二级综合医院评审标准解读.pptx

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1、二级综合医院评审相关法规和标准解读第一页，共八十七页。概概 述述为深化医药卫生体制改革，积极推进公立医为深化医药卫生体制改革，积极推进公立医院改革，进一步做好医院评审工作，根据院改革，进一步做好医院评审工作，根据?医疗机构管理条例医疗机构管理条例?的有关规定，卫生部组的有关规定，卫生部组织专家制订了织专家制订了?医院评审暂行方法医院评审暂行方法?，于，于2022年年9月月21日以卫医管发日以卫医管发202275号号印发。随后陆续公布了一系列二级、三级综印发。随后陆续公布了一系列二级、三级综合医院和专科医院评审标准，启动了我国第合医院和专科医院评审标准，启动了我国第二轮医院评审工作。二轮医院评审

2、工作。第二页，共八十七页。一、医院评审暂行方法解读一、医院评审暂行方法解读第三页，共八十七页。?医院评审暂行方法医院评审暂行方法?第一章第一章 总总 那么共那么共7 7条条第二章第二章 评审权限与组织机构共评审权限与组织机构共7 7条条第三章第三章 评审申请与受理共评审申请与受理共7 7条条第四章第四章 评审的实施共评审的实施共1212条条第五章第五章 评审结论共评审结论共9 9条条第六章第六章 监督管理共监督管理共9 9条条第七章第七章 附那么共附那么共3 3条条共七章五十四条共七章五十四条第四页，共八十七页。评审原那么：评审原那么：“政府主导、分级负责、社会参与、政府主导、分级负责、社会参

3、与、公平公正公平公正 评审方针：评审方针：“以评促建、以评促改、评建并举、重以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵在内涵 围绕围绕“质量、平安、效劳、管理、绩效，表达质量、平安、效劳、管理、绩效，表达“以病人为中心。以病人为中心。第五页，共八十七页。省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循循“内容只增不减，标准只升不降的原那内容只增不减，标准只升不降的原那么，适当调整标准并报卫生部备案。么，适当调整标准并报卫生部备案。医疗机构评审包括周期性评审和不定期重医疗机构评审包括周期性评审和

4、不定期重点评价。点评价。第六页，共八十七页。评审目的：评审目的：通过开展医疗机构评审，促进构建目标明确、通过开展医疗机构评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次清楚、布局合理、规模适当、结构优化、层次清楚、功能完善、富有效率的医疗机构效劳体系，功能完善、富有效率的医疗机构效劳体系，对不同等级的医疗机构实行科学化、标准化、对不同等级的医疗机构实行科学化、标准化、标准化的分级管理。标准化的分级管理。第七页，共八十七页。评审周期：评审周期：医院评审周期为医院评审周期为4年。年。新建医疗机构取得新建医疗机构取得?医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证?，执业满，执业满3年方可首次申请评

5、审。年方可首次申请评审。医院设置级别发生变更的，应当在变更执医院设置级别发生变更的，应当在变更执业满业满3年方可按照改变后级别首次申请首次年方可按照改变后级别首次申请首次评审。评审。第八页，共八十七页。评审结论：评审结论：评审结论分为甲等、乙等、不合格。评审结论分为甲等、乙等、不合格。对评审结论对评审结论“不合格的医院，给予不合格的医院，给予3-6月月的整改期。再次评审结论为乙等或不合格。的整改期。再次评审结论为乙等或不合格。在整改期满后未在规定的时间内提出再次评在整改期满后未在规定的时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。

6、评审结论为不合格。再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑适再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑适当调低医院级别。当调低医院级别。第九页，共八十七页。评审权限与评审组织评审权限与评审组织评审组织是指在卫生行政部领导下评审组织是指在卫生行政部领导下,具体负具体负责医院评审的技术性工作的机构。责医院评审的技术性工作的机构。评审组织可以由评审组织可以由卫生行政部卫生行政部组建或是受卫生组建或是受卫生行政部委托的适宜行政部委托的适宜第三方机构。第三方机构。卫生部和卫生部医院评审委员会卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国负责全国医院评审的领导、组织及监督管理。委员会医院评审的领导、组织及监督管理。委员会下设

7、办公室。下设办公室。第十页，共八十七页。评审权限与评审组织评审权限与评审组织省级卫生行政部成立医院评审领导组，负责省级卫生行政部成立医院评审领导组，负责本辖区的医院评审工作。领导组组长由省级本辖区的医院评审工作。领导组组长由省级卫生行政部的主要负责同志兼任。卫生行政部的主要负责同志兼任。医院评审领导组应在卫生行政部领导下，组医院评审领导组应在卫生行政部领导下，组建和管理评审专家库，并组织评审专家的培建和管理评审专家库，并组织评审专家的培训工作；训工作；评审专家应由卫生行政、行业学协会、评审专家应由卫生行政、行业学协会、医疗机构等方面的专家和群众代表等组成。医疗机构等方面的专家和群众代表等组成。

8、第十一页，共八十七页。医院评审程序医院评审程序医院评审包括医院评审包括周期性评审和不定期重点检查周期性评审和不定期重点检查。周期性评审是指政府主管部在评审期满时对周期性评审是指政府主管部在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查是指医院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生行政部在评审周期内适时对医院进行的卫生行政部在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。检查和抽查。卫生行政部应当组织对医院的管理、专科技卫生行政部应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的低于下次周期性评审总分的30%。第十二页，共八十

9、七页。医院评审程序医院评审程序医院开展医院开展6个月的自评个月的自评-等级证书有效期等级证书有效期满前满前3个月提交申报书个月提交申报书-卫生行政部受理卫生行政部受理后，在后，在20个工作日内向医院发出受理评审个工作日内向医院发出受理评审通知通知-明确评审时间和日程安排明确评审时间和日程安排-组组织现场评审织现场评审-评审小组在评审结束后评审小组在评审结束后5个个工作日内，完成评审报告工作日内，完成评审报告-卫生行政部在卫生行政部在收到评审工作报告后，在收到评审工作报告后，在30个工作日内作个工作日内作出评审结论出评审结论-评审结论公示为评审结论公示为7至至15天天-卫生行政主管部门发文批准卫

10、生行政主管部门发文批准 。第十三页，共八十七页。周期性评审周期性评审周期性评审周期性评审包对医院的书面评价包对医院的书面评价医疗信息统计、医疗信息统计、现场评价现场评价社会评价社会评价等四方面的综合评审。等四方面的综合评审。第十四页，共八十七页。周期性评审1、书面评价的内容：、书面评价的内容：一评审申请材料；一评审申请材料；二不定期重点评价结果及整改情况报告；二不定期重点评价结果及整改情况报告；三接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术三接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；评估等的评价结果；四接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评四接受地市级以上卫生行政部门设

11、立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；价控制组织检查评价结果及整改情况；五省级卫生行政部门规定的其他内容和工程。五省级卫生行政部门规定的其他内容和工程。第十五页，共八十七页。周期性评审周期性评审2、医疗信息统计评价的内容：、医疗信息统计评价的内容：一年度出院患者病案首页等诊疗信息；一年度出院患者病案首页等诊疗信息；二医院运行、患者平安、医疗质量及合二医院运行、患者平安、医疗质量及合理用药等监测指标；理用药等监测指标；三利用疾病诊断相关分组三利用疾病诊断相关分组DRGs等方等方法评价医院绩效；法评价医院绩效；四省级卫生行政部门规定的其他内容和四省级卫生行政部门规定的其他内容和工程。工程

12、。第十六页，共八十七页。周期性评审周期性评审3、现场评价的主要内容包括：、现场评价的主要内容包括：一医院根本标准符合情况；一医院根本标准符合情况；二医院评审标准符合情况；二医院评审标准符合情况；三医院围绕以病人为中心开展各项工作三医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；的情况；四与公立医院改革相关工作开展情况；四与公立医院改革相关工作开展情况；五省级卫生行政部门规定的其他内容。五省级卫生行政部门规定的其他内容。第十七页，共八十七页。周期性评审周期性评审4、社会评价的主要内容和工程包括：、社会评价的主要内容和工程包括：一地方政府开展的医疗机构行风评议结一地方政府开展的医疗机构行风评议结果；果；二

13、卫生行政部开展或者委托第三方社会二卫生行政部开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；调查机构开展的患者满意度调查结果；三省级卫生行政部规定的其他内容和工三省级卫生行政部规定的其他内容和工程。程。第十八页，共八十七页。医院等级证书的使用医院等级证书的使用医院等级证书的有效期与评审周期相同。等医院等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。级证书。医院在等级证书有效期内有以下情形之一的，医院在等级证书有效期内有以下情形之一的，应当及时向卫生行政部申请提前评审：应当及时向卫生行政部申请提前评审：因因医院地址、所

14、有制形式、效劳方式、诊疗科医院地址、所有制形式、效劳方式、诊疗科目、床位等事项改变而变更登记的。目、床位等事项改变而变更登记的。第十九页，共八十七页。二、综合医院评审标准二、综合医院评审标准实施细那么解读实施细那么解读第二十页，共八十七页。主要章节和内容第一章医院功能任务，强调医院应明确自身第一章医院功能任务，强调医院应明确自身定位，充分表达公立医院的公益性，充分发定位，充分表达公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确了挥在医教研等方面的带动作用，特别明确了“县医院所承担的功能任务。县医院所承担的功能任务。第二章医院效劳，围绕医疗质量与平安，坚第二章医院效劳，围绕医疗质量与

15、平安，坚持以人为本，突出效劳理念的贯彻与效劳流持以人为本，突出效劳理念的贯彻与效劳流程的科学设计。程的科学设计。第二十一页，共八十七页。第三章患者平安，提出十大患者平安目标，第三章患者平安，提出十大患者平安目标，确保患者医疗平安。确保患者医疗平安。第四章为医疗质量平安管理与持续改进，以第四章为医疗质量平安管理与持续改进，以医疗质量与平安为核心，全面构架医疗质量医疗质量与平安为核心，全面构架医疗质量与平安管理框架，梳理医院内部管理职责，与平安管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与平安。要求，确保医疗质量与平

16、安。第二十二页，共八十七页。第五章护理管理与质量持续改进。理顺护理第五章护理管理与质量持续改进。理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。质护理。第六章医院管理，多维度覆盖医院内部管理，第六章医院管理，多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。加强自我管理与约束。第七章共第七章共6节节35条监测指标，用于对二级综条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与平安指标的合医院的日常运行、医疗质量与平安指标的监测与评审后的追踪评价。监测与评审后的追踪评价。第二十三页，共八十七页。标准的解读和体会新标准特点之一：门槛设定：新标准特点之一：门槛

17、设定：进入评审程序之前已经被卫生主管部门批准进入评审程序之前已经被卫生主管部门批准为二级医院区域卫生规划；为二级医院区域卫生规划；执业执业3年以上；年以上；不限定为省级、市级或者县级医院；不限定为省级、市级或者县级医院；不再考虑医院规模。不再考虑医院规模。第二十四页，共八十七页。特点之二：不再进行量化评分特点之二：不再进行量化评分设置设置356项考评指标；项考评指标；其中其中50项必须根本到达的核心指标；项必须根本到达的核心指标；考评结果以考评结果以ABCDE来判断，再根据不同等来判断，再根据不同等级的达标率来衡量医院的管理质量；级的达标率来衡量医院的管理质量；不再扣分，全有全无。不再扣分，全

18、有全无。第二十五页，共八十七页。特点之三：评审表述方式特点之三：评审表述方式评审采用评审采用A、B、C、D、E五档表达方式五档表达方式A-优秀、优秀、B-良好、良好、C-合格、合格、D-不合格不合格E-不适用；指卫生行政部门根据医院功能任不适用；指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的工程，或同意不设置的工程。务未批准的工程，或同意不设置的工程。判定原那么是要到达判定原那么是要到达“B-良好档者，必须良好档者，必须先符合先符合“C-合格档的要求，要到合格档的要求，要到“A-优秀优秀，必须先符合，必须先符合“B-良好档的要求。良好档的要求。第二十六页，共八十七页。第1-6章节的条款分布名称 节 条

19、 款 核心条款 第一章医院功能任务627293第二章医院效劳 837483第三章患者平安 10 25266第四章医疗质量管理 23 141322 13第五章护理管理 531531第六章医院管理 11 60 1057合计 6332158333第二十七页，共八十七页。为保障医院的医疗质量与患者平安，对那些最根本为保障医院的医疗质量与患者平安，对那些最根本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且假、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且假设未到达合格以上要求，势必影响医疗平安与患者设未到达合格以上要求，势必影响医疗平安与患者权益的标准，列为权益的标准，列为“核心条款，带有核心条款，带有标志。标志

20、。关于核心条款关于核心条款关于核心条款关于核心条款第二十八页，共八十七页。143明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1431开展灾开展灾害脆弱害脆弱性分析性分析明确医院明确医院需要应的需要应的主要突事主要突事件及应对件及应对策略。策略。（）【】【】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点明确应对的重点【】符合【】符合“”，并，并有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能

21、造成的有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力影响以及医院的承受能力进行系统分析进行系统分析，提出加，提出加强医院应急管理的措施。强医院应急管理的措施。【】符合【】符合“”，并，并定期进行灾害脆弱性分析，定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调对应对的重点进行调整整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育第二十九页，共八十七页。143明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1431开展灾开展灾害脆弱害脆弱性分析性分

22、析明确医院明确医院需要应的需要应的主要突事主要突事件及应对件及应对策略。策略。（）【】【】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点明确应对的重点【】符合【】符合“”，并，并有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力影响以及医院的承受能力进行系统分析进行系统分析，提出加，提出加强医院应急管理的措施。强医院应急管理的措施。【】符合【】符合“”，并，并定期进行灾害脆弱性分析，定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调对应对的

23、重点进行调整整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育第三十页，共八十七页。第一章至第六章评审结果工程第一章至第六章评审结果工程类别 根本标准 核心条款 C级 B级 A级 C级 B级 A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%第三十一页，共八十七页。特点之四：表达了公立医院改革的方向特点之四：表达了公立医院改革的方向1、强调了医院的公益性、强调了医院的公益性2、强调了医院平安；、强调了医院平安；3、强调效劳意识；重视病人的就诊体验；、强调效劳意识；重视病人的就诊体验；4、强调了综合评价：政府、病人、社会、强调

24、了综合评价：政府、病人、社会、医院；现场评价与平时监测相结合。医院；现场评价与平时监测相结合。第三十二页，共八十七页。特点之四：抓住特点之四：抓住5个体系：质量管理体系个体系：质量管理体系平安管理体系、效劳管理体系平安管理体系、效劳管理体系绩效考核体系、改革与创新绩效考核体系、改革与创新表达表达5种质量管理工具：平衡计分法、评管种质量管理工具：平衡计分法、评管圈、根本原因分析圈、根本原因分析追踪检查、诊断相关组追踪检查、诊断相关组第三十三页，共八十七页。特点之五：突出了持续改进的理念特点之五：突出了持续改进的理念有方案、有制度、有标准；有方案、有制度、有标准；有学习、有培训、有授权；有学习、有

25、培训、有授权；有措施、有落实、有成效；有措施、有落实、有成效；有检查、有分析、有反响；有检查、有分析、有反响；有整改、有提高，有再修订，有再培训有整改、有提高，有再修订，有再培训第三十四页，共八十七页。评分说明的制定遵循循环原理评分说明的制定遵循循环原理即即plan,即即do，即即check，即即action通过质量管理方案的制订及组织实现的过程，通过质量管理方案的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和平安的持续改进。实现医疗质量和平安的持续改进。第三十五页，共八十七页。特点之六：增加了卫生主管部门要求特点之六：增加了卫生主管部门要求预约诊疗预约诊疗优质护理效劳单元优质护理效劳单元临床路径临床路

26、径处方点评与合理用药处方点评与合理用药不良事件主动上报不良事件主动上报抗菌药物临床应用专项治理抗菌药物临床应用专项治理危急值报告危急值报告第三十六页，共八十七页。特点之七：内容多，要求高特点之七：内容多，要求高共设置共设置7章章69节节356条标准与监测指标。条标准与监测指标。C级通常为级通常为3-4条要求，条要求，B级通常为级通常为2-3条要求，条要求，A级通常为级通常为1-2条要求。合计每个工程约条要求。合计每个工程约6-9条要求条要求整个标准合计约整个标准合计约3000条要求。条要求。第三十七页，共八十七页。特点之八：特点之八：为了进一步明确二级综合医院的效劳能力和为了进一步明确二级综合

27、医院的效劳能力和水平，以附件形式增加了二级综合医院临床水平，以附件形式增加了二级综合医院临床科室根本诊疗技术标准与二级综合医院医技科室根本诊疗技术标准与二级综合医院医技科室根本技术工程的相关内容。科室根本技术工程的相关内容。临床科室设置：共临床科室设置：共24个个2、3级专科，其中级专科，其中可选可选4个：肿瘤、血液、心胸、烧伤整形；个：肿瘤、血液、心胸、烧伤整形；医技科室设置：医技科室设置：5个。个。第三十八页，共八十七页。临床科室设置：临床科室设置：1一级科室：一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、医学

28、科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条室，有条件的建立康复医学科、临床营养科件的建立康复医学科、临床营养科/室。室。第三十九页，共八十七页。2二级科室或专业组：二级科室或专业组：1内科：呼吸、消化、神经、心血管、肾内、内分泌等内科：呼吸、消化、神经、心血管、肾内、内分泌等专业科室专业组中至少专业科室专业组中至少3个。个。2外科：普外、神外、骨科、泌外、胸外等专业科室外科：普外、神外、骨科、泌外、胸外等专业科室专业组中至少专业组中至少3个。个。3妇产科：妇科

29、、产科、方案生育等专业科室妇产科：妇科、产科、方案生育等专业科室专业组。专业组。4儿科：小儿内科、新生儿等专业科室专业组。儿科：小儿内科、新生儿等专业科室专业组。5中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室专业组。专业组。第四十页，共八十七页。特点之九：必备技术指标设置：特点之九：必备技术指标设置：临床科室共临床科室共202项，其中可选工程项，其中可选工程14项，可项，可选科室的工程选科室的工程30项，必须到达的项，必须到达的158项；项；医技科室医技科室21项，分布于项，分布于5个科室，其中影像个科室，其中影像4，超声，超声7项。项。以客观资料证实能

30、到达的技术水平。以客观资料证实能到达的技术水平。第四十一页，共八十七页。可选科室与可选工程的解释：可选科室与可选工程的解释：假设是本地区非常见病，县直辖市的区假设是本地区非常见病，县直辖市的区域内已有三级综合域内已有三级综合/专科医院、专科医院、100公里范公里范围内二级医院中已有该专业者或区域人口少围内二级医院中已有该专业者或区域人口少于于20万者，那么为万者，那么为“可选工程，非必备。可选工程，非必备。如如“血液内科专业、血液内科专业、“烧伤整形科专业。烧伤整形科专业。第四十二页，共八十七页。特点之十：追踪检查法特点之十：追踪检查法包括系统追踪和个案追踪包括系统追踪和个案追踪个案追踪重点：

31、门诊流程、急诊绿色通道、个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等；抗菌药物临床应用等；系统追踪：管理制度落实、诊疗标准执行、系统追踪：管理制度落实、诊疗标准执行、医院感染管理医院感染管理第四十三页，共八十七页。特点之十一：特点之十一：注重软件管理；注重软件管理；3看看2问问1考试：看现场、看考试：看现场、看流程、看材料；问病人、问工作人员，考三流程、看材料；问病人、问工作人员，考三基和法律法规。基和法律法规。强调信息化管理：第强调信息化管理：第7章内容、统计指标章内容、统计指标第四十四页，共八十七页

32、。三、我省医院评审工作安排三、我省医院评审工作安排第四十五页，共八十七页。1、评审组织、评审组织三级医院由卫生厅组织评审，卫生部备案并三级医院由卫生厅组织评审，卫生部备案并抽查复核抽查复核二级医院委托市级卫生行政部门组织评审，二级医院委托市级卫生行政部门组织评审，卫生厅进行复核和抽查；卫生厅进行复核和抽查；卫生厅成立了领导组、专家库卫生厅成立了领导组、专家库拟分批进行培训。拟分批进行培训。第四十六页，共八十七页。2、检查人员分组及其组成、检查人员分组及其组成医院管理组：综合和管理、医德医风管理、医院管理组：综合和管理、医德医风管理、财务管理、总务管理、信息设备管理财务管理、总务管理、信息设备管

33、理临床组：内科、外科、医疗管理临床组：内科、外科、医疗管理护理护理医院感染管理医院感染管理医技组：药事、检验、影像、输血、病理、医技组：药事、检验、影像、输血、病理、营养营养第四十七页，共八十七页。3、每个组的检查内容管理组：第一章第16节、第二章第5节、第6章111节；临床组：第二章14节和68节、第三章13节和第6、9、10节；第四章第113节和第20、21、23、24、26、节；护理组：第2章第7、8节、第5章15节；院感组：第2章第4节、第四章第19节；医技组：第2章第5节、第4章第1418节和第22、25节第四十八页，共八十七页。4、评审方法编写评审员手册编写评审员手册省内分成临床、

34、医院管理、护理、医院感染省内分成临床、医院管理、护理、医院感染管理和医技管理和医技5个组进行编写，已完成初稿个组进行编写，已完成初稿国家编写评审员手册尚未出台。国家编写评审员手册尚未出台。根本检查方法：文字材料、现场查看、现场根本检查方法：文字材料、现场查看、现场访谈、病历检查、根本知识考核、追踪检查、访谈、病历检查、根本知识考核、追踪检查、统计资料统计资料第四十九页，共八十七页。国家检查方法依据各条款的功能契合与内在关联性为前依据各条款的功能契合与内在关联性为前提，依据编写者自己的理解将各条款涉及提，依据编写者自己的理解将各条款涉及到的相关评审要素填写在表格的条款的对到的相关评审要素填写在表

35、格的条款的对应空格中。如相应条款无，那么空着；如应空格中。如相应条款无，那么空着；如内容过多可使用内容过多可使用Alt+EnterAlt+Enter在单元格中换在单元格中换行。行。第五十页，共八十七页。各项评审要素说明如下：资料查阅：请填写该条款评审时需要查阅的文档；调查访谈：请填写该条款明确需要调查访谈对象，及调查和访谈内容提纲；实地访视：请填写该条款中确定的必检点位、环节和访视程序、内容；个案追踪：请填写该条款中可以采用的个案追踪方法技术路径与根本路线图；第五十一页，共八十七页。抽查考核：请填写该条款中需要抽查考核的标准；依据链接：请填写该条款中作为评审依据的现行法律法规、标准性文件、行业

36、标准、操作规程和技术指南等的名称、文号、发布机构和对应的具体条款；名词释义：请填写该条款中涉及的需要释义的名词；范本展示：请填写该条款中条款对应标准样式范本。第五十二页，共八十七页。临床科室检查方法1、临床科室：、临床科室：1参加早交班，参加参加早交班，参加1次教学查房过程。次教学查房过程。2检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例讨检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、业务学习与

37、培训上报登记本、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本。记录本。3检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术标准、检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术标准、危急重病例的急救流程。危急重病例的急救流程。第五十三页，共八十七页。4现场查看：急救设备及其完成情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况等。第五十四页，共八十七页。5现场询问：随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗方案的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；随机询问医护人员：核心制度、病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗标准

38、，临床路径，岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况。6查阅运行病历5份，了解相关标准的落实情况。第五十五页，共八十七页。7追踪检查：追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识了解医师有无培训，是否考核合格和授权有无培训制度及落实情况有无监管记录。第五十六页，共八十七页。追踪检查之二：手术病人平安管理：在手术追踪检查之二：手术病人平安管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格的资格术前小结和术前病例讨论记录术前小结和术前病例讨论记录

39、知知情同意和告知情况情同意和告知情况手术医师对术中可能出手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案现的意外和并发症的了解及预案医院有无医院有无相应的制度和培训相应的制度和培训第五十七页，共八十七页。追踪检查之三：医患纠纷处置追踪检查之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单选择赔付金额较多的5个病例在医务处医患纠纷管理档案询问管理程序和相关知识调阅该5个病人的归档病例检查讨论、整改意见追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。第五十八页，共八十七页。追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值工程病例上获取危急值工程查病区危

40、急值登记查病区危急值登记报告本报告本追问值班医师对相关制度的知晓率追问值班医师对相关制度的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施检查病历记录中有无相应处理措施追问追问报告科室有无相应的记录报告科室有无相应的记录差职能部门是否差职能部门是否有相应的规定有相应的规定查职能部门有无监管记录。查职能部门有无监管记录。第五十九页，共八十七页。追踪检查之五：不良事件登记与上报追踪检查之五：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人调阅该病人的住院病历核实不良事件的处理情况询问医护人员相关制度的知晓率追查职能部门的相关登记与上报记录查职能部门相关制度查相关知识培训记录查职能部门的监管记录。第六十页，共八

41、十七页。追踪检查之六：临床路径管理追踪检查之六：临床路径管理：随机选取纳入路径管理的1例病例调阅病历，检查路径落实情况询问相关医护人员对临床路径管理知识的掌握情况查科室登记本和定期总结分析材料查职能部门相关规定查培训资料查监管记录查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录现场从HIS系统中调阅该病种前1年出院病例数，统计入径率。第六十一页，共八十七页。5、检查原那么与卫生部标准对接，内容只增不减，要求只高不低，如必备基数工程、笔试等；结合我省实际：如评等与评级相结合；每一款必查；按照原来检查分工，仍然分成5个组。卫生局部成医疗管理组、综合管理组、护理管理组、信息设备组与追踪检查组。追踪检查

42、仅限于本组追踪。第六十二页，共八十七页。6、检查时间、检查时间共共3天。天。第第1天上午：先集中听取汇报，然后开始分天上午：先集中听取汇报，然后开始分组检查包括笔试；组检查包括笔试；第第1天下午到第天下午到第3天上午，分组检查；天上午，分组检查；第第3天下午，集中评分，并卷写检查总结；天下午，集中评分，并卷写检查总结；不进行现场反响。不进行现场反响。第六十三页，共八十七页。四、等级医院创立第六十四页，共八十七页。等级医院创立程序等级医院创立程序主要经过和流程主要经过和流程成立组织成立组织-制定方案制定方案-宣传发动宣传发动-分解指标分解指标-明确责明确责任签订责任书任签订责任书-举办培训班举办

43、培训班-科室第一次摸底自查、科室第一次摸底自查、汇总、评分汇总、评分-针对缺陷进行创立针对缺陷进行创立-五大组第二次检查五大组第二次检查-汇总评分汇总评分-重点攻关创立重点攻关创立-全院模拟自查、汇总、评全院模拟自查、汇总、评分分-填写申报书填写申报书-向当地卫生主管部门汇报向当地卫生主管部门汇报-向市卫向市卫生局递交申报书生局递交申报书-做好检查前的准备工作做好检查前的准备工作-评审评审-反反响意见响意见-整改意见整改意见-报省卫生厅报省卫生厅-卫生厅复核卫生厅复核-审批审批第六十五页，共八十七页。第一阶段：第一阶段：前期工作之一：成立组织前期工作之一：成立组织医院成立领导组医院成立领导组人

44、员组成：院领导、主要职能部门负责人，人员组成：院领导、主要职能部门负责人，内外科等大科室主任，院长任组长内外科等大科室主任，院长任组长职责：制定创立方案和落实措施，协调全院职责：制定创立方案和落实措施，协调全院工作，部署院内自查自纠，创造必要条件，工作，部署院内自查自纠，创造必要条件，迎接评审迎接评审第六十六页，共八十七页。成立医院创立办公室成立医院创立办公室人员组成人员组成35人，其中脱产人，其中脱产23人，可以人，可以从医务、护理、后勤、院办各抽一人从医务、护理、后勤、院办各抽一人职责：分解指标，催促检查和落实各项指职责：分解指标，催促检查和落实各项指标，组织协调，准备资料，包括申报书、标

45、，组织协调，准备资料，包括申报书、资料盒、汇报材料、多媒体幻灯、编印资料盒、汇报材料、多媒体幻灯、编印创立快报等创立快报等第六十七页，共八十七页。成立五个工作组成立五个工作组医院管理组综合管理、财务、科教、人力医院管理组综合管理、财务、科教、人力资源、总务、医德医风、临床组外科资源、总务、医德医风、临床组外科组和内科组、护理组、医院感染组、医组和内科组、护理组、医院感染组、医技组技组每组由分管院长或职能科长为组长，相应每组由分管院长或职能科长为组长，相应部门负责人部门负责人3-5人组成，设秘书人组成，设秘书1人人第六十八页，共八十七页。五个工作组职责五个工作组职责熟悉并组织落实本组有关指标熟悉

46、并组织落实本组有关指标协调本组与其他工作组之间的工作协调本组与其他工作组之间的工作组织并参与院内自查组织并参与院内自查配合卫生局五个检查组的检查配合卫生局五个检查组的检查第六十九页，共八十七页。科室成立工作小组科室成立工作小组成员组成：科室负责人、护士长、科秘书或成员组成：科室负责人、护士长、科秘书或住院总，后者作为联系人住院总，后者作为联系人主要任务：组织本科室人员学习和掌握有关主要任务：组织本科室人员学习和掌握有关指标；科室自查，提出本科室的缺陷和应当指标；科室自查，提出本科室的缺陷和应当由医院解决的问题；落实本部门指标由医院解决的问题；落实本部门指标第七十页，共八十七页。主要文字资料编写

47、组主要文字资料编写组医院管理制度医院管理制度各级各类工作人员岗位职责各级各类工作人员岗位职责诊疗常规临床、护理、医技诊疗常规临床、护理、医技诊疗技术标准诊疗技术标准申报书申报书汇报材料汇报材料第七十一页，共八十七页。第一阶段：第一阶段：前期工作之二：宣传发动前期工作之二：宣传发动 掌握标准掌握标准方法和措施方法和措施医院召开发动大会医院召开发动大会举办培训班和学习班举办培训班和学习班编制宣传册，医院简报编制宣传册，医院简报外出参观学习，跟随别的医院检查外出参观学习，跟随别的医院检查利用当地媒体，及时报道有关情况利用当地媒体，及时报道有关情况第七十二页，共八十七页。第一阶段：第一阶段：前期工作之

48、三：制定方案前期工作之三：制定方案 分步实施分步实施宣传发动阶段宣传发动阶段:1个月个月;分解指标阶段分解指标阶段:1月月第一次院内自查第一次院内自查:2周周;整改创立整改创立:23个月个月第二次院内自查第二次院内自查:1周周:整改创立整改创立:23个月个月第三次院内自查第三次院内自查:1周周;整改创立整改创立:2-3个月个月迎接检查阶段：迎接检查阶段：12个月个月第七十三页，共八十七页。第一阶段：第一阶段：前期工作之四：指标分解前期工作之四：指标分解 责任到人责任到人指标分解方法指标分解方法首先分成首先分成4块：文字材料、现场检查、病历块：文字材料、现场检查、病历准备、统计指标准备、统计指标

49、将将4大块指标按照五个工作组的分工，进大块指标按照五个工作组的分工，进一步分解到各工作组，将分解到工作组一步分解到各工作组，将分解到工作组的指标再进一步分解落实到科室的指标再进一步分解落实到科室局部共同指标应重复分解到多个部门局部共同指标应重复分解到多个部门第七十四页，共八十七页。医院三甲办公室应有指标总目录，并进行编医院三甲办公室应有指标总目录，并进行编号，局部指标建立资料盒存三甲办号，局部指标建立资料盒存三甲办各工作组应掌握本组指标目录，属于本组的各工作组应掌握本组指标目录，属于本组的文字材料应存放于各组，也可复印文字材料应存放于各组，也可复印各科室的指标应有分别的目录，并建立资料各科室的

50、指标应有分别的目录，并建立资料盒盒责任到组，责任到科，责任到人责任到组，责任到科，责任到人签定责任书，奖罚清楚签定责任书，奖罚清楚第七十五页，共八十七页。第二阶段：创立阶段第二阶段：创立阶段第一次自查第一次自查设置统一的自查表，逐项填写设置统一的自查表，逐项填写初步建立科室的资料盒初步建立科室的资料盒重点在于找出本科室存在的缺乏，并提出需重点在于找出本科室存在的缺乏，并提出需要医院解决的问题要医院解决的问题指定整改措施指定整改措施第七十六页，共八十七页。第一次自查表第一次自查表科室第一阶段自查登记表科室第一阶段自查登记表1。科室概况床位、人才梯队、特色等本科室共有指标。科室概况床位、人才梯队、