医学专题—人感染H7N9禽流感诊治流程.ppt

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1、人感染H7N9禽流感诊治(zhnzh)流程同济医院(yyun)呼吸内科刘辉国第一页，共三十一页。什么(shn me)叫禽流感第二页，共三十一页。第三页，共三十一页。第四页，共三十一页。第五页，共三十一页。第六页，共三十一页。首先判断(pndun)是否重点监测病例 发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适(bsh)。血常规多表现为白细胞总数一般不高或降低，淋巴细胞减少。胸部影像学检查：发生肺炎的患者肺内出现片状阴影，尤其是间质性或双肺肺炎表现。第七页，共三十一页。首先(shuxin)判断是否重点监测病例 如果出现上述临床表现，

2、建议尽快到发热门诊就诊(ji zhn)，同时行呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测。第八页，共三十一页。其次(qc)判断是否疑似病例：在上述临床表现基础上，有明确的流行病学接触史；或呼吸道标本甲型流感病毒抗原阳性，考虑为疑似病例。尤其(yuq)是有下列表现者：发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史；或有H7N9禽流感流行病学接触史。发热（38或以上）持续不退，甚至高热（39以上），出现呼吸急促、呼吸困难，咯血痰；甚至出现呼吸暂停、低血压、休克或多器官功能障碍。双肺多发磨玻璃影或肺实变影像学改变。第九页，共三十一页。确诊(quzhn)病例 符合上述临床表现并且呼吸道分泌物标本中分离(fnl

3、)出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。第十页，共三十一页。确定(qudng)是否重症病例 发热：尤其是高热（39以上）持续3天以上。呼吸急促：呼吸频率超过30次以上（儿科按其年龄特点考虑），伴或不伴血氧饱和度下降。胸片示双肺病变进行性加重，48小时内病变扩大50%，尤其是双肺病变，呈磨玻璃影改变。血白细胞进行性下降，伴血小板降低。出现(chxin)低血压和休克。第十一页，共三十一页。确定是否(sh fu)重症病例 肝功能明显异常(ychng)，出现转氨酶明显升高或黄疸者。尿少，出现血尿素氮和肌酐水平升高，较正常

4、升高1倍以上者。出现意识障碍者。高龄（65岁以上）、有慢性阻塞性肺病史或孕妇等易发展为重症，尤应注意监测。第十二页，共三十一页。治疗治疗(zhlio)及监测：及监测：第十三页，共三十一页。重点监测病例和疑似病例建议在发热门诊治疗(zhlio)。对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。重症患者应在重症监护隔离病房进行治疗（武汉市医疗救治中心）。上述患者均应行病原学监测取样（咽拭子或痰液），行甲型流感病毒抗原检测；疑似病例应上报疾控中心采用RT-PCR检测H7N9禽流感病毒核酸。第十四页，共三十一页。有选择的送检以下(yxi)实验室检测项目：血常规、肝肾功能、心肌酶谱、CRP、血糖、血电解质、肌钙蛋白

5、、凝血功能、尿分析、大便常规、血气分析。血常规、血电解质、肝肾功能、心肌酶谱头3天隔天一次。第十五页，共三十一页。胸部X 线检查：如初次检查阴性，第3日再复查一次，第7天再查一次。如初次检查异常，应连续3日胸片检查，了解病变变化趋势。心电图检查：常规(chnggu)检查一次，如异常酌情复查。心电监测：符合重症病例应行连续心电监测，密切监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度。第十六页，共三十一页。吸氧（鼻导管）：当患者呼吸急促，呼吸频率(pnl)超过30次，或患者感到胸闷，或血氧饱和度下降时应常规给氧治疗。第十七页，共三十一页。抗病毒治疗所有上述病例包括重点(zhngdin)监测病例可以早期（48小时

6、内）使用抗病毒药物可采用奥司他韦75mg，每日2次（成人），重症者剂量可加倍，疗程5-7天。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药（体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15-23Kg者，予45mg每日2次；体重不足23-40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。）也可采用扎那米韦每次10mg，分两次吸入（成人及7岁以上儿童）。第十八页，共三十一页。降温处理：当患者体温超过38，可采用酒精擦浴、使用退热药物等措施，持续高热应用冰帽、冰枕、冰床降温。止咳化痰治疗：咳嗽时可采用止咳药物，如美敏伪麻溶液、复方甲氧那明胶囊等药物治疗，咳痰时加用化痰药物，如盐酸氨溴索

7、片。加强支持治疗：注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食，高热或出汗(ch hn)较多时增加输液量。第十九页，共三十一页。中医中药治疗：辩证论治，详见人感染(gnrn)H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）的中医药治疗。第二十页，共三十一页。抗生素治疗：当有明确继发细菌感染时或有充分证据(zhngj)提示继发细菌感染时可考虑抗生素治疗。一般可选择二代头孢菌素、呼吸喹诺酮、新大环内酯类抗生素治疗。有条件时根据病人病情或细菌病原学结果选择相应的抗生素治疗。第二十一页，共三十一页。糖皮质激素治疗：糖皮质激素并非常规治疗措施，应谨慎使用。如持续高热（39以上）5-10天或以上呼吸困难程度严重

8、并伴低氧血症肺部病变多发且进展快或符合ARDS诊断标准(biozhn)可以考虑甲基强的松龙40160mg/日，无效时应考虑其他原因，不可盲目增量激素，疗程一般不宜超过57天。第二十二页，共三十一页。呼吸(hx)功能支持当患者出现呼吸急促、呼吸频率超过30次，血氧饱和度低于90%-92%时，均应考虑为危重患者，在常规吸氧基础上进行下面治疗：面罩给氧：当鼻导管吸氧效果不佳时，可加用面罩给氧，对于部分患者可改善氧饱和度，但如果疗效不明显(mngxin)，宜尽早无创通气治疗。第二十三页，共三十一页。无创正压通气：1.患者神志清楚，有自主咳嗽排痰能力，但呼吸窘迫和（或）低氧血症，早期可尝试(chngsh

9、)使用无创通气2.可采用双水平正压通气治疗，初始吸气压在16-18 cmH2O左右，呼气压4-6 cmH2O左右，可依据病情程度调节吸气压和呼气压，吸入气氧流量可根据血氧饱和度进行调节3.当患者病情进一步加重或患者呼吸急促不能配合时，无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。第二十四页，共三十一页。气管插管+有创机械通气1.当患者神志淡漠、意识障碍、呼吸节律不规则、严重呼吸衰竭（氧饱和度持续低于90%以下者）、无创通气不能耐受或疗效欠佳时可考虑尽早气管插管+有创机械通气2.可选择SIMV模式，定容或定压均可3.如患者出现人机对抗，可加用镇静或肌松药治疗其他：传统机械通气无法维持(wich)满意

10、氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。第二十五页，共三十一页。体外膜氧合（ECMO）：由于条件所限，大多数医院难以开展ECMO治疗。有条件的医疗单位，当传统机械通气无法(wf)维持满意氧合和（或）通气时，可考虑使用ECMO。第二十六页，共三十一页。循环功能支持：加强循环评估，及时发现低血压和休克患者。休克早期可采用扩容治疗，疗效不佳时加用血管活性药物，如多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等。必要(byo)时进行有创血流动力学监测并指导治疗。第二十七页，共三十一页。免疫支持治疗：疗效不确切，大剂量(jling)静脉应用丙种球蛋白对部分重症患者可能有一定辅助疗效。注意肝肾功能和其它脏器功

11、能，避免药物性损害，积极防治各种并发症，防止上消化道出血，必要时使用抑酸剂和胃粘膜保护剂。第二十八页，共三十一页。转科或出院标准因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗(zhlio)的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗(zhlio)。体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。第二十九页，共三十一页。谢谢 谢谢第三十页，共三十一页。内容(nirng)总结人感染H7N9禽流感诊治流程。如果出现上述临床表现，建议尽快到发热门诊就诊，同时行呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测(jin c)。胸片示双肺病变进行性加重，48小时内病变扩大50%，尤其是双肺病变，呈磨玻璃影改变。肝功能明显异常，出现转氨酶明显升高或黄疸者。患者神志清楚，有自主咳嗽排痰能力，但呼吸窘迫和（或）低氧血症，早期可尝试使用无创通气。转科或出院标准第三十一页，共三十一页。