医学专题—心绞痛急诊处理.ppt

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1、 心绞痛、心绞痛、心绞痛、心绞痛、心肌梗死和心肌梗死和心肌梗死和心肌梗死和 心源性休克的急诊心源性休克的急诊心源性休克的急诊心源性休克的急诊(jzhn)(jzhn)处理处理处理处理第一页，共六十二页。急性急性急性急性(jxng)(jxng)冠脉综合征冠脉综合征冠脉综合征冠脉综合征无无无无 ST ST 段抬高段抬高段抬高段抬高(ti o)(ti o)有有有有ST ST 段抬高段抬高段抬高段抬高(ti o)(ti o)不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非非非QQ波梗死波梗死波梗死波梗死QQ波梗死波梗死波梗死波梗死 无无无无STST段抬高的心梗段抬高的心梗段抬高的心梗段抬高的

2、心梗急性冠脉综合征的定义和分类急性冠脉综合征的定义和分类第二页，共六十二页。UA/NSTEMI的病因的病因(bngyn)(bngyn)n nn在已有斑块的基础上形成非闭塞性血栓在已有斑块的基础上形成非闭塞性血栓在已有斑块的基础上形成非闭塞性血栓在已有斑块的基础上形成非闭塞性血栓在已有斑块的基础上形成非闭塞性血栓在已有斑块的基础上形成非闭塞性血栓n nn可逆性阻塞（冠脉痉挛）可逆性阻塞（冠脉痉挛）可逆性阻塞（冠脉痉挛）可逆性阻塞（冠脉痉挛）n nn管腔进行性、机械性阻塞。管腔进行性、机械性阻塞。管腔进行性、机械性阻塞。管腔进行性、机械性阻塞。管腔进行性、机械性阻塞。管腔进行性、机械性阻塞。n n

3、n炎症和炎症和炎症和炎症和/或感染或感染或感染或感染n nn继发性不稳定型心绞痛继发性不稳定型心绞痛继发性不稳定型心绞痛继发性不稳定型心绞痛(发热、心动过速、甲亢；发热、心动过速、甲亢；发热、心动过速、甲亢；发热、心动过速、甲亢；低血压；贫血、低氧血症低血压；贫血、低氧血症低血压；贫血、低氧血症低血压；贫血、低氧血症低血压；贫血、低氧血症低血压；贫血、低氧血症)。有些患者有些患者有些患者有些患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)同时有两种以上原因存在。同时有两种以上原因存在。同时有两种以上原因存在。同时有两种以上原因存在。第三页，共六十二页。U

4、A的三种的三种(sn zhn)主要表现主要表现静息时心绞痛静息时心绞痛静息时心绞痛静息时心绞痛*静息时发生的心绞痛，常持续静息时发生的心绞痛，常持续静息时发生的心绞痛，常持续静息时发生的心绞痛，常持续2020分钟以上分钟以上分钟以上分钟以上 新发生的心绞痛新发生的心绞痛新发生的心绞痛新发生的心绞痛 新发生的心绞痛，至少新发生的心绞痛，至少新发生的心绞痛，至少新发生的心绞痛，至少 CCS CCS 三级三级三级三级增剧型心绞痛增剧型心绞痛增剧型心绞痛增剧型心绞痛 既往已有的心绞痛发作既往已有的心绞痛发作既往已有的心绞痛发作既往已有的心绞痛发作(fzu)(fzu)频度增加，持续时间频度增加，持续时间

5、频度增加，持续时间频度增加，持续时间 延长延长延长延长 ，或阈值降低，或阈值降低，或阈值降低，或阈值降低。(即增加至少即增加至少即增加至少即增加至少CCSCCS一级一级一级一级 至至少达到至至少达到至至少达到至至少达到CCSCCS三级以上三级以上三级以上三级以上)变异性心绞痛也是变异性心绞痛也是变异性心绞痛也是变异性心绞痛也是UAUAUAUA的一种的一种的一种的一种(y zhn)(y zhn)(y zhn)(y zhn)第四页，共六十二页。加拿大心脏加拿大心脏(xnzng)协会协会(CCS)的心绞痛分级的心绞痛分级I I级级级级日常体力活动日常体力活动日常体力活动日常体力活动(步行、上楼步行、

6、上楼步行、上楼步行、上楼)不引起心绞痛，心绞痛可由工作或娱不引起心绞痛，心绞痛可由工作或娱不引起心绞痛，心绞痛可由工作或娱不引起心绞痛，心绞痛可由工作或娱 乐乐乐乐 活动时加重、快速或持续用力活动时加重、快速或持续用力活动时加重、快速或持续用力活动时加重、快速或持续用力而产生。而产生。而产生。而产生。II II级级级级 日常活动轻度受限。即，快步行走或上楼时、上坡时、餐后行走或日常活动轻度受限。即，快步行走或上楼时、上坡时、餐后行走或日常活动轻度受限。即，快步行走或上楼时、上坡时、餐后行走或日常活动轻度受限。即，快步行走或上楼时、上坡时、餐后行走或 上楼时、遇冷、迎风或情绪激动时、或仅于睡醒后

7、数小时内发生心上楼时、遇冷、迎风或情绪激动时、或仅于睡醒后数小时内发生心上楼时、遇冷、迎风或情绪激动时、或仅于睡醒后数小时内发生心上楼时、遇冷、迎风或情绪激动时、或仅于睡醒后数小时内发生心 绞痛。心绞痛发作于平地步行至少二个街区或绞痛。心绞痛发作于平地步行至少二个街区或绞痛。心绞痛发作于平地步行至少二个街区或绞痛。心绞痛发作于平地步行至少二个街区或 一段楼梯以上一段楼梯以上一段楼梯以上一段楼梯以上(正常正常正常正常 速度、正常环境速度、正常环境速度、正常环境速度、正常环境)时。时。时。时。IIIIII级级级级日常体力活动明显受限，即，心绞痛发作于平地步行日常体力活动明显受限，即，心绞痛发作于平

8、地步行日常体力活动明显受限，即，心绞痛发作于平地步行日常体力活动明显受限，即，心绞痛发作于平地步行1-21-2个街区或个街区或个街区或个街区或 一段楼梯一段楼梯一段楼梯一段楼梯(正常速度、正常环境正常速度、正常环境正常速度、正常环境正常速度、正常环境)时。时。时。时。IVIV级级级级 进行任何进行任何进行任何进行任何(rnh)(rnh)体力活动时均有胸部不适，静息时也可有心绞痛症状。体力活动时均有胸部不适，静息时也可有心绞痛症状。体力活动时均有胸部不适，静息时也可有心绞痛症状。体力活动时均有胸部不适，静息时也可有心绞痛症状。第五页，共六十二页。NSTEMINSTEMI的临床表现的临床表现 n

9、n无无无无ST段抬高段抬高段抬高段抬高(ti o)(ti o)的心梗患者常有静息时心绞痛的心梗患者常有静息时心绞痛的心梗患者常有静息时心绞痛的心梗患者常有静息时心绞痛n nNSTEMINSTEMINSTEMINSTEMI临床表现与临床表现与临床表现与临床表现与UAUAUAUA相似，但是比相似，但是比UAUAUAUA更严重，持续时间更长。更严重，持续时间更长。更严重，持续时间更长。更严重，持续时间更长。n nUAUAUAUA可发展为可发展为NSTEMINSTEMINSTEMINSTEMI或或STST段抬高的心肌梗死。段抬高的心肌梗死。段抬高的心肌梗死。段抬高的心肌梗死。第六页，共六十二页。UA/

10、NSTEMIn n体征：大部分体征：大部分UA/NSTEMI可无明显体征可无明显体征 n n心电图表现：心电图表现：ST-TST-T动态变动态变化是化是UA/NSTEMI最可靠的心电图表现，心电图正常并不能排除ACS的可能性。的可能性。n n两者鉴别除了心电图外，还要根据胸痛(xin tn)(xin tn)症状以及是否检测到血中心肌损伤标记物。n nST-TST-T异常还可以由其他原因引起 第七页，共六十二页。UA/NSTEMIUA/NSTEMI：急症室分流：急症室分流：急症室分流：急症室分流(fn li)(fn li)(fn li)nn胸痛或严重的上腹疼痛，具有胸痛或严重的上腹疼痛，具有胸痛

11、或严重的上腹疼痛，具有胸痛或严重的上腹疼痛，具有胸痛或严重的上腹疼痛，具有胸痛或严重的上腹疼痛，具有(jyu)(jyu)(jyu)心肌缺血或心肌梗死的典型特征：心肌缺血或心肌梗死的典型特征：心肌缺血或心肌梗死的典型特征：心肌缺血或心肌梗死的典型特征：心肌缺血或心肌梗死的典型特征：心肌缺血或心肌梗死的典型特征：nn胸骨下压压榨性胸痛胸骨下压压榨性胸痛胸骨下压压榨性胸痛胸骨下压压榨性胸痛胸骨下压压榨性胸痛胸骨下压压榨性胸痛n n压迫感，紧缩感，负重感，痉挛感，疼痛感压迫感，紧缩感，负重感，痉挛感，疼痛感压迫感，紧缩感，负重感，痉挛感，疼痛感压迫感，紧缩感，负重感，痉挛感，疼痛感压迫感，紧缩感，负重

12、感，痉挛感，疼痛感压迫感，紧缩感，负重感，痉挛感，疼痛感nn无法解释的消化不良、嗳气、上腹痛无法解释的消化不良、嗳气、上腹痛无法解释的消化不良、嗳气、上腹痛无法解释的消化不良、嗳气、上腹痛无法解释的消化不良、嗳气、上腹痛无法解释的消化不良、嗳气、上腹痛nn放射至颈部、下颌、肩部、背部或上臂放射至颈部、下颌、肩部、背部或上臂放射至颈部、下颌、肩部、背部或上臂放射至颈部、下颌、肩部、背部或上臂放射至颈部、下颌、肩部、背部或上臂放射至颈部、下颌、肩部、背部或上臂n n伴有呼吸困难、恶心和伴有呼吸困难、恶心和伴有呼吸困难、恶心和伴有呼吸困难、恶心和伴有呼吸困难、恶心和伴有呼吸困难、恶心和/或呕吐、厌食

13、或呕吐、厌食或呕吐、厌食或呕吐、厌食或呕吐、厌食或呕吐、厌食IF THESE SYMPTOMS ARE PRESENT,OBTAIN STAT ECGIF THESE SYMPTOMS ARE PRESENT,OBTAIN STAT ECG第八页，共六十二页。非心肌缺血特征非心肌缺血特征非心肌缺血特征非心肌缺血特征(tzhng)(tzhng)(tzhng)hhh胸膜性疼痛胸膜性疼痛胸膜性疼痛胸膜性疼痛胸膜性疼痛胸膜性疼痛(即呼吸运动或咳嗽引起即呼吸运动或咳嗽引起即呼吸运动或咳嗽引起即呼吸运动或咳嗽引起即呼吸运动或咳嗽引起即呼吸运动或咳嗽引起(ynq)(ynq)(ynq)的锐痛或刀割样疼痛的锐痛

14、或刀割样疼痛的锐痛或刀割样疼痛的锐痛或刀割样疼痛的锐痛或刀割样疼痛的锐痛或刀割样疼痛)hhh不适部位主要在中下腹不适部位主要在中下腹不适部位主要在中下腹不适部位主要在中下腹不适部位主要在中下腹不适部位主要在中下腹hhh疼痛范围局限于一指尖大小，尤其是位于左室的心尖区者疼痛范围局限于一指尖大小，尤其是位于左室的心尖区者疼痛范围局限于一指尖大小，尤其是位于左室的心尖区者疼痛范围局限于一指尖大小，尤其是位于左室的心尖区者疼痛范围局限于一指尖大小，尤其是位于左室的心尖区者疼痛范围局限于一指尖大小，尤其是位于左室的心尖区者第九页，共六十二页。非心肌缺血特征非心肌缺血特征非心肌缺血特征非心肌缺血特征(tz

15、hng)(tzhng)(tzhng)(续续续续)hhh胸壁或手臂运动或触诊时可重现疼痛胸壁或手臂运动或触诊时可重现疼痛胸壁或手臂运动或触诊时可重现疼痛胸壁或手臂运动或触诊时可重现疼痛胸壁或手臂运动或触诊时可重现疼痛胸壁或手臂运动或触诊时可重现疼痛hhh疼痛持续疼痛持续疼痛持续疼痛持续疼痛持续疼痛持续(chx)(chx)(chx)时间很短，持续时间很短，持续时间很短，持续时间很短，持续时间很短，持续时间很短，持续(chx)(chx)(chx)数秒或不到数秒或不到数秒或不到数秒或不到数秒或不到数秒或不到hhh疼痛放射至下肢疼痛放射至下肢疼痛放射至下肢疼痛放射至下肢疼痛放射至下肢疼痛放射至下肢第十页

16、，共六十二页。心肌损伤心肌损伤心肌损伤心肌损伤(snshng)(snshng)(snshng)标记物标记物标记物标记物CK-MBCK-MB1.1.快速，价格合理快速，价格合理快速，价格合理快速，价格合理,准确准确准确准确2.2.能发现能发现能发现能发现(fxin)(fxin)早期再梗早期再梗早期再梗早期再梗死死死死肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白1.1.高敏感性高敏感性高敏感性高敏感性2.2.可用于检出早期心梗可用于检出早期心梗可用于检出早期心梗可用于检出早期心梗3.3.对排除心梗十分对排除心梗十分对排除心梗十分对排除心梗十分(shfn)(shfn)有有有有用用用用肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙

17、蛋白1.1.有力的患者危险分层指标有力的患者危险分层指标有力的患者危险分层指标有力的患者危险分层指标2.2.敏感性和特异性高于敏感性和特异性高于敏感性和特异性高于敏感性和特异性高于 CK-MBCK-MB3.3.可检出发病可检出发病可检出发病可检出发病2 2周以内的近期心周以内的近期心周以内的近期心周以内的近期心梗梗梗梗优点优点优点优点第十一页，共六十二页。心肌损伤心肌损伤心肌损伤心肌损伤(snshng)(snshng)(snshng)标记物标记物标记物标记物CK-MBCK-MB1.1.在骨骼肌病变或损伤时在骨骼肌病变或损伤时在骨骼肌病变或损伤时在骨骼肌病变或损伤时缺乏特异性缺乏特异性缺乏特异性

18、缺乏特异性2.2.心梗症状出现后早期心梗症状出现后早期心梗症状出现后早期心梗症状出现后早期 (6(36 (36 h)h)，以及小面积以及小面积以及小面积以及小面积(min j)(min j)心梗心梗心梗心梗不敏感。不敏感。不敏感。不敏感。肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白1.1.在骨骼肌损伤或病变在骨骼肌损伤或病变在骨骼肌损伤或病变在骨骼肌损伤或病变(bngbin)(bngbin)时特异性很低时特异性很低时特异性很低时特异性很低2.2.迅速回复正常。迅速回复正常。迅速回复正常。迅速回复正常。肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白1.1.对早期心梗对早期心梗对早期心梗对早期心梗(出现症状后不出现症状后不

19、出现症状后不出现症状后不到到到到66小时小时小时小时)的诊断敏感性低的诊断敏感性低的诊断敏感性低的诊断敏感性低,阴性者需于发病后阴性者需于发病后阴性者需于发病后阴性者需于发病后8-128-12h h复查。复查。复查。复查。2.2.检出后期发生的小片检出后期发生的小片检出后期发生的小片检出后期发生的小片再梗死的能力有限。再梗死的能力有限。再梗死的能力有限。再梗死的能力有限。缺点缺点缺点缺点第十二页，共六十二页。几种心肌几种心肌(xnj)(xnj)(xnj)(xnj)损伤标记物的比较损伤标记物的比较n n肌钙蛋白能发现少量心肌坏死的患者，诊断敏感性高，对于肌钙蛋白能发现少量心肌坏死的患者，诊断敏感

20、性高，对于(duy)(duy)预后的评估比其他方法价值大。预后的评估比其他方法价值大。n nCK-MB特异性和敏感性不如肌钙蛋白，但仍是发现较大范围心特异性和敏感性不如肌钙蛋白，但仍是发现较大范围心肌坏死的一种非常有用的标记物。肌坏死的一种非常有用的标记物。CK-MBCK-MB正常不能除外微灶心正常不能除外微灶心肌损害，也不能除外肌钙蛋白检测到的心肌梗死不良后果的危肌损害，也不能除外肌钙蛋白检测到的心肌梗死不良后果的危险性。险性。n n肌红蛋白缺乏心脏特异性，不能作为单独使用的心肌损伤标记物，但有助于心肌梗死的早期诊断第十三页，共六十二页。n n在作出UA/NSTEMI诊断时，还是应当结合临床

21、症状(zhngzhung)(zhngzhung)、体征以及心电图变化、心肌损伤标记物一并考虑。第十四页，共六十二页。UA/NSTEMIUA/NSTEMI诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)和危险分层的和危险分层的建议建议 I I类类n n 静静息息胸胸痛痛大大于于2020minmin，血血液液动动力力学学不不稳稳定定或或近近期期有有晕晕厥厥或或先先兆兆晕晕厥厥而而拟拟诊诊ACSACS的患者，应立即送往急诊科的患者，应立即送往急诊科(证据水平证据水平c)c)。n n 胸胸痛痛患患者者应应做做早早期期危危险险分分层层，重重点点在在心心绞绞痛痛症症状状、体体检检发

22、发现现、心心电电图图所所见和心肌损伤标记物见和心肌损伤标记物(证据水平证据水平B)B)。n n 进进行行性性胸胸痛痛患患者者应应即即刻刻(10(10minmin内内)做做1212导导联联心心电电图图，并并观观察察心心电电图图动动态态变变化化(证证据水平据水平C)C)。n n 所所有有ACSACS患患者者，均均应应测测定定心心肌肌损损伤伤标标记记物物。胸胸痛痛发发作作6 6h h内内心心肌肌损损伤伤标标记记物物阴性阴性(ynxng)(ynxng)，应当在，应当在8-128-12h h内重复测定内重复测定(证据水平证据水平c)c)第十五页，共六十二页。UA/NSTEMIUA/NSTEMI诊断诊断(

23、zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)和危险分层的和危险分层的建议建议 IIa类症状发作6h内的患者，除了心脏肌钙蛋白外，还应考虑测定心脏损伤的早期标记物肌红蛋白(证据水平(shupng)(shupng)c)。IIb类测定c反应蛋白(CRP)和其他炎性标记物(证据水平B)。第十六页，共六十二页。UAUA患者短期内死亡或非致死性心梗的患者短期内死亡或非致死性心梗的患者短期内死亡或非致死性心梗的患者短期内死亡或非致死性心梗的危险危险危险危险(wixin)(wixin)(wixin)(高危高危高危高危)缺血症状在既往缺血症状在既往4848小时内加重。小时内加重。休息时胸痛持续

24、休息时胸痛持续2020分钟以上分钟以上(yshng)(yshng)(就诊时仍持续就诊时仍持续)。肺水肿肺水肿(极可能与心肌缺血有关极可能与心肌缺血有关)。新出现或加重的二尖瓣返流杂音。新出现或加重的二尖瓣返流杂音。第三心音，新出现第三心音，新出现(加重加重)的罗音。的罗音。低血压、心动过缓，心动过速。低血压、心动过缓，心动过速。年龄超过年龄超过7575岁。岁。休息时心绞痛伴有暂时性休息时心绞痛伴有暂时性 STST段偏移段偏移(0.05 0.05 mV)mV)。新出现的束支传导阻滞。新出现的束支传导阻滞。持续性室速。持续性室速。明显增高明显增高(如，如，TnlTnl或或TnT0.1ng/ml)T

25、nT0.1ng/ml)。病史病史病史病史胸痛胸痛胸痛胸痛(xin tn)(xin tn)特点特点特点特点体格检查体格检查体格检查体格检查心电图心电图心电图心电图心脏标记物心脏标记物心脏标记物心脏标记物第十七页，共六十二页。UAUA患者短期内死亡或非致死患者短期内死亡或非致死患者短期内死亡或非致死患者短期内死亡或非致死(zh s)(zh s)(zh s)性心梗性心梗性心梗性心梗的危险的危险的危险的危险(中危中危中危中危)既往有心梗史、周围血管或脑血管病史，或既往有心梗史、周围血管或脑血管病史，或既往有心梗史、周围血管或脑血管病史，或既往有心梗史、周围血管或脑血管病史，或CABGCABG史；既史；

26、既史；既史；既往服用阿斯匹林往服用阿斯匹林往服用阿斯匹林往服用阿斯匹林休息时胸痛持续休息时胸痛持续休息时胸痛持续休息时胸痛持续2020分钟以上，现已缓解，冠心病可能为中分钟以上，现已缓解，冠心病可能为中分钟以上，现已缓解，冠心病可能为中分钟以上，现已缓解，冠心病可能为中度至高度。度至高度。度至高度。度至高度。静息时心绞痛静息时心绞痛静息时心绞痛静息时心绞痛(持续时间不到持续时间不到持续时间不到持续时间不到(b do)(b do)2020分钟，或可于休分钟，或可于休分钟，或可于休分钟，或可于休息时或舌下含服硝酸甘油后缓解息时或舌下含服硝酸甘油后缓解息时或舌下含服硝酸甘油后缓解息时或舌下含服硝酸甘

27、油后缓解)年龄年龄年龄年龄7070岁以上岁以上岁以上岁以上T T波倒置超过波倒置超过波倒置超过波倒置超过0.20.2mVmV病理性病理性病理性病理性QQ波波波波稍有增高稍有增高稍有增高稍有增高(如，如，如，如，TnT0.01TnT0.01但但但但0.190%.90%.4.4.如给予硝酸甘油后症状不能迅速缓解如给予硝酸甘油后症状不能迅速缓解如给予硝酸甘油后症状不能迅速缓解如给予硝酸甘油后症状不能迅速缓解(hun ji)(hun ji)，或存在急性肺，或存在急性肺，或存在急性肺，或存在急性肺充血和充血和充血和充血和/或极度烦躁时，可给予吗啡静脉注射。或极度烦躁时，可给予吗啡静脉注射。或极度烦躁时，

28、可给予吗啡静脉注射。或极度烦躁时，可给予吗啡静脉注射。第二十二页，共六十二页。抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(续续续续)I I 类类类类5.5.如胸痛持续，如胸痛持续，并且没有禁忌证，口服并且没有禁忌证，口服 受体阻滞剂，必要时静受体阻滞剂，必要时静脉注射脉注射 6.6.对胸痛持续或反复发作，而对胸痛持续或反复发作，而 -阻滞剂又禁忌者，阻滞剂又禁忌者，在没有严重左心在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时，室功能受损或其他禁忌时，可选一种非二氢吡啶类钙拮抗剂可选一种非二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米或地尔硫卓如维拉帕米或地尔硫卓)

29、7.7.血管紧张素转换血管紧张素转换(zhunhun)(zhunhun)酶抑制剂酶抑制剂(ACEl)ACEl)用于左心室收缩功能障用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压患者，以及合并糖尿病的碍或心力衰竭、高血压患者，以及合并糖尿病的ACSACS患者患者 第二十三页，共六十二页。抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)IIaIIa 类类类类1.1.在充分应用在充分应用 阻滞剂和硝酸酯的基础上，如无禁忌证存在，给予阻滞剂和硝酸酯的基础上，如无禁忌证存在，给予口服口服(kuf)(kuf)长长效钙拮抗剂治疗反复发作的心肌缺血。效钙拮抗剂治疗反

30、复发作的心肌缺血。(C)C)2.2.所有的急性冠脉综合征后病人都需给予所有的急性冠脉综合征后病人都需给予 ACEIACEI。(B)(B)3.3.对加强的内科治疗无效的持续性或反复发作的严重心肌缺血，或冠脉对加强的内科治疗无效的持续性或反复发作的严重心肌缺血，或冠脉造影前后血流动力学不稳定的患者，可予主动脉内球囊泵反搏支持。造影前后血流动力学不稳定的患者，可予主动脉内球囊泵反搏支持。(C)C)IIbIIb 类类类类1.1.非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释制剂替代非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释制剂替代 受体阻滞剂受体阻滞剂(B)B)2.2.二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与 受体阻滞剂合用

31、受体阻滞剂合用 。(B)B)第二十四页，共六十二页。硝酸硝酸(xio sun)(xio sun)甘油和硝酸甘油和硝酸(xio sun)(xio sun)酯酯硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油 舌下含服舌下含服舌下含服舌下含服舌下含服舌下含服 0.3-0.6 0.3-0.6 0.3-0.6mg-1.5mg,mg-1.5mg,mg-1.5mg,维持维持维持维持维持维持1-71-71-7分钟分钟分钟分钟分钟分钟 喷雾吸入喷雾吸入喷雾吸入喷雾吸入喷雾吸入喷雾吸入 0.4 0.4 0.4mg,mg,mg,维持维持维持维持维持维持1-71-71-7分钟分钟分钟分钟分钟分钟 透皮给药透皮给药透

32、皮给药透皮给药透皮给药透皮给药 0.2-0.8 0.2-0.8 0.2-0.8mg/h,q.12h,mg/h,q.12h,mg/h,q.12h,维持维持维持维持维持维持8-128-128-12小时小时小时小时小时小时二硝酸二硝酸二硝酸二硝酸二硝酸二硝酸(xio sun)(xio sun)(xio sun)异山梨酯异山梨酯异山梨酯异山梨酯异山梨酯异山梨酯 口服口服口服口服口服口服 5-80 5-80 5-80mg,mg,mg,每天每天每天每天每天每天2-32-32-3次，维持最多次，维持最多次，维持最多次，维持最多次，维持最多次，维持最多8 88小时小时小时小时小时小时 单硝酸异山梨酯单硝酸异山

33、梨酯单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 口服口服口服口服口服口服202020mg,mg,mg,每天每天每天每天每天每天2 22次，维持次，维持次，维持次，维持次，维持次，维持12-2412-2412-24小时小时小时小时小时小时 口服缓释片口服缓释片口服缓释片口服缓释片口服缓释片口服缓释片60-24060-24060-240mg,mg,mg,每天一次，维持每天一次，维持每天一次，维持每天一次，维持每天一次，维持每天一次，维持242424小时小时小时小时小时小时第二十五页，共六十二页。受体阻滞剂受体阻滞剂 选择性选择性选择性选择性选择性选择性 部分拟交感部分拟交感部分拟交感

34、部分拟交感部分拟交感部分拟交感(jio n)(jio n)(jio n)活性活性活性活性活性活性 心绞痛时常用剂量心绞痛时常用剂量心绞痛时常用剂量心绞痛时常用剂量心绞痛时常用剂量心绞痛时常用剂量普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔 无无无无无无 无无无无无无 20-80 20-80 20-80mg,mg,mg,每天二次每天二次每天二次每天二次每天二次每天二次美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔 无无无无无无 50-200 50-200 50-200mg,mg,mg,每天二次每天二次每天二次每天二次每天二次每天二次阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔 无无无无

35、无无 50-200 50-200 50-200mg/mg/mg/天天天天天天倍他洛尔倍他洛尔倍他洛尔倍他洛尔倍他洛尔倍他洛尔 无无无无无无 10-20 10-20 10-20mg/mg/mg/天天天天天天比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔 无无无无无无 10 10 10mg/mg/mg/天天天天天天艾司洛尔艾司洛尔艾司洛尔艾司洛尔艾司洛尔艾司洛尔 无无无无无无 50-300 50-300 50-300g/kg/g/kg/g/kg/分钟分钟分钟分钟分钟分钟拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔拉贝洛尔 无无无无无无 有有有有有有 200-600 200-600 200-600mg

36、,mg,mg,每天二次每天二次每天二次每天二次每天二次每天二次第二十六页，共六十二页。钙拮抗剂钙拮抗剂二氢吡啶类二氢吡啶类二氢吡啶类二氢吡啶类二氢吡啶类二氢吡啶类 硝苯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平 普通片普通片普通片普通片普通片普通片30-9030-9030-90mg/mg/mg/天，口服天，口服天，口服天，口服天，口服天，口服 缓释片缓释片缓释片缓释片缓释片缓释片30-18030-18030-180mg,mg,mg,口服口服口服口服口服口服 氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平 5-10 5-10 5-10mg,mg,mg,每天一次每天一次每天一次每天一次每天一次

37、每天一次 非洛地平非洛地平非洛地平非洛地平非洛地平非洛地平 尼卡地平尼卡地平尼卡地平尼卡地平尼卡地平尼卡地平(d pn)(d pn)(d pn)尼索地平尼索地平尼索地平尼索地平尼索地平尼索地平 尼群地平尼群地平尼群地平尼群地平尼群地平尼群地平非二氢吡啶类非二氢吡啶类非二氢吡啶类非二氢吡啶类非二氢吡啶类非二氢吡啶类 地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓 维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米 吡咯地尔吡咯地尔吡咯地尔吡咯地尔吡咯地尔吡咯地尔第二十七页，共六十二页。抗血小板与抗凝治疗抗血小板与抗凝治疗抗血小板与抗凝治疗抗血小板与抗凝治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio

38、)I I 类类类类1.1.出现症状后尽早给予阿斯匹林，以后长期维持。出现症状后尽早给予阿斯匹林，以后长期维持。出现症状后尽早给予阿斯匹林，以后长期维持。出现症状后尽早给予阿斯匹林，以后长期维持。(A)A)2.2.对过敏或胃肠道反应而不能服用阿斯匹林者，给予氯吡格雷。对过敏或胃肠道反应而不能服用阿斯匹林者，给予氯吡格雷。对过敏或胃肠道反应而不能服用阿斯匹林者，给予氯吡格雷。对过敏或胃肠道反应而不能服用阿斯匹林者，给予氯吡格雷。(A)A)3.3.在不准备行早期在不准备行早期在不准备行早期在不准备行早期PCIPCIPCIPCI的住院患者，入院的住院患者，入院的住院患者，入院的住院患者，入院(r yu

39、n)(r yun)(r yun)(r yun)时除了使用阿司匹林外，时除了使用阿司匹林外，时除了使用阿司匹林外，时除了使用阿司匹林外，应联合使用氯吡格雷应联合使用氯吡格雷应联合使用氯吡格雷应联合使用氯吡格雷9-129-129-129-12个月个月个月个月(B)B)B)B)。4.4.准备行准备行准备行准备行PCIPCIPCIPCI的住院患者，置入裸金属支架者，除阿司匹林外还应该的住院患者，置入裸金属支架者，除阿司匹林外还应该的住院患者，置入裸金属支架者，除阿司匹林外还应该的住院患者，置入裸金属支架者，除阿司匹林外还应该使用氯吡格雷使用氯吡格雷使用氯吡格雷使用氯吡格雷1 1 1 1个月以上，置入药

40、物支架者除使用阿司匹林外应该使个月以上，置入药物支架者除使用阿司匹林外应该使个月以上，置入药物支架者除使用阿司匹林外应该使个月以上，置入药物支架者除使用阿司匹林外应该使用氯吡格雷用氯吡格雷用氯吡格雷用氯吡格雷12121212个月个月个月个月(c)c)c)c)第二十八页，共六十二页。抗血小板与抗凝治疗抗血小板与抗凝治疗(zhlio)(zhlio)（续）（续）5 5准准备备行行择择期期冠冠状状动动脉脉旁旁路路移移植植术术(CABG)CABG)，并并且且正正在在使使用用氯氯吡吡格格雷雷的的患者，若病情允许，应当停药患者，若病情允许，应当停药5-75-7d(B)d(B)。6 6除除了了使使用用阿阿司司

41、匹匹林林或或氯氯吡吡格格雷雷进进行行抗抗血血小小板板治治疗疗(zhlio)(zhlio)外外，还还应应当当使使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素抗凝用静脉普通肝素或皮下低分子肝素抗凝(A)A)。7 7 准准备备行行PCIPCI的的患患者者，除除使使用用阿阿司司匹匹林林和和普普通通肝肝素素外外，还还可可以以使使用用血血小小板板膜膜 糖糖 蛋蛋 白白(GP)Iib/IIIaGP)Iib/IIIa受受 体体 拮拮 抗抗 剂剂。也也 可可 以以 在在 开开 始始PCIPCI前前 使使 用用(GP)Iib/IIIaGP)Iib/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂(A)A)第二十九页，共六十二页。抗血小板与抗凝治疗

42、抗血小板与抗凝治疗(zhlio)(zhlio)（续）（续）IIaIIa类类1 1 持持续续性性缺缺血血，肌肌钙钙蛋蛋白白升升高高的的患患者者，或或者者不不准准备备行行有有创创治治疗疗，但但有有其其他他高高危危表表现现的的患患者者，除除了了使使用用阿阿司司匹匹林林和和TMWHTMWH或或普普通通肝肝素素(n(n s)s)外外，并并使使用用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂依替巴肽或替罗非班受体拮抗剂依替巴肽或替罗非班(A)A)。2 2 不不准准备备在在2424h h内内行行CABGCABG的的患患者者，使使用用低低分分子子肝肝素素作作为为UA/NSTEMIUA/NSTEMI患患者

43、者的抗凝药物的抗凝药物(A)A)。3 3 己己经经使使用用普普通通肝肝素素、阿阿司司匹匹林林和和氯氯吡吡格格雷雷，并并且且准准备备行行PCIPCI的的患患者者，使使用用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受受体体拮拮抗抗剂剂。也也可可以以只只是是在在PCIPCI前前使使用用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受受体体拮拮抗抗剂剂(B)B)第三十页，共六十二页。抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)I I 类类类类肯定肯定肯定肯定 ACSACS，有持续缺血或其它有持续缺血或其它有持续缺血或其它有持续缺血或其它(qt)(qt)高危特征，或

44、计划作介入治疗高危特征，或计划作介入治疗高危特征，或计划作介入治疗高危特征，或计划作介入治疗可能可能可能可能(knng)(knng)ACS ACS 肯定肯定肯定肯定 ACSACS阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林+低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素(皮下皮下皮下皮下)肝素肝素肝素肝素(静脉静脉静脉静脉)或或或或肝素肝素肝素肝素(静脉静脉静脉静脉)静脉给予血小板静脉给予血小板静脉给予血小板静脉给予血小板 GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa 抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂+第三十一页，共六十二页。n n不主张(zhzhng)

45、(zhzhng)在UA/NSTEMl时使用溶栓疗法 第三十二页，共六十二页。他汀类药物在他汀类药物在ACSACS中的应用中的应用(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)n n在ACS早期给予他汀类药物，可以(ky)(ky)改善预后，降低终点事件，这可能和他汀类药物抗炎症及稳定斑块作用有关。n n因此ACS患者应在24h内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物。第三十三页，共六十二页。有关早期有关早期(zoq)(zoq)(zoq)(zoq)保守治疗与早期保守治疗与早期(zoq)(zoq)(zoq)(zoq)有有创治疗的建议创治疗的建议 UA/NSTEMIUA/NST

46、EMI患者和具有下列高危患者和具有下列高危(o wi)(o wi)因素之一者，行早期有创治疗因素之一者，行早期有创治疗(A)A)：尽管已采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息或低活动量的复发性心绞痛尽管已采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息或低活动量的复发性心绞痛/心肌缺心肌缺血；血；cTnTcTnT或或cTnIcTnI明显升高；明显升高；新出现的新出现的STST段下移；段下移；复发性心绞痛复发性心绞痛/心肌缺血伴有与缺血有关的心力衰竭症状、肺水肿、肺部啰音增心肌缺血伴有与缺血有关的心力衰竭症状、肺水肿、肺部啰音增多或恶化的二尖瓣关闭不全；多或恶化的二尖瓣关闭不全；血液动力学不稳定。血液动力学不稳定。第

47、三十四页，共六十二页。急诊急诊(jzhn)(jzhn)处理处理第三十五页，共六十二页。对病人的最初对病人的最初(zuch)(zuch)评估评估 n n病史 确定病人是否有心肌缺血的发作史。有关病人主诉的评估应着重于胸部不适、相关症状、与性别和有关病人主诉的评估应着重于胸部不适、相关症状、与性别和年龄相关的病情差异、高血压、糖尿病、主动脉夹层破裂年龄相关的病情差异、高血压、糖尿病、主动脉夹层破裂(pli)(pli)可能性、出血危险和临床脑血管病。（）可能性、出血危险和临床脑血管病。（）第三十六页，共六十二页。对病人的最初对病人的最初(zuch)(zuch)评估评估n n体检应该进行体检，以帮助诊

48、断和评估是否存在应该进行体检，以帮助诊断和评估是否存在并发症及其范围和部位。（）并发症及其范围和部位。（）在进行纤溶治疗之前应对病人进行简单和有重在进行纤溶治疗之前应对病人进行简单和有重点的部分点的部分(b fen)(b fen)神经系统检查，查找既往卒中或认知功能缺陷神经系统检查，查找既往卒中或认知功能缺陷的证据。（）的证据。（）第三十七页，共六十二页。对病人的最初对病人的最初(zuch)(zuch)评估评估n n心电图对于所有出现胸部不适（或相当于心绞痛）或提示的其他对于所有出现胸部不适（或相当于心绞痛）或提示的其他(qt)(qt)症状的病人，必须在到达急诊室后分钟内行导检查，并给症状的病

49、人，必须在到达急诊室后分钟内行导检查，并给有经验的急诊科医师判读。（）有经验的急诊科医师判读。（）如果最初不诊断，但病人仍然有症状，并且临床高度如果最初不诊断，但病人仍然有症状，并且临床高度怀疑，则要每隔分钟连续进行检查或连续怀疑，则要每隔分钟连续进行检查或连续导段监测，以检出可能发生的段抬高。（）导段监测，以检出可能发生的段抬高。（）在下壁的病人中，应该采用右侧导联来筛查提示右室心肌梗死在下壁的病人中，应该采用右侧导联来筛查提示右室心肌梗死的段抬高。（）的段抬高。（）第三十八页，共六十二页。对病人对病人(bngrn)(bngrn)的最初评估的最初评估n n实验室检查实验室检查1.实验室检查应

50、该作为病人处理的一部分而进行，但不能延误再灌注治疗的实施。（）2.对于段抬高的病人，的诊断已经很肯定(kndng)(kndng)，不能因等待心肌生物学标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始。第三十九页，共六十二页。对病人对病人(bngrn)(bngrn)的最初评估的最初评估n n成像检查成像检查应该对病人进行便携式胸部线检查，但该检查不应该对病人进行便携式胸部线检查，但该检查不能延误再灌注治疗的实施（除非怀疑可能能延误再灌注治疗的实施（除非怀疑可能(knng)(knng)有禁忌证，如主有禁忌证，如主动脉夹层破裂）。（）动脉夹层破裂）。（）在最初不能明确排除主动脉夹层破裂的病人中，应该采用成像检