20结核病.ppt

《20结核病.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《20结核病.ppt（27页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、结核病1.临床基础临床基础（1）结核病的感染途径）结核病的感染途径（2）结核病的临床表现）结核病的临床表现2.治疗与合理用药治疗与合理用药（1）抗结核的非药物治疗）抗结核的非药物治疗（2）抗结核化学药物治疗的目的与作用）抗结核化学药物治疗的目的与作用（3）化疗初始方案与复治方案）化疗初始方案与复治方案（4）结核的对症治疗）结核的对症治疗（5）抗结核药的合理应用与药学监护）抗结核药的合理应用与药学监护1.临床基础临床基础（1）结核病的感染途径）结核病的感染途径主要途径：呼吸道感染主要途径：呼吸道感染次要途径：消化道感染次要途径：消化道感染其他：经皮肤，经泌尿生殖道其他：经皮肤，经泌尿生殖道（2）

2、结核病的临床表现）结核病的临床表现肺结核分类：原发型、血型播散型、浸润型、慢性纤维肺结核分类：原发型、血型播散型、浸润型、慢性纤维空洞型、结核性胸膜炎空洞型、结核性胸膜炎全身症状全身症状：午后低热、乏力、食欲减退、咳嗽、少量咯：午后低热、乏力、食欲减退、咳嗽、少量咯血血呼吸系统症状：呼吸系统症状：咳嗽：干咳，或有少量粘液痰咳嗽：干咳，或有少量粘液痰咯血：痰中带血；中等量；大量咯血：痰中带血；中等量；大量 胸痛：胸痛：呼吸困难：慢性重症；并发气胸或胸腔积液呼吸困难：慢性重症；并发气胸或胸腔积液 三、结核病的治疗三、结核病的治疗一）、非药物治疗一）、非药物治疗1.给患者心理上支持，创造良好的治疗环

3、境，安心休息，给患者心理上支持，创造良好的治疗环境，安心休息，积极配合治疗积极配合治疗2.做好肺结核患者的消毒和隔离：做好肺结核患者的消毒和隔离：咳嗽、打喷嚏和高咳嗽、打喷嚏和高声讲话时不能指向旁人、同时要用手或手帕掩住口鼻，声讲话时不能指向旁人、同时要用手或手帕掩住口鼻，手帕煮沸消毒；手帕煮沸消毒；不要随地吐痰，做好痰液的消毒处不要随地吐痰，做好痰液的消毒处理；理；餐具在餐后煮沸消毒；餐具在餐后煮沸消毒；有条件者对室内空气有条件者对室内空气每日消毒每日消毒1-21-2次，患者所有卧具、书籍每日在阳光下暴次，患者所有卧具、书籍每日在阳光下暴晒晒2h2h；密切接触者应做卡介苗接种密切接触者应做卡

4、介苗接种3.3.卧床休息，尤其是发热、咳血和肺代谢功能不全者卧床休息，尤其是发热、咳血和肺代谢功能不全者4.4.增加营养，高蛋白、高热量和维生素，增强体质增加营养，高蛋白、高热量和维生素，增强体质5.5.在抗结核药治疗时应用免疫调节剂，尤其是对耐多在抗结核药治疗时应用免疫调节剂，尤其是对耐多药、难治的结核患者药、难治的结核患者二）药物治疗二）药物治疗（1）抗结核化学药物治疗的目的与作用）抗结核化学药物治疗的目的与作用目的：缩短传染期，降低死亡率、感染率、目的：缩短传染期，降低死亡率、感染率、患病率患病率其目标是：其目标是：在最短的时问内使痰菌转阴，在最短的时问内使痰菌转阴，减少结核病的传播；减

5、少结核病的传播；防止耐药菌株的产防止耐药菌株的产生；生；达到完全治愈，避免结核复发。达到完全治愈，避免结核复发。活动性肺结核是化疗的主要适应证活动性肺结核是化疗的主要适应证作用：作用：迅速杀伤结核菌，最大限度降低迅速杀伤结核菌，最大限度降低传染性；传染性；消灭组织内的持留菌，最大限消灭组织内的持留菌，最大限度减少复发；度减少复发；防止耐药防止耐药2）药物分类）药物分类1.第第1类（一线抗结核药）类（一线抗结核药）异烟肼（异烟肼（INH）、利福平）、利福平（RFP）、利福喷汀（）、利福喷汀（L）、比嗪酰胺（）、比嗪酰胺（PZA）、乙胺乙）、乙胺乙醇（醇（EMB）2.第第2类（注射剂）类（注射剂）

6、链霉素（链霉素（SM）、卡那霉素（）、卡那霉素（K）、）、阿米卡星（阿米卡星（AMK）、卷曲霉素（）、卷曲霉素（C）3.第第3类（氟喹诺酮类）类（氟喹诺酮类）环丙沙星（环丙沙星（CPR）、氧氟沙星）、氧氟沙星（OFLX、O）、左氧氟沙星（）、左氧氟沙星（LEFX、V）、莫西沙星）、莫西沙星（MOFX、MO）、加替沙星（）、加替沙星（GAFX、G）4.第第4类类（口服抑菌药）（口服抑菌药）乙硫异烟胺（乙硫异烟胺（Eth）、丙硫异烟）、丙硫异烟胺（胺（Pth）、对乙酰水杨酸钠（）、对乙酰水杨酸钠（P）、环丝氨酸（）、环丝氨酸（Cs）5.第第5类（疗效不肯定药物）类（疗效不肯定药物）氨苄西林克拉维酸

7、复合剂、氨苄西林克拉维酸复合剂、氯法齐明、克拉霉素及利奈唑胺氯法齐明、克拉霉素及利奈唑胺早期杀菌活性（早期杀菌活性（EBA）：迅速杀伤结核菌，最大限度）：迅速杀伤结核菌，最大限度降低传染性：异烟肼（降低传染性：异烟肼（H）、利福平（）、利福平（R）、链霉素）、链霉素（S）、阿米卡星（）、阿米卡星（A）、乙胺乙醇（）、乙胺乙醇（E）等。灭菌活）等。灭菌活性：利福平（性：利福平（R）、比嗪酰胺（）、比嗪酰胺（Z）、异烟肼（）、异烟肼（H）。）。防止耐药：异烟肼、利福平、乙胺乙醇、氧氟沙星、防止耐药：异烟肼、利福平、乙胺乙醇、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和克拉霉素左氧氟沙星、莫西沙星和克拉霉素四）

8、、化疗方案四）、化疗方案1.初治方案初治方案选择化疗方案应考虑的因素：病情轻重、有无痰菌、选择化疗方案应考虑的因素：病情轻重、有无痰菌、细菌耐药情况、经济状况、药源供应细菌耐药情况、经济状况、药源供应初始涂阳病例初始涂阳病例，采用，采用短程化疗方案：以异烟肼短程化疗方案：以异烟肼（H）、利福平利福平（R）、吡嗪酰胺、吡嗪酰胺（Z）为基础为基础的的6个月短期疗个月短期疗程程前前2 2个月强化期，个月强化期，异烟肼（异烟肼（H）、利福平（）、利福平（R）、链霉素）、链霉素（S）、乙胺乙醇（）、乙胺乙醇（E）、）、吡嗪酰胺吡嗪酰胺（Z），一日，一日1 1次。后次。后4 4个月继续使用异烟肼及利福平，

9、一日个月继续使用异烟肼及利福平，一日1 1次。次。2S（E）HRZ/4HR巩固期隔日用药（每周用药巩固期隔日用药（每周用药3 3次），以次），以2S（E）HRZ/4H3R3（右下角表示一周用药次数）（右下角表示一周用药次数）全程间隔用药全程间隔用药 2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3表示表示强化期用异烟肼、链霉素及对氨基水杨酸钠（强化期用异烟肼、链霉素及对氨基水杨酸钠（P P）或乙）或乙胺乙醇，巩固期用胺乙醇，巩固期用2 2种药种药1010个月，以个月，以2HSP（E）/10HP（E）表示表示强化期强化期1 1个月用异烟肼、链霉素，巩固期个月用异烟肼、链霉素，巩固期1111个月每周用个月每

10、周用药药2 2次，以次，以1HS/11H2S2以上以上为短程化疗方案，为短程化疗方案，为为“标准方案标准方案”，若，若条件允许，尽可能用短程化疗方案条件允许，尽可能用短程化疗方案初始涂阴病例和初始培养阴性病例初始涂阴病例和初始培养阴性病例2S HRZ/2H2R2 3H 2R2Z2/2H2R2（全程隔日应用）（全程隔日应用）1HS/11HP（或（或E）4）.对症治疗对症治疗1.毒性症状毒性症状 在有效抗结核治疗在有效抗结核治疗1周内多可消失，通常周内多可消失，通常不必特殊处理不必特殊处理2.咯血咯血 若仅痰中带血或小量咯血，以对症治疗为主，若仅痰中带血或小量咯血，以对症治疗为主，包括休息、止咳、

11、镇静。常用的药物有喷托维林、包括休息、止咳、镇静。常用的药物有喷托维林、可待因、卡巴克洛等。年老体衰、肺功能不全者，可待因、卡巴克洛等。年老体衰、肺功能不全者，慎用强镇咳药，以免因一直咳嗽反而影响呼吸中枢慎用强镇咳药，以免因一直咳嗽反而影响呼吸中枢而引起窒息。而引起窒息。中等或大量咯血，严格卧床休息，胸部放置冰袋，配中等或大量咯血，严格卧床休息，胸部放置冰袋，配血备用。血备用。咯血过多，酌情输血，大咯血不止，可用去甲肾上腺咯血过多，酌情输血，大咯血不止，可用去甲肾上腺素氯化钠溶液局部滴注素氯化钠溶液局部滴注3.手术治疗手术治疗 适应证适应证：直径大于直径大于3cm的结核球的结核球；复复治的单侧

12、纤维厚壁空洞治的单侧纤维厚壁空洞；单侧的损毁肺伴支气管扩单侧的损毁肺伴支气管扩张张；结核性脓胸和结核性脓胸和/或支气管胸膜瘘或支气管胸膜瘘。禁忌症禁忌症：支支气管黏膜活动性结核病变气管黏膜活动性结核病变四、药物的合理应用和药学监护四、药物的合理应用和药学监护结核药物治疗原则：早期、联合、结核药物治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程适量、规律、全程早期指对确诊的结核患者及早用药早期指对确诊的结核患者及早用药联合指联合应用联合指联合应用2种以上药物种以上药物适量指发挥最大疗效，而产生最小毒副作用适量指发挥最大疗效，而产生最小毒副作用规律指不可随意更改方案或间断用药规律指不可随意更改方案或间断用药

13、全程指完成全程治疗，满足连续用药的时间全程指完成全程治疗，满足连续用药的时间全程督导用药全程督导用药提倡联合用药：减少耐药性、交叉杀灭耐药菌株，提提倡联合用药：减少耐药性、交叉杀灭耐药菌株，提高治愈率，降低复发率高治愈率，降低复发率短程疗法的优点：近期疗效好，短程疗法的优点：近期疗效好，6个月后痰菌可全部转个月后痰菌可全部转为阴性；远期随访复发率和长程疗法为阴性；远期随访复发率和长程疗法2年相仿；用药量年相仿；用药量小，毒副反应轻小，毒副反应轻间歇疗法：指间歇疗法：指1周用药周用药1-2次；链霉素和对氨基水杨酸次；链霉素和对氨基水杨酸毒性较强，剂量不宜加大；异烟肼、利福平、乙胺丁毒性较强，剂量

14、不宜加大；异烟肼、利福平、乙胺丁醇可加大剂量醇可加大剂量选药不当、不规则治疗或细菌产生耐药性均会导致初选药不当、不规则治疗或细菌产生耐药性均会导致初治失败而需复治。对以往未用利福平和乙胺丁醇者，治失败而需复治。对以往未用利福平和乙胺丁醇者，最好以两药与异烟肼联合进行复治，疗程需最好以两药与异烟肼联合进行复治，疗程需1824个个月。月。WHO对耐药性的分类及定义主要有：对耐药性的分类及定义主要有：单耐药，单耐药，DST证明分离菌株对证明分离菌株对1种一线药物耐药；种一线药物耐药；多耐药多耐药DST证明分离菌株对多种一线药耐药，不包括同时耐证明分离菌株对多种一线药耐药，不包括同时耐HR者；者；耐多

15、药，耐多药，DST证明分离菌株至少耐证明分离菌株至少耐HR。结核临床治愈：病灶稳定，停止排菌；结核毒性症状结核临床治愈：病灶稳定，停止排菌；结核毒性症状完全消失；病灶内仍可能有结核菌存活完全消失；病灶内仍可能有结核菌存活结核痊愈：病灶彻底消除，包括完全消失或手术切除，结核痊愈：病灶彻底消除，包括完全消失或手术切除，病灶内无结核菌存活病灶内无结核菌存活对咯血的处理错误的是对咯血的处理错误的是A少量咯血可以对症治疗为主少量咯血可以对症治疗为主B中等或大量咯血应严格卧床休息中等或大量咯血应严格卧床休息C中等或大量咯血可应用垂体后叶素中等或大量咯血可应用垂体后叶素D大咯血不止，可经纤支镜局部滴人去大咯

16、血不止，可经纤支镜局部滴人去甲肾上腺素甲肾上腺素E年老体弱、肾功不全者可用强镇咳剂年老体弱、肾功不全者可用强镇咳剂答案：E结核毒性症状的处理正确的是结核毒性症状的处理正确的是A通常不必特殊处理通常不必特殊处理B在有效抗结核在有效抗结核l周后可消失周后可消失 C严重毒性症状可单独使用糖皮质激素严重毒性症状可单独使用糖皮质激素治疗治疗 D糖皮质激素对已形成的胸膜粘连有作糖皮质激素对已形成的胸膜粘连有作用用E糖皮质激素疗程一般糖皮质激素疗程一般68周周答案：ABE艾滋病1.临床基础临床基础（1）艾滋病的病原体）艾滋病的病原体（2）艾滋病的传播途径）艾滋病的传播途径（3）艾滋病的临床表现与机会性感染）

17、艾滋病的临床表现与机会性感染2.治疗与合理用药治疗与合理用药（1）艾滋病的基本治疗）艾滋病的基本治疗（2）抗艾滋病药联合治疗的目的）抗艾滋病药联合治疗的目的（3）抗艾滋病药的合理应用与药学监护）抗艾滋病药的合理应用与药学监护1）艾滋病的病原体）艾滋病的病原体人类免疫缺陷病毒（人类免疫缺陷病毒（HIV）；在）；在T4细胞中生长繁殖细胞中生长繁殖2）艾滋病的传播途径）艾滋病的传播途径血液、精液、阴道分泌物、母乳血液、精液、阴道分泌物、母乳极少通过唾液或蚊虫叮咬传播极少通过唾液或蚊虫叮咬传播WHO公布的艾滋病传染途径：性行为、应用血液制品、公布的艾滋病传染途径：性行为、应用血液制品、吸毒、母婴传播吸

18、毒、母婴传播3）艾滋病的临床表现）艾滋病的临床表现分期：我国分期：我国HIV感染临床分类为急性传染期、无感染临床分类为急性传染期、无症状艾滋病感染期、完全型艾滋病或进行期症状艾滋病感染期、完全型艾滋病或进行期1.艾滋病的基本特征：艾滋病的基本特征：中度以上细胞免疫缺陷中度以上细胞免疫缺陷 CD4淋巴细胞耗竭、淋巴细胞耗竭、T淋淋巴细胞功能下降，外周血淋巴细胞显著减少巴细胞功能下降，外周血淋巴细胞显著减少B淋巴细胞功能失调淋巴细胞功能失调自然杀伤细胞活性下降自然杀伤细胞活性下降发生各种致命性机会感染发生各种致命性机会感染发生恶性肿瘤发生恶性肿瘤儿童艾滋病儿童艾滋病相关症状和体征相关症状和体征确认

19、其母亲已感染艾滋病确认其母亲已感染艾滋病艾滋病的机会性感染艾滋病的机会性感染 卡氏肺囊虫性肺炎，占全部确诊的患者卡氏肺囊虫性肺炎，占全部确诊的患者50%以上，以上，复方磺胺甲嘧啶治疗可缓解复方磺胺甲嘧啶治疗可缓解隐孢子虫腹泻，表现为严重腹泻或水样便隐孢子虫腹泻，表现为严重腹泻或水样便白色念球菌感染白色念球菌感染 十分顽固难治，发展迅速，宜感十分顽固难治，发展迅速，宜感染消化道、呼吸道感染染消化道、呼吸道感染疱疹病毒感染，症状严重，久治不愈疱疹病毒感染，症状严重，久治不愈巨细胞病毒感染，症状不典型巨细胞病毒感染，症状不典型弓形体病，可用磺胺嘧啶或乙胺嘧啶作治疗性诊弓形体病，可用磺胺嘧啶或乙胺嘧啶

20、作治疗性诊断断结核杆菌及鸟型分支杆菌病结核杆菌及鸟型分支杆菌病 并发皮肤、黏膜内脏并发皮肤、黏膜内脏及淋巴结恶性肿瘤及淋巴结恶性肿瘤结核，艾滋病最常见的机会性感染结核，艾滋病最常见的机会性感染卡氏肉瘤卡氏肉瘤三、艾滋病的治疗三、艾滋病的治疗艾滋病的治疗依赖于四类药：艾滋病的治疗依赖于四类药：核苷酸类核苷酸类HIV逆转录酶抑逆转录酶抑制剂制剂(NRTI)，上市药品有地丹诺辛、扎西他滨、司他夫定、，上市药品有地丹诺辛、扎西他滨、司他夫定、拉米夫定、阿巴卡韦、泰诺福韦酯、恩曲他滨；拉米夫定、阿巴卡韦、泰诺福韦酯、恩曲他滨；非核苷非核苷酸类酸类HIV逆转录酶抑制剂逆转录酶抑制剂(NNRTI)，上市药品

21、有奈韦拉平、，上市药品有奈韦拉平、依法韦仑、地拉韦定；依法韦仑、地拉韦定；HIV蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂(PI)，是近年，是近年上市的一类抗上市的一类抗HIV药，继药，继1995年第一个药沙奎那韦年第一个药沙奎那韦(SQV)问问世后，世后，1996年后又研制了利托那韦年后又研制了利托那韦(RDV)、茚地那韦、茚地那韦(IDV)、奈非那韦、奈非那韦(NDV)、安普那韦、安普那韦(APV)、洛匹那韦、洛匹那韦(LPV)、替、替潘那韦潘那韦(TPV)、替拉那韦、替拉那韦(TLV)，TPV能降低经其他制剂治能降低经其他制剂治疗失败的疗失败的HIVRNA携载量，升高携载量，升高CD4细胞计数；细胞计数；

22、(4)HIV整合酶抑制剂整合酶抑制剂近年来，进入抑制剂又将问世，上市药品有恩夫韦替。近年来，进入抑制剂又将问世，上市药品有恩夫韦替。目前临床尚未确切证实哪一种药物可以根除目前临床尚未确切证实哪一种药物可以根除HIV感染，但感染，但合并用药可减少病毒的复制，改善免疫状态，延长寿命或合并用药可减少病毒的复制，改善免疫状态，延长寿命或提高生活质量。提高生活质量。2）抗艾滋病药联合治疗的目的包括：）抗艾滋病药联合治疗的目的包括：(1)减少减少HIV一一1病毒载量和减低血浆病毒载量和减低血浆HIVRNA水水平。平。(2)增加机体免疫增加机体免疫T淋巴细胞淋巴细胞(CD4)数量。数量。(3)调整产生耐药性

23、患者的抗病毒治疗。调整产生耐药性患者的抗病毒治疗。(4)减少药品不良反应的发生。减少药品不良反应的发生。(5)延长患者的生命和提高生活质量。延长患者的生命和提高生活质量。四、合理应用与药学监护四、合理应用与药学监护1.采用高活性抗逆转录酶病毒联合疗法（采用高活性抗逆转录酶病毒联合疗法（HAART）2.在应用核苷酸类在应用核苷酸类HIV逆转录酶抑制剂治疗时，对抗病逆转录酶抑制剂治疗时，对抗病毒治疗失败者，及时更换其他毒治疗失败者，及时更换其他NRTI，选择适宜替代药，选择适宜替代药3.NRTI和和PI对过敏者禁用，晚期肾病和肝功能严重不全对过敏者禁用，晚期肾病和肝功能严重不全者禁用者禁用4.大部

24、分大部分NRTI（扎西他滨、齐多夫定、恩曲他滨）经肾（扎西他滨、齐多夫定、恩曲他滨）经肾脏清除，有肾毒性药（两性霉素脏清除，有肾毒性药（两性霉素B、氨基糖苷类抗生素）、氨基糖苷类抗生素）并用，应加强临床监测并酌情减量并用，应加强临床监测并酌情减量5.NRTI诱发胰腺炎或周围神经炎。避免与氯霉素、顺铂、诱发胰腺炎或周围神经炎。避免与氯霉素、顺铂、氨苯砜、乙硫异烟胺、格鲁米特、异烟肼、甲硝唑、呋氨苯砜、乙硫异烟胺、格鲁米特、异烟肼、甲硝唑、呋喃妥因、苯妥英钠、利巴韦林、长春新碱等可引起周围喃妥因、苯妥英钠、利巴韦林、长春新碱等可引起周围神经炎的药物神经炎的药物6.齐多夫定可抑制骨髓造血功能，导致轻

25、度贫血。齐多夫定可抑制骨髓造血功能，导致轻度贫血。7.单一使用单一使用PI易产生耐药性，因此应与易产生耐药性，因此应与NRTI、NNRTI或或另一种另一种PI联合应用于联合应用于HIV/艾滋病治疗艾滋病治疗8.应用应用PI治疗期间应保持足够水化疗法，避免尿结石的发治疗期间应保持足够水化疗法，避免尿结石的发生，每日饮水量大于生，每日饮水量大于1500ml。9.利托那韦、阿喷那韦、洛匹那韦需在特殊监护下开始治利托那韦、阿喷那韦、洛匹那韦需在特殊监护下开始治疗。用于血友病患者的治疗会发生出血现象疗。用于血友病患者的治疗会发生出血现象10.利托那韦、洛匹那韦的患者有发生胰腺炎甚至死亡的利托那韦、洛匹那

26、韦的患者有发生胰腺炎甚至死亡的危险。接受雷托那韦治疗的并发糖尿病者引起糖尿病加危险。接受雷托那韦治疗的并发糖尿病者引起糖尿病加重，出现高血糖、酮症酸中毒。重，出现高血糖、酮症酸中毒。11.PI为肝酶为肝酶CYP3A4及其同功酶抑制剂，不宜与免疫抑及其同功酶抑制剂，不宜与免疫抑制剂、组胺拮抗剂、大环内酯类抗生素、抗真菌药、钙制剂、组胺拮抗剂、大环内酯类抗生素、抗真菌药、钙通道阻滞剂、抗抑郁药、口服避孕药联用。另外福喷汀、通道阻滞剂、抗抑郁药、口服避孕药联用。另外福喷汀、利福平可诱导肝药酶的活性，降低利福平可诱导肝药酶的活性，降低PI血浆浓度，不宜联合血浆浓度，不宜联合应用应用12.PI相互作用有

27、交叉耐药性：利托那韦与沙奎那韦、茚相互作用有交叉耐药性：利托那韦与沙奎那韦、茚地那韦具有交叉耐药性地那韦具有交叉耐药性NRTI的合理应用错误的是的合理应用错误的是 A产生耐药性时，应及时用其他产生耐药性时，应及时用其他NRTI更换更换BNRTI和和PI对儿童不推荐应用对儿童不推荐应用C大部分大部分NRTI是经过肝脏代谢是经过肝脏代谢DNRTI可诱发胰腺炎和周围神经炎可诱发胰腺炎和周围神经炎E服用服用NRTI后，获得机会性感染的几率后，获得机会性感染的几率可能增加可能增加答案：CPI的合理应用错误的是的合理应用错误的是A单一应用单一应用PI易产生耐药性易产生耐药性 B轻中度肝病慎用轻中度肝病慎用C泌尿道结石慎用泌尿道结石慎用 D严重肝病者需单独应用严重肝病者需单独应用E应用应用PI期间应确保足够水化，每日饮期间应确保足够水化，每日饮水水1500m1以上以上答案：D