1、癌痛治疗时机选择.ppt

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1、王杰军王杰军 教授教授上海长征医院肿瘤科主任，医学博士，博士研究生导师中国人民解放军肿瘤专业委员会主任委员中国生命关怀协会副会长上海市肿瘤学会前任主委中国癌症康复与姑息治疗专业委员会候任主委上海癌症康复与姑息治疗专业委员会主任委员上海市防癌抗癌事业发展基金会副理事长中国临床肿瘤协作中心（CSCO）常务委员国家药品监督管理局药物审评委员会委员上海综合性医院肿瘤防治专业委员会 主任委员镇痛治疗的时机选择上海长征医院肿瘤科上海长征医院肿瘤科 王杰军王杰军 3-14 3-14 上海上海癌痛的流行病学在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬：在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬：1.EPIC

2、 Survey 2.Chin Med Sci,2001,16(3):175-178.EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究全世界每年新发癌症患者1270万，癌症疼痛人数达600多万，癌痛发生率约50%31%的病人因疼痛去医院诊治；癌症患者中73%有疼痛症状，其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正处于疼痛中，=每日一次1WHO每年新发癌症患者210多万，癌症疼痛人数100多万。卫生部1997年全国范围癌痛现状调查结果显示，癌痛发生率为61.6%2EPIC中国1.EPIC Survey 2.Chin Med Sci,2001,16(3):175-178.1.EPIC Survey 2.Chin

3、 Med Sci,2001,16(3):175-178.EPICEPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究 食欲不振，营养不良食欲不振，营养不良 睡眠障碍睡眠障碍,消瘦消瘦 工作能力下降或丧失工作能力下降或丧失 活动能力下降活动能力下降 免疫力低下，易感免疫力低下，易感 疾病进展疾病进展癌痛是恶性循环身心 药物的依赖感，对家人过度依赖药物的依赖感，对家人过度依赖 丧失尊严丧失尊严 疼痛导致焦虑等负性情绪疼痛导致焦虑等负性情绪 痛域下降痛域下降 疼痛常导致对肿瘤的过度医疗疼痛常导致对肿瘤的过度医疗 浪费医疗资源浪费医疗资源向亲友、环境向亲友、环境“辐射辐射”痛苦。痛苦。

4、以上又加重了患者的疼痛感受以上又加重了患者的疼痛感受恶性循环！恶性循环！患者的困惑和医生的误区EPICEPIC调查结果调查结果(n=573)(n=573)413337715153020406080家庭 自杀 难耐 不关注疼痛的治疗逃避考虑疼痛不愿花钱治疗疼痛癌痛患者%EPIC SurveyEPIC Survey EPICEPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究“春天行动春天行动”调查结果调查结果患者的困惑患者的困惑医生的误区医生的误区疼痛治疗的传统观念u最大限度忍受疼痛患者担心过早止痛治疗，到疾病晚期，止痛药物无效医生顾虑过治早止痛疗，长期使用阿片类药物患者成瘾 家

5、属恐惧过治早止痛疗，疾病晚期出现耐药，无药可用或需要量大，药物获取困难，病人痛苦疼痛治疗的现代观念u疼痛是一种疾病疼痛是一种疾病u癌痛是一种慢性疼痛，由慢性疼痛或者癌痛是一种慢性疼痛，由慢性疼痛或者由于不充由于不充分镇痛分镇痛造成的持续性的疼痛可以导致抑郁或者精造成的持续性的疼痛可以导致抑郁或者精神障碍神障碍u疼痛必须疼痛必须尽早尽早得到规范化的治疗，而且要达到充得到规范化的治疗，而且要达到充分镇痛分镇痛u阿片类药物在慢性癌痛和非癌痛有良好效应阿片类药物在慢性癌痛和非癌痛有良好效应 思考？p何时进行疼痛的治疗？何时进行疼痛的治疗？p如何充分，迅速的对疼如何充分，迅速的对疼 痛进行有效治疗？痛进

6、行有效治疗？内容概要镇痛治疗的时机镇痛治疗的时机阿片药物滴定方法阿片药物滴定方法疼痛是一个延续的过程疼痛是一个延续的过程急性疼痛可以发展为慢性疼痛急性疼痛可以发展为慢性疼痛急急性性疼疼痛痛：如如果果在在初初始始阶阶段段未未得得到到完完全全控控制制，可可能能会会发发展展为为慢慢性性疼疼痛痛，应应“超前镇痛超前镇痛”，防止神经敏化防止神经敏化慢慢性性疼疼痛痛：“是是一一类类疾疾病病”，应应及及早早治治疗疗，防防止止神神经经敏敏化化，形形成成疼痛记忆，导致难治性疼痛疼痛记忆，导致难治性疼痛疼痛是一个延续的过程疼痛是一个延续的过程11月月11月月33月月33月月损伤刺激修复急性疼痛急性疼痛亚急性疼痛亚

7、急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛 神经敏化的表现患者的患者的“刺激刺激-疼痛强度曲线疼痛强度曲线”左移，左移，痛阈降低，主要表现为痛觉过敏和触诱发痛痛阈降低，主要表现为痛觉过敏和触诱发痛刺激强度刺激强度疼痛强度疼痛强度触诱发痛触诱发痛 疼痛敏化疼痛敏化正常疼痛反应正常疼痛反应伤害伤害痛觉过敏痛觉过敏对非伤害性刺激引对非伤害性刺激引发伤害性反应发伤害性反应即正常非疼痛刺激即正常非疼痛刺激诱发的疼痛感觉诱发的疼痛感觉对伤害性刺激敏感性对伤害性刺激敏感性增强和反应阈值降低增强和反应阈值降低即正常疼痛刺激诱发即正常疼痛刺激诱发更加强烈的疼痛感觉更加强烈的疼痛感觉原来不会引发疼痛的轻度刺激会引发疼痛原来不会引发

8、疼痛的轻度刺激会引发疼痛原来引发轻度疼痛的刺激会引发中重度疼痛原来引发轻度疼痛的刺激会引发中重度疼痛镇痛治疗早期干预，是否可以达到阻断恶性循环的目的，从而改善患者的生活质量，延长生存期？早期姑息治疗，早期姑息治疗，改善晚期非小细胞肺癌患者生活质量改善晚期非小细胞肺癌患者生活质量Jennifer S.Temel,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42.Jennifer S.Temel,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42.早期姑息治疗，早期姑息治疗，可改善癌症患者的生活质量可改善癌症患者的生活质量uu接受早期姑息性治疗的患者接受早期姑

9、息性治疗的患者生活质量更好生活质量更好 (FACTFACT)(LCS)(TOL)(LCS)(TOL)Jennifer S.Temel,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42.Jennifer S.Temel,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42.早期姑息治疗，早期姑息治疗，能够改善癌症患者的心境能够改善癌症患者的心境uu1212周时，接受早期姑息性治疗的患者周时，接受早期姑息性治疗的患者 出现抑郁症状的比例更低出现抑郁症状的比例更低抑郁患者比例抑郁患者比例焦虑患者比例焦虑患者比例重度抑郁症患者比例重度抑郁症患者比例P P=0.01=

10、0.01P P=0.66=0.66P P=0.04=0.04Jennifer S.Temel,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42.Jennifer S.Temel,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42.早期控制姑息治疗，早期控制姑息治疗，显著延长患者生存期显著延长患者生存期uu早期姑息早期姑息(疼痛疼痛)治疗联合标准抗肿瘤治疗联合标准抗肿瘤 治疗，患者中位生存期长达治疗，患者中位生存期长达11.611.6个月个月Jennifer S.Temel,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42.Jennife

11、r S.Temel,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42.目的：目的：一项针对转移癌患者进行的整群随机试验，评估早期一项针对转移癌患者进行的整群随机试验，评估早期 姑息治疗对患者生活质量，症状控制与护理满意度的姑息治疗对患者生活质量，症状控制与护理满意度的 影响的研究。影响的研究。方法：方法：2424个肿瘤中心参与的随机分组实验，根据肿瘤部位分个肿瘤中心参与的随机分组实验，根据肿瘤部位分 层干预和后续治疗，对照姑息治疗和常规的肿瘤治疗层干预和后续治疗，对照姑息治疗和常规的肿瘤治疗患者条件：患者条件：ECOGECOG评分评分0-20-2，有，有6 6个月至个月至2

12、 2年的临床预后年的临床预后.每月评估患者生活质量和治疗满意度，连续每月评估患者生活质量和治疗满意度，连续4 4个月个月 主要观察结果是到第主要观察结果是到第3 3个月时生活质量的变化个月时生活质量的变化2012ASCO Abstract No:90032012ASCO Abstract No:9003早期干预疼痛，早期干预疼痛，改善生活质量改善生活质量 结论：对于转移性肿瘤患者，对于转移性肿瘤患者，早期姑息治疗干预早期姑息治疗干预可以可以改善治疗满意度，继而改善患者生活质量和症状控改善治疗满意度，继而改善患者生活质量和症状控制。制。2012ASCO Abstract No:90032012A

13、SCO Abstract No:9003目的：目的：研究早期姑息治疗是否节省总体治疗费用研究早期姑息治疗是否节省总体治疗费用方法：方法：pp受试者接受早期姑息受试者接受早期姑息+常规抗肿瘤治疗，或者只接受常规常规抗肿瘤治疗，或者只接受常规 肿瘤治疗肿瘤治疗 pp通过受试者的电子病历记录和医院的计费数据库，收集门通过受试者的电子病历记录和医院的计费数据库，收集门诊、住院、善终服务的费用和频率诊、住院、善终服务的费用和频率pp主要观察结果是两组患者在生命的最后一个月的平均资源主要观察结果是两组患者在生命的最后一个月的平均资源使用成本之间的差异使用成本之间的差异早期控制癌痛及相关症状早期控制癌痛及相

14、关症状，减少医疗费用，减少医疗费用2012ASCO Abstract No:60042012ASCO Abstract No:6004结果：结果：pp接受早期姑息治疗组的患者比对照组，在生命最后一个接受早期姑息治疗组的患者比对照组，在生命最后一个月平均每人节省治疗费用月平均每人节省治疗费用$2,282$2,282(median=$2,432)(median=$2,432)；pp两组的主要区别在于住院费用，早期姑息治疗组两组的主要区别在于住院费用，早期姑息治疗组(每人平每人平均均节省节省$3,110)$3,110)和化疗费用和化疗费用(每人平均每人平均节省节省$640$640)；pp门诊就诊的费

15、用两组相似；门诊就诊的费用两组相似；pp早期姑息治疗组善终服务的成本更大（每人的平均费用早期姑息治疗组善终服务的成本更大（每人的平均费用$1,125).$1,125).因为早期姑息治疗组有更长的时间在临终关怀。因为早期姑息治疗组有更长的时间在临终关怀。2012ASCO Abstract No:60042012ASCO Abstract No:6004结论：p早期姑息治疗转移性非小细胞肺癌患者，不仅提早期姑息治疗转移性非小细胞肺癌患者，不仅提高了多个患者的治疗效果，也可以降低医疗费用高了多个患者的治疗效果，也可以降低医疗费用和成本，节约医疗资源和成本，节约医疗资源p主要是通过降低住院时间和减少化

16、疗周期主要是通过降低住院时间和减少化疗周期2012ASCO Abstract No:6004早期应用阿片药物早期应用阿片药物控制癌痛控制癌痛 ，VASVAS评分下降更显著评分下降更显著Marinangeli F,et al.J Pain Symptom Manage.2004;27(5):409-16Marinangeli F,et al.J Pain Symptom Manage.2004;27(5):409-16100100例晚期癌症例晚期癌症(轻中度癌痛轻中度癌痛)患者，随机分为患者，随机分为WHOWHO阶段法治疗组和强效阿片类药物治疗组阶段法治疗组和强效阿片类药物治疗组强阿片治疗组平均

17、强阿片治疗组平均VASVAS评分评分降低降低2.612.61分分，显著，显著优于优于WHOWHO阶段法治疗组的阶段法治疗组的1.921.92分。分。早期强阿片类药物镇痛治疗，患者疼痛控制更佳！早期强阿片类药物镇痛治疗，患者疼痛控制更佳！姑息医学新进展p早期姑息治疗，明显提高患者生活质量早期姑息治疗，明显提高患者生活质量p早期姑息干预，提高患者满意度早期姑息干预，提高患者满意度p早期姑息介入，可延长患者生存期早期姑息介入，可延长患者生存期p早期镇痛治疗，可以降低医疗费用早期镇痛治疗，可以降低医疗费用内容概要镇痛治疗的时机镇痛治疗的时机阿片药物滴定方法阿片药物滴定方法阿片药物剂量滴定的目的p充分、

18、迅速的疼痛控制充分、迅速的疼痛控制p确定药物的合理治疗剂量确定药物的合理治疗剂量p确保不同药物及剂型转换的平稳过渡确保不同药物及剂型转换的平稳过渡p全程掌握疼痛的解救量全程掌握疼痛的解救量何时需要滴定?pp未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗pp对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者的患者pp已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量现新的急性痛，需要更高剂量pp由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的由于之前

19、长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者患者Mercadante S European Journal of Pain 2007Mercadante S European Journal of Pain 2007如何安全有效地使用阿片类药物如何安全有效地使用阿片类药物阿片类药物的个体差异很大阿片类药物的个体差异很大时间阿片阿片类药物物剂量量无痛 相信患者疼痛强疼痛强度度不良事不良事件件Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolierModified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier 滴定至起效=剂量发现阿片类药

20、物滴定的常用方法名称名称方法方法优势优势不足不足NCCNNCCN短效阿片短效阿片类药物滴定方法类药物滴定方法510mg510mg吗啡起始，吗啡起始，即释吗啡滴定即释吗啡滴定简单，方便简单，方便起效快起效快药物代谢快，血药浓度药物代谢快，血药浓度有波动有波动频繁给药，降低患者依频繁给药，降低患者依从性从性给药次数多，增加医务给药次数多，增加医务人员工作量人员工作量以奥施康定以奥施康定(羟考羟考酮缓释片酮缓释片)为背景为背景的滴定方法的滴定方法10mg10mg奥施康定起奥施康定起始，即释吗啡滴始，即释吗啡滴定定奥施康定快速起奥施康定快速起效，持续强效效，持续强效简化治疗，提高简化治疗，提高疗效疗效

21、不同阿片类药物剂量需不同阿片类药物剂量需转换转换以缓释阿片药物为基础的滴定方法pp直接启动口服缓控释阿片类药物直接启动口服缓控释阿片类药物 (羟考酮羟考酮)和即释阿片类药和即释阿片类药物物(prn)(prn)pp关于这种方法的讨论：关于这种方法的讨论：l l每日使用每日使用5 5 6 6次吗啡剂量是很麻烦的事情，且降低患者次吗啡剂量是很麻烦的事情，且降低患者的依从性的依从性l l患者对过度服药的认知患者对过度服药的认知(频繁服用好几片药物频繁服用好几片药物)与与依从性降低有关依从性降低有关l l简化治疗，降低依从性低的风险，提高治疗效果简化治疗，降低依从性低的风险，提高治疗效果Ferrel e

22、t al.Assessment and treatment of cancer pain.Seattle:IASP Press,1998Ferrel et al.Assessment and treatment of cancer pain.Seattle:IASP Press,1998Fincke et al.J Gen Intern Med 1998Fincke et al.J Gen Intern Med 19982010成人癌痛指南(中国版)提出：推荐短效阿片类药物作为中重推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓方案，在此

23、基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，对稳定的患者，可考虑使用阿可考虑使用阿片类药物控释剂作为片类药物控释剂作为背景给药背景给药，在此基础上备用短效阿片类药在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。物，用于滴定剂量。If more than four breakthrough doses per day are necessary,the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.2011 ESMO指南提出：如果每天处理爆发痛超过如果每天处

24、理爆发痛超过4 4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物利用奥施康定进行滴定的依据pp奥施康定作为奥施康定作为口服制剂，口服制剂，符合符合WHOWHO三阶梯的口服首选三阶梯的口服首选pp奥施康定奥施康定兼有速释和缓释特点，兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速迅速pp首次使用奥施康定首次使用奥施康定1010mgmg，其中即释部分剂量相当于即释吗，其中即释部分剂量相当于即释吗啡啡5.77.65.77.6mgmg，符合国际指南规

25、定的即释吗啡，符合国际指南规定的即释吗啡515515mgmg起起始剂量要求始剂量要求pp奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛1212小小时，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴时，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成定的完成pp用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及便于普及总 结p姑息治疗应贯穿癌症治疗的全程p癌痛治疗刻不容缓，早期治疗，患者获益更多p正确的阿片药物滴定方法非常关键p以奥施康定为基础的滴定方法简单、有效、安全早期癌痛治疗临床优势有哪些？早期癌痛治疗临床优势有哪些？1.明显提高患者生活质量，提高患者满意度2.可延长患者生存期3.可以降低医疗费用4.以上均有