部位的出血特殊病因和部位的出血(如食管静脉曲如食管静脉曲张张破裂出血；破裂出血；消化性消化性溃疡溃疡伴有内伴有内镜镜下活下活动动性出血，或近期出血征象如暴露血性出血，或近期出血征象

12、如暴露血管或管或溃疡溃疡面上有血痂。面上有血痂。第二十七页，共四十八页。治治 疗一、一般急救措施一、一般急救措施二、二、积极极补充血容量充血容量以下情况以下情况为紧急急输血指征：血指征：改改变体位出体位出现晕厥、血厥、血压下降和心率加快；下降和心率加快；失血性休克；失血性休克；血血红蛋白低于蛋白低于70g70gL L，血血细胞比容低于胞比容低于2525。三、止血措施三、止血措施 食管、胃底静脉曲食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施本病往往出血量大、破裂大出血的止血措施本病往往出血量大、再出血率高、死亡率高，在止血措施上有其特殊性，再出血率高、死亡率高，在止血措施上有其特殊性，现介介绍如下：如

13、下：1 1、药物止血物止血 2 2、气囊、气囊压迫止血迫止血 3 3、内、内镜治治疗4 4、外科手、外科手术或或经颈静脉肝内静脉肝内门体静脉分流体静脉分流术第二十八页，共四十八页。食管静脉曲食管静脉曲张内内镜下套扎治下套扎治疗第二十九页，共四十八页。内内镜下止血下止血钳止血治止血治疗第三十页，共四十八页。内内镜下注射治下注射治疗示意示意图第三十一页，共四十八页。治治 疗 非静脉曲非静脉曲张上消化道大量出血的止血措施主要有：上消化道大量出血的止血措施主要有：1 1、抑制胃酸分泌的、抑制胃酸分泌的药物物 2 2、内、内镜治治疗 3 3、手、手术治治疗 4 4、介入治、介入治疗第三十二页，共四十八页

14、。多种内多种内镜止血技止血技术的的应用用药物注射药物注射机械止血机械止血热凝止血热凝止血肾上腺素盐水肾上腺素盐水肾上腺素盐水肾上腺素盐水硬化剂硬化剂硬化剂硬化剂电凝电凝电凝电凝微波微波微波微波激光激光激光激光APCAPCAPCAPC热探头热探头热探头热探头止血夹止血夹止血夹止血夹第三十三页，共四十八页。临床分析床分析=诊断断上消化道出血时的情况病史体检化验检查第三十四页，共四十八页。上消化道出血上消化道出血时的表的表现 决定决定临床表床表现的因素：的因素：1.出血的速度和出血量的大小 2.出血的部位第三十五页，共四十八页。上消化道出血上消化道出血时的表的表现如果出血很急、量很多如果出血很急、量

15、很多,那么既有呕血那么既有呕血,也有便血也有便血由于血液在胃肠内停滞的时间很短，呕的血多为鲜血；由于血液在胃肠内停滞的时间很短，呕的血多为鲜血；由于肠蠕动过速，便出的血也相当鲜红。由于肠蠕动过速，便出的血也相当鲜红。如果出血不很急，量也不很多，那么常为便血，较少为呕血；如果出血不很急，量也不很多，那么常为便血，较少为呕血；由于血液在胃肠内停滞的时间较长，经胃肠液的作用，便出的血由于血液在胃肠内停滞的时间较长，经胃肠液的作用，便出的血多呈柏油样或紫黑色，呕出的血多呈棕褐色。多呈柏油样或紫黑色，呕出的血多呈棕褐色。第三十六页，共四十八页。出血部位分区出血部位分区(1).胃底或食管(2).胃和十二指

16、肠球部(3).球部以下的十二指肠和空肠上段第三十七页，共四十八页。食管或胃底出血的特点食管或胃底出血的特点病情急，来病情急，来势凶猛，一次出血量常达凶猛，一次出血量常达5005001000ml1000ml，可引起休克。，可引起休克。临床上主要表床上主要表现是呕血，是呕血，单纯便血的便血的较少。少。常在常在积极采用非手极采用非手术疗法的同法的同时，短期内仍可反复呕血。，短期内仍可反复呕血。第三十八页，共四十八页。胃和十二指肠球部出血的特点胃和十二指肠球部出血的特点病情病情较急，但一次出血量一般不超急，但一次出血量一般不超过500ml,500ml,并并发休克的休克的较少。少。临床上可以呕血床上可以

17、呕血为主，也可以便血主，也可以便血为主。主。经过积极的非手极的非手术疗法多可止血，但日后可再出血。法多可止血，但日后可再出血。第三十九页，共四十八页。球部以下出血特点球部以下出血特点一般量不多，一次一般量不多，一次为200200300ml300ml，很少引起休克。，很少引起休克。临床上表床上表现以便血以便血为主。主。采用采用积极的非手极的非手术疗法后，出血法后，出血暂时停止，但常呈周期性停止，但常呈周期性发作，作，间隔期一般隔期一般为1212周。周。第四十页，共四十八页。病史询问病史询问 诊诊断明确的有：断明确的有：1 1 有典型有典型溃疡溃疡病史病史,或或过过去曾去曾经经X X线检查证线检查

18、证明有胃十二指明有胃十二指肠肠潰潰疡疡的病人的病人 2 2 有肝炎或血吸虫病史有肝炎或血吸虫病史,或或过过去曾去曾经经X X线检查证线检查证明有食管静脉曲明有食管静脉曲张张的病人的病人 3 3 进进行性体重下降和行性体重下降和厌厌食食应应考考虑虑消化道消化道肿肿瘤瘤第四十一页，共四十八页。病史询问病史询问 诊诊断困断困难难的有：的有：1 1 10%-15%10%-15%胃十二指胃十二指肠溃疡肠溃疡出血的病人没有出血的病人没有溃疡溃疡病史病史 2 2 许许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史 3 3 有有门门静脉高静脉高压压症和上消化道出血的病人，症和上消

19、化道出血的病人，约约1/41/4的出血原因并的出血原因并非是曲非是曲张张的静脉，可能是的静脉，可能是溃疡溃疡病或病或门门静脉高静脉高压压性胃病性胃病第四十二页，共四十八页。体格检查体格检查如果如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾、肝脾肿大、大、腹水、巩膜黄染等表腹水、巩膜黄染等表现，多可，多可诊断断为食管、胃底曲食管、胃底曲张静脉破静脉破裂的出血。裂的出血。如果有如果有类似胆似胆绞痛的痛的剧烈腹痛烈腹痛为前前驱，右上腹多有不同程，右上腹多有不同程度的度的压痛，可触及痛，可触及肿大的胆囊，同大的胆囊，同时伴有寒伴有寒战、高、高热，并，并出出现黄疸，多可

20、黄疸，多可诊断断为肝内胆道出血。肝内胆道出血。第四十三页，共四十八页。急性上消化道出血急性上消化道出血内镜检查内镜治疗内镜检查内镜治疗临床评估临床评估静脉曲张静脉曲张非静脉曲张非静脉曲张相应处理相应处理高危患者高危患者低危患者低危患者重症监护重症监护其他其他综合治疗综合治疗静脉大剂量静脉大剂量PPIsPPIs重复内镜治疗重复内镜治疗放射介入治疗放射介入治疗手术治疗手术治疗原发病治疗及随访原发病治疗及随访成功成功失败失败不明原因不明原因进一步检查进一步检查PPIsPPIs或或H H2 2RARA病情严重程度分级病情严重程度分级液体复苏，液体复苏，PPIsPPIs早期应用早期应用第四十四页，共四十

21、八页。第四十五页，共四十八页。第二第二节 下消化道出血下消化道出血lower gastrointestinal lower gastrointestinal hemorrhagehemorrhage第四十六页，共四十八页。下消化道出血的病因下消化道出血的病因1 1、肠肠道原道原发发疾病疾病 肿肿瘤和息肉瘤和息肉炎症性病炎症性病变变血管病血管病变变肠肠壁壁结结构性病构性病变变 憩室、憩室、肠肠套叠套叠 肛肛门门病病变变 2 2、全身疾病累及、全身疾病累及肠肠道道白血病和出血性疾病、白血病和出血性疾病、风风湿性疾病、尿毒症性湿性疾病、尿毒症性肠肠炎、炎、etc.etc.第四十七页，共四十八页。内容总结消 化 系 统 疾 病第十九章 消化道出血。也和年龄和心肾功能等因素有关。血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高。特殊病因和部位的出血(如食管静脉曲张破裂出血。如果出血很急、量很多,那么既有呕血,也有便血。由于血液在胃肠内停滞的时间很短，呕的血多为鲜血。病情较急，但一次出血量一般不超过500ml,并发休克的较少。临床上可以呕血为主，也可以便血为主。内镜检查内镜治疗第四十八页，共四十八页。