中性粒细胞缺乏伴发热的处理..精讲.pptx

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1、中性粒细胞缺乏伴发热的处理中性粒细胞缺乏伴发热的处理7月份小讲课月份小讲课房淼房淼第一页，共三十一页。主要内容主要内容中性粒细胞缺乏伴发热的定义及危害肿瘤病人感染风险分级中性粒细胞缺乏伴发热的处理第二页，共三十一页。发热：发热：单次口温38.3或38超过1小时中性粒细胞缺乏：中性粒细胞缺乏：500/mcL或1,000/mcL并预计在48小时下降至500/mcL一、中性粒细胞缺乏伴发热的定义一、中性粒细胞缺乏伴发热的定义 亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热患者的抗生素应用标准(2005)NCCN癌症相关感染防治指南第三页，共三十一页。粒缺患者的感染率显著高于非粒缺患者粒缺患者的感染率显著高于非

2、粒缺患者李佩文,等.2005;5(11):40-42.Huang XJ,et al.International Journal of Antimicrobial Agents 26S(2005)S128-S132.对415 例次血液病住院患者进行回忆性调查分析。结果显示：中性粒细胞数 0.5 109/L 组感染率显著高于中性粒细胞数1.0 109/L 组感染率=感染例次数/病人例次数16.03(21/131)29.60(37/125)91.82(146/159)0204060801001.00.50中性粒细胞数(109/L)感染率感染率(%)组间比较,P0.05第四页，共三十一页。中性粒细胞缺

3、乏伴感染的特点中性粒细胞缺乏伴感染的特点病程进展迅速可突然发生脓毒血症(Sepsis)早期感染很难通过临床表现与一般病人区别因其粒细胞计数减少，严重感染的发病率高 可在获得明显微生物学感染证据前死亡2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer第五页，共三十一页。Adapted with permission from Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474.ICU感染患者(n=655)的前瞻性定群研究中，接受起始适当抗生素治疗患

4、者的死亡率降低 初始适当抗生素治疗初始适当抗生素治疗降低死亡率降低死亡率P 0.001P 0.001医院死亡率医院死亡率(%)不适当治疗适当治疗522442180102030405060全因死亡率感染相关死亡率2418第六页，共三十一页。二、肿瘤患者感染风险二、肿瘤患者感染风险F低危F 大多数实体瘤的标准化疗方案F 预计中性粒细胞减少小于7天F中危 F 自体HSCTF 淋巴瘤F 多发性骨髓瘤F CLL F 嘌呤类似物治疗如，氟达拉宾，2-CdA F 预计中性粒细胞减少7-10天 第七页，共三十一页。F高危 F异基因HSCTF急性白血病F诱导F稳固F阿仑单抗CAMPATH治疗F大剂量皮质激素治疗

5、GVHDF预计中性粒细胞减少大于10天 肿瘤患者感染风险肿瘤患者感染风险 第八页，共三十一页。肿瘤患者感染的易患因素肿瘤患者感染的易患因素 中性粒细胞减少 肿瘤相关性免疫缺陷 粘膜屏障破坏 脾切除和功能性无脾 糖皮质激素和其它淋巴毒性药物的使用 造血干细胞移植第九页，共三十一页。三、中性粒细胞缺乏伴发热的初始评价三、中性粒细胞缺乏伴发热的初始评价特殊的病史和体检：特殊的病史和体检：血管穿刺及置管血管穿刺及置管 皮肤皮肤 肺和鼻窦肺和鼻窦 消化道口腔，咽，食管，小肠，直肠消化道口腔，咽，食管，小肠，直肠 会阴会阴/肛周肛周补充病史信息：补充病史信息：主要合并疾病主要合并疾病最后一次化疗的时间最后

6、一次化疗的时间以前有记录的感染史以前有记录的感染史最近抗生素治疗最近抗生素治疗/预防预防医学史医学史HIV状态状态第十页，共三十一页。中性粒细胞缺乏伴发热的初期评价中性粒细胞缺乏伴发热的初期评价接触史：接触史：家中成员有无相似病症家中成员有无相似病症 宠物接触史宠物接触史 旅游史旅游史 结核暴露史结核暴露史 最近血液制品使用史最近血液制品使用史实验室实验室/放射学评价：放射学评价：血常规包括分类，血常规包括分类，PLT，BUN，肌酐，电解质，肌酐，电解质，LFT 尿液分析尿液分析血氧饱和度血氧饱和度 有呼吸道病症和体征的病人查胸部有呼吸道病症和体征的病人查胸部X线线第十一页，共三十一页。血培养

7、血培养2次每次次每次2瓶，每瓶至少瓶，每瓶至少10ml尿培养有病症时尿培养有病症时特殊部位培养：特殊部位培养：腹泻难辨梭状芽胞菌，肠道病原菌检测腹泻难辨梭状芽胞菌，肠道病原菌检测 皮肤穿刺皮肤穿刺/活检皮肤病变或伤口活检皮肤病变或伤口 血管穿刺处皮肤有炎症时，常规血管穿刺处皮肤有炎症时，常规/真菌真菌/分枝杆菌分枝杆菌病毒培养：病毒培养：粘膜或皮肤疮疹粘膜或皮肤疮疹/溃疡病变溃疡病变 鼻咽部呼吸道病毒有病症，特别是季节性爆发期间鼻咽部呼吸道病毒有病症，特别是季节性爆发期间中性粒细胞缺乏伴发热的病原学检查中性粒细胞缺乏伴发热的病原学检查第十二页，共三十一页。经验性治疗选择应基于：经验性治疗选择应

8、基于：u 感染风险评估u 潜在的感染病原菌u 感染部位u 当地抗生素敏感性方式u 有无器官功能不全/药物过敏u 既往的抗生素治疗史中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗第十三页，共三十一页。高危以下任一因子：住院期间发热 明显的医学合并症或临床不稳定 预计严重粒细胞减少延长：100/mcL及7天 肝功不全转氨酶正常值5倍 肾功不全肌酐去除率30mL/分 未控制/进展性肿瘤 临床表现为肺炎或其它复杂感染 使用阿仑单抗 3-4级粘膜炎 MASCC风险指数小于21感染风险评估感染风险评估住院静脉治疗第十四页，共三十一页。感染风险评估感染风险评估低危无以上因子，并具有多数以下

9、情况低危无以上因子，并具有多数以下情况：门诊病人出现发热门诊病人出现发热 无需要住院治疗或密切观察的相关急性合无需要住院治疗或密切观察的相关急性合并疾病并疾病 预计严重粒细胞减少持续时间短预计严重粒细胞减少持续时间短100/mcL7天天 体能状态良好体能状态良好ECOG 0-1 无肝功不全无肝功不全 无肾功不全无肾功不全 MASCC风险指数风险指数21n住院 或n门诊治疗 或n家庭治疗（设施良好的选择性低危病人）第十五页，共三十一页。粒细胞缺乏伴发热的常见病原菌粒细胞缺乏伴发热的常见病原菌早期细菌为主常见G+菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌草绿色链球菌和肠球菌常见G-菌大肠杆菌类如埃希氏大肠

10、杆菌克雷伯菌属、肠杆菌属和铜绿假单胞菌。常见病毒单纯疱疹病毒HSV呼吸道合胞病毒RSV副流感病毒和流感病毒A和B。后期念珠菌属、曲霉菌和其它丝状真菌。第十六页，共三十一页。静脉单药治疗选择其一：静脉单药治疗选择其一：亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁1级级 美罗培南美罗培南1级级 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦1级级 头孢吡肟头孢吡肟1级级 头孢他啶头孢他啶2B级级 NCCN中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗第十七页，共三十一页。NCCN中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗静脉抗生素联合治疗：静脉抗生素联合治疗：氨基糖甙类抗假单胞菌

11、青霉素氨基糖甙类抗假单胞菌青霉素1级级-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂1级级 氨基糖甙类广谱头孢菌素头孢吡肟，头孢他啶氨基糖甙类广谱头孢菌素头孢吡肟，头孢他啶 环丙沙星抗假单胞菌青霉素环丙沙星抗假单胞菌青霉素1级级 不推荐常规使用万古霉素、利奈唑胺、达托霉素或奎奴普丁不推荐常规使用万古霉素、利奈唑胺、达托霉素或奎奴普丁/达福普汀达福普汀 第十八页，共三十一页。2022 IDSA指南指南低危低危低危低危高危高危高危高危环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星+阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸口服用药口服用药口服用药口服用药静脉用药静脉用药静脉用药静脉用药不需要万古不需要万

12、古不需要万古不需要万古需要万古需要万古碳青酶烯类碳青酶烯类(泰能、美平泰能、美平头孢他啶头孢他啶马斯平马斯平特治星特治星?氨基糖甙类氨基糖甙类 +碳青酶烯类碳青酶烯类(泰能、美平泰能、美平头孢他啶头孢他啶马斯平马斯平特治星特治星?万古霉素万古霉素 +氨基糖甙类氨基糖甙类 +碳青酶烯类碳青酶烯类(泰能、美平泰能、美平头孢他啶头孢他啶马斯平马斯平特治星特治星?第十九页，共三十一页。经验性治疗后随访经验性治疗后随访 特定部位检查特定部位检查 实验室检测和培养：实验室检测和培养：复查血培养，记录细菌血症复查血培养，记录细菌血症 真菌血症去除情况真菌血症去除情况 评价治疗反响和药物毒性：评价治疗反响和药

13、物毒性：发热趋势、感染的病症和体征发热趋势、感染的病症和体征 评价药物毒性包括重要器官毒性评价药物毒性包括重要器官毒性LFT和肾功能检测，至和肾功能检测，至 少每周少每周2次次第二十页，共三十一页。3-53-5天内评价对经验治疗的反响天内评价对经验治疗的反响有反响有反响发热趋势下降发热趋势下降感染的病症和体征稳定或改善感染的病症和体征稳定或改善病人血流动力学稳定病人血流动力学稳定不改变初期经验治疗方案如果初期治疗中已用万古霉素，继续治疗疗程初期抗生素至少用至中性粒细胞计数500/mcL并继续增加时第二十一页，共三十一页。感染部位及病原菌治疗持续时间皮肤/软组织7-14天血源感染无并发症革兰氏阴

14、性菌 10-14天革兰氏阳性菌 7-14天金葡菌第一次血培养阴性后 2周酵母菌第一次血培养阴性后2周感染治疗持续时间建议感染治疗持续时间建议注：对具体病人而言可能需要修改。第二十二页，共三十一页。感染治疗持续时间建议续感染治疗持续时间建议续感染部位及病原菌治疗持续时间鼻窦炎14-21天细菌性肺炎10-21天真菌念珠菌血培养第一次阴性后最少2周霉菌如曲霉菌最少12周注：以下情况考虑拔除导管念珠菌，金葡菌，铜绿假单胞菌，棒状杆菌，不动杆菌和黄杆菌属第二十三页，共三十一页。3-53-5天内评价对经验治疗的反响天内评价对经验治疗的反响无反响无反响持续或间歇性发热持续或间歇性发热感染的病症和体征无改善感

15、染的病症和体征无改善血流动力学不稳定血流动力学不稳定血培养持续阳性血培养持续阳性稳定继续目前的抗生素治疗：不必要单纯以中性粒细胞减少性发热为基础来调整抗生素不稳定广谱覆盖包括厌氧菌耐药G-杆菌和耐药G+菌考虑加G-CSF或GM-CSF（2B级）确保覆盖念珠菌咨询感染科专家第二十四页，共三十一页。经验性抗生素治疗4天仍发热者，考虑具有抗霉菌活性的抗真菌治疗。对威胁生命的难治性细菌或真菌感染，考虑粒细胞输注2B级 治疗持续时间依赖于临床过程中性粒细胞恢复情况药物毒性及感染科专家的意见3-53-5天内评价对经验治疗的反响天内评价对经验治疗的反响第二十五页，共三十一页。治疗有反响的病人不明原因发热的处

16、理治疗有反响的病人不明原因发热的处理中性粒细胞500/mcL中性粒细胞500/mcL停止治疗继续目前方案直至中性粒细胞恢复或改为口服抗生素直至中性粒细胞恢复（环丙沙星500mg Q8h阿莫西林/克拉维酸钾500mg Q8h）或如果病人保持稳定，考虑7-14天后停止抗生素（2B级）第二十六页，共三十一页。正确使用万古霉素和其它抗正确使用万古霉素和其它抗G+G+药物药物万古霉素不应在发热和中性粒细胞减少的初期治疗中常规使用。除非有以下相关性严重感染：明显的、严重的导管相关性感染 最终鉴定及敏感性检测之前，血培养为G+菌 能看出为耐青霉素/头孢菌素肺炎球菌或耐MRSA定植 低血压或败血症休克而没有鉴

17、别出病原菌 软组织感染 高危感染草绿色链球菌，菌血症2B级 严重粘膜炎和接受喹诺酮或TMP-SMX预防第二十七页，共三十一页。p 如果未鉴别出耐药Gram阳性感染如MRSA，且无临床适应症，应在2-3天停用万古霉素。p 利奈唑胺奎奴普丁/达福普汀和达托霉素指定用于有记录的耐万古霉素病原菌如VRE感染或不适合万古霉素的病人。p 利奈唑胺考虑用于呼吸机相关性MRSA肺炎。正确使用万古霉素和其它抗正确使用万古霉素和其它抗G+G+药物药物第二十八页，共三十一页。结结 语语在预防和治疗癌症病人中性粒细胞减少伴感染方面已取得了显著进步。根据病史、查体、影像学和实验室资料进行特殊病原菌危险度分层。抗假单胞菌

18、-内酰胺药物的出现，以及中性粒细胞减少性发热时经验性抗细菌治疗的常规使用，使得细菌感染的死亡率下降。强力细胞毒性化疗，以及接受异基因干细胞移植，使时机性病毒和真菌感染成为这些病人一个重要的死亡原因。抗生素耐药性病原菌的日益增加，对临床医生使用抗生素提出了挑战。第二十九页，共三十一页。谢谢谢谢第三十页，共三十一页。内容总结中性粒细胞缺乏伴发热的处理。单次口温38.3或38超过1小时。粒缺患者的感染率显著高于非粒缺患者。以前有记录的感染史最近抗生素治疗/预防。血培养2次每次2瓶，每瓶至少10ml。皮肤穿刺/活检皮肤病变或伤口。感染部位及病原菌治疗持续时间。感染部位及病原菌治疗持续时间。金葡菌第一次血培养阴性后 2周。酵母菌第一次血培养阴性后2周。能看出为耐青霉素/头孢菌素肺炎球菌或耐MRSA定植第三十一页，共三十一页。