儿童晕厥诊断指南.ppt

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1、儿童晕厥诊断指南儿童晕厥诊断指南 中华医学会儿科学分会心血管中华医学会儿科学分会心血管学组学组中华儿科杂志中华儿科杂志编辑委员会编辑委员会 -中华儿科杂志，中华儿科杂志，20092009，2 2晕厥概念晕厥概念l晕厥晕厥为儿童时期的常见急症，系脑供血骤为儿童时期的常见急症，系脑供血骤 然减少或停止而出现的短暂意识丧失，常然减少或停止而出现的短暂意识丧失，常 伴有肌张力丧失而不能维持一定的体位。伴有肌张力丧失而不能维持一定的体位。眩晕眩晕 昏迷昏迷流行病学流行病学l2020一一2525的男孩和的男孩和4040一一5050的女孩的女孩至少经历过一次晕厥至少经历过一次晕厥l晕厥发病的两个年龄高峰分别

2、为晕厥发病的两个年龄高峰分别为1515岁左岁左右和右和6060岁以后岁以后l在所有晕厥病例中，在所有晕厥病例中，7070有反复晕厥发有反复晕厥发作的病史作的病史晕厥晕厥病因分类病因分类l自主神经介导性晕厥自主神经介导性晕厥 血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥 vvsvvs 体位性心动过速综合征体位性心动过速综合征 POTSPOTS 直立性低血压直立性低血压 OHOH 境遇性晕厥境遇性晕厥l心源性晕厥心源性晕厥l不明原因晕厥不明原因晕厥非晕厥非晕厥病因分类病因分类l神经源性疾病：癫痫、发作性睡病、帕金神经源性疾病：癫痫、发作性睡病、帕金森病森病l代谢性疾病：低血糖代谢性疾病：低血糖 糖尿病糖尿病 甲状

3、腺功能甲状腺功能 异常异常l心理性疾病：癔症心理性疾病：癔症自主神经介导性晕厥机制自主神经介导性晕厥机制 自主神经调节失衡自主神经调节失衡u人类在进化过程中形成了对直立姿势精细的自主适应，从人类在进化过程中形成了对直立姿势精细的自主适应，从而减少由于体位的大幅度变化所导致的脑灌注压和血管内而减少由于体位的大幅度变化所导致的脑灌注压和血管内容量的改变。容量的改变。u从仰卧到直立的体位改变时，约有从仰卧到直立的体位改变时，约有300300ml-800mlml-800ml的血液由的血液由胸腔流向四肢，立刻会导致心室充盈量和平均动脉血压的胸腔流向四肢，立刻会导致心室充盈量和平均动脉血压的下降。下降。u

4、为适应这变化，主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器反射性为适应这变化，主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器反射性的减少脑血管运动中枢的传入信号，使机体的减少脑血管运动中枢的传入信号，使机体儿茶酚胺儿茶酚胺分泌分泌增多，心率加快，血压升高，脑血管自动调节保证脑血流增多，心率加快，血压升高，脑血管自动调节保证脑血流供应。供应。u一般来说，正常成年人收缩压下降小于一般来说，正常成年人收缩压下降小于7070mmHgmmHg或平均动脉或平均动脉压下降小于压下降小于4040mmHgmmHg时，并不会产生明显症状时，并不会产生明显症状u当外周静脉血液回流突然减少时，左室充盈量下当外周静脉血液回流突然减少时，左室充盈量下

5、降，心脏收缩力相应增加，通过牵拉、心脏快速降，心脏收缩力相应增加，通过牵拉、心脏快速的收缩或扩张，刺激位于的收缩或扩张，刺激位于左心室下壁和后壁的机左心室下壁和后壁的机械感受器械感受器，导致从无髓鞘，导致从无髓鞘C C纤维到位于延髓的血管纤维到位于延髓的血管运动中枢的神经冲动发放增加，结果运动中枢的神经冲动发放增加，结果大脑误认为大脑误认为是高血压等病理情况，由此使副交感神经活性增是高血压等病理情况，由此使副交感神经活性增强而交感神经活性减弱，导致矛盾性心动过缓和强而交感神经活性减弱，导致矛盾性心动过缓和（或）低血压，引起晕厥。（或）低血压，引起晕厥。u这类机械感受器分布全身，例如：膀胱、直肠

6、、这类机械感受器分布全身，例如：膀胱、直肠、子宫、食管、肺等。当刺激这些机械感受器时，子宫、食管、肺等。当刺激这些机械感受器时，就会产生类似反应就会产生类似反应 临床诊断思路临床诊断思路首先确定患儿是否为晕厥首先确定患儿是否为晕厥l如在晕厥发作前往往存在某些诱因，如持久站如在晕厥发作前往往存在某些诱因，如持久站立、精神紧张、清晨起床后等，此外还有一些立、精神紧张、清晨起床后等，此外还有一些特殊情景如在大、小便、咳嗽时出现意识丧失，特殊情景如在大、小便、咳嗽时出现意识丧失，往往提示患儿为晕厥发作。往往提示患儿为晕厥发作。l另外在意识丧失前如有先兆，如头晕、恶心、另外在意识丧失前如有先兆，如头晕、

7、恶心、多汗等，也提示患儿为晕厥发作。多汗等，也提示患儿为晕厥发作。l如果意识丧失时间如果意识丧失时间5 5 minmin，发作后患儿存在定发作后患儿存在定向障碍、意识恢复缓慢、发作同时伴有肢体动向障碍、意识恢复缓慢、发作同时伴有肢体动作或肌张力改变，往往提示为惊厥发作而非晕作或肌张力改变，往往提示为惊厥发作而非晕厥发作，尤其是如果肢体动作呈节律性，往往厥发作，尤其是如果肢体动作呈节律性，往往提示患儿为惊厥发作。提示患儿为惊厥发作。晕厥晕厥病人病人的的病史询问病史询问询问晕厥发作前即刻情况询问晕厥发作前即刻情况l体位体位卧位、坐位还是立位卧位、坐位还是立位?l活动活动休息时、体位改变时、运动中或

8、休息时、体位改变时、运动中或运动后发生，排尿、排便、咳嗽或吞咽的运动后发生，排尿、排便、咳嗽或吞咽的过程中或结束后立即发生过程中或结束后立即发生?l诱因诱因环境拥挤或闷热、长时间站立、环境拥挤或闷热、长时间站立、餐后、恐惧、身体某一部位剧痛或转动颈餐后、恐惧、身体某一部位剧痛或转动颈部部?询问晕厥发作开始时感觉询问晕厥发作开始时感觉l恶心、呕吐、腹部不适、发冷、出汗、闻到气味、颈恶心、呕吐、腹部不适、发冷、出汗、闻到气味、颈肩疼痛或视力模糊肩疼痛或视力模糊?心悸心悸?询问晕厥发作情况询问晕厥发作情况(通常需要目击者叙述通常需要目击者叙述)l跌倒方式跌倒方式沉重摔倒或仅仅跪倒沉重摔倒或仅仅跪倒?

9、l皮肤颜色皮肤颜色苍白、发绀或发红苍白、发绀或发红?l意识不清持续时间意识不清持续时间l呼吸状况呼吸状况发鼾声发鼾声?l肢体状况肢体状况肌肉强直、阵挛、强直性阵挛或自动症肌肉强直、阵挛、强直性阵挛或自动症?肢体运动肢体运动l持续时间持续时间?咬破舌头咬破舌头?晕厥晕厥病人病人的的病史询问病史询问晕厥晕厥病人病人的的病史询问病史询问询问晕厥发作后感觉询问晕厥发作后感觉l恶心、呕吐、出汗、发冷、意识模糊、肌恶心、呕吐、出汗、发冷、意识模糊、肌肉酸痛肉酸痛l皮肤颜色皮肤颜色苍白、发绀苍白、发绀?l有无损伤、胸痛有无损伤、胸痛?l有无心悸有无心悸?l大小便失禁大小便失禁?晕厥晕厥病人病人的的病史询问病

10、史询问询问背景资料询问背景资料l有无猝死、致心律失常性心脏病或晕厥的家庭成有无猝死、致心律失常性心脏病或晕厥的家庭成员员?l既往心脏病史既往心脏病史l神经系统病史神经系统病史帕金森病、癫痢、发作性睡病帕金森病、癫痢、发作性睡病l代谢性疾病代谢性疾病糖尿病等糖尿病等l用药史用药史降压药、抗心绞痛药、抗抑郁药、抗降压药、抗心绞痛药、抗抑郁药、抗心律失常药、利尿剂或延长心律失常药、利尿剂或延长Q-TQ-T问期药物问期药物l反复发作性晕厥者的有关首次发作时间、发作间反复发作性晕厥者的有关首次发作时间、发作间隔和发作频率隔和发作频率详细的体格检查，卧立位血压及心电图查详细的体格检查，卧立位血压及心电图查

11、可以可以“明确诊断明确诊断”以下疾病，以下疾病，l体位性心动过速综合征体位性心动过速综合征l直立性低血压直立性低血压l境遇性晕厥境遇性晕厥超声心动图、超声心动图、HolterHolter心电图或心脏电生理心电图或心脏电生理“提示诊断提示诊断”心源性晕厥心源性晕厥l心肌病心肌病l肺动脉高压肺动脉高压l发绀型先天性心脏病发绀型先天性心脏病l某些心律失常等某些心律失常等直立试验以及直立试验以及HUTHUT方法学方法学l直立试验：操作简单，危险性较小，通过该试验直立试验：操作简单，危险性较小，通过该试验可以对血管迷走性晕厥儿童进行初步筛查，并与可以对血管迷走性晕厥儿童进行初步筛查，并与体位性心动过速综

12、合征和直立性低血压进行鉴别。体位性心动过速综合征和直立性低血压进行鉴别。l具体方法：让儿童安静平卧具体方法：让儿童安静平卧10 10 minmin，测量儿童基测量儿童基础心率、血压和常规心电图，然后使患儿处于直础心率、血压和常规心电图，然后使患儿处于直立位立位10 10 minmin，动态观测患儿的心率、血压和常规动态观测患儿的心率、血压和常规心电图，试验过程中应密切观察患儿是否出现晕心电图，试验过程中应密切观察患儿是否出现晕厥先兆症状或晕厥发作。厥先兆症状或晕厥发作。HUTl基础直立倾斜试验基础直立倾斜试验 (BHUT)BHUT)l药物激发直立倾斜试验药物激发直立倾斜试验 如舌下含化硝酸甘油

13、激发直立倾斜试验如舌下含化硝酸甘油激发直立倾斜试验 SNHUT)SNHUT)直立倾斜试验的适应证直立倾斜试验的适应证 BHUTBHUTl试验前试验前3 3 d d停用一切影响自主神经功能的药物停用一切影响自主神经功能的药物l试验前试验前12 12 h h禁食，试验环境要求安静、光线黯淡、禁食，试验环境要求安静、光线黯淡、温度适宜。温度适宜。l应用多导生理监护仪监测心电图及血压变化，出应用多导生理监护仪监测心电图及血压变化，出现晕厥或晕厥先兆症状时连续记录。现晕厥或晕厥先兆症状时连续记录。l首先，患儿仰卧首先，患儿仰卧10 10 minmin，记录基础血压、心率及记录基础血压、心率及心电图，然后

14、再站立于倾斜床上，倾斜心电图，然后再站立于倾斜床上，倾斜6060度，监度，监测血压、心率、心电图变化及临床表现，直至出测血压、心率、心电图变化及临床表现，直至出现阳性反应或完成现阳性反应或完成45 45 minmin的全过程。的全过程。SNHUTSNHUTl在在BHUTBHUT基础上，若完成基础上，若完成45 45 minmin试验时，患试验时，患儿为阴性反应，则令患儿保持在同一倾斜儿为阴性反应，则令患儿保持在同一倾斜角度下站立在倾斜床上并舌下含化硝酸甘角度下站立在倾斜床上并舌下含化硝酸甘油油46 46 ugugkg(kg(最大量不超过最大量不超过300300ug)ug)，再再持续观察至出现阳

15、性反应或含药后持续观察至出现阳性反应或含药后2020minmin，含药后动态监测血压、心率，并动态描记含药后动态监测血压、心率，并动态描记心电图。心电图。l进行进行HuTHuT存在一定的危险性，需要患儿家长存在一定的危险性，需要患儿家长的知情同意。的知情同意。临床诊断临床诊断体位性心动过速综合征的临床诊断：体位性心动过速综合征的临床诊断：l年长儿多见年长儿多见l多有诱发因素多有诱发因素l直立后常出现头晕、头痛、疲劳、视物直立后常出现头晕、头痛、疲劳、视物模糊、胸闷、心悸、手颤、不能耐受运动，模糊、胸闷、心悸、手颤、不能耐受运动，严重时可出现晕厥发作等直立不耐受症状严重时可出现晕厥发作等直立不耐

16、受症状l直立试验或直立试验或HUTHUT达到其阳性标准达到其阳性标准l除外其他疾病。除外其他疾病。体位性心动过速综合征阳性反应的判断标准：体位性心动过速综合征阳性反应的判断标准：l在直立试验或在直立试验或HUTHUT的的10 10 minmin内内心率增加心率增加3030次次minmin或心率最大值或心率最大值120120次次minminl同时伴有直立后头晕或眩晕、胸闷、头痛、心同时伴有直立后头晕或眩晕、胸闷、头痛、心悸、面色改变、视物模糊、倦怠、晨起不适，悸、面色改变、视物模糊、倦怠、晨起不适，严重时可出现晕厥等症状严重时可出现晕厥等症状l直立性低血压的临床诊断：直立性低血压的临床诊断：l年

17、长儿多见年长儿多见l多有诱发因素多有诱发因素l直立后常出现头晕、眩晕、面色发白、运动直立后常出现头晕、眩晕、面色发白、运动 不耐受、疲乏、视物模糊、胸闷、心悸、腹痛、不耐受、疲乏、视物模糊、胸闷、心悸、腹痛、恶心、呕吐等症状，严重时也可出现晕厥恶心、呕吐等症状，严重时也可出现晕厥 直立试验或直立试验或HUTHUT达到其阳性标准达到其阳性标准 除外其他疾病除外其他疾病l直立性低血压阳性反应的判断标准：直立性低血压阳性反应的判断标准：l在直立试验或在直立试验或HUTHUT的的3 3 minmin内内血压下降，血压下降，收缩压下降大于收缩压下降大于20 20 mmHgmmHg (1mmHg=0.13

18、3kPa)(1mmHg=0.133kPa)或舒张压下降或舒张压下降10 10 mm Hgmm Hg，心率无明显变化心率无明显变化血管迷走性晕厥的临床诊断：血管迷走性晕厥的临床诊断：l年长儿多见年长儿多见l多有诱发因素多有诱发因素l有晕厥表现有晕厥表现lHUTHUT达到阳性标准达到阳性标准l除外其他疾病除外其他疾病血管迷走性晕厥阳性反应的判断标准血管迷走性晕厥阳性反应的判断标准l当患儿在当患儿在HUTHUT中出现晕厥或晕厥先兆中出现晕厥或晕厥先兆l伴下述情况之一者为阳性反应伴下述情况之一者为阳性反应l血压下降；血压下降；l心率下降；心率下降；l出现窦性停搏、交界性逸搏心率出现窦性停搏、交界性逸搏

19、心率l一过性一过性度或度或度以上房室传导阻滞及度以上房室传导阻滞及长达长达3 3 s s的心脏停搏的心脏停搏血压下降标准为血压下降标准为l收缩压收缩压8080mmHgmmHgl或舒张压或舒张压50 50 mm Hgmm Hgl或平均血压下降或平均血压下降2525心率减慢是指心动过缓：心率减慢是指心动过缓：l心率心率4646岁岁7575次次minminl 78 78岁岁6565次次minminl 8 8岁以上岁以上6060次次minmin血管迷走性晕厥分型血管迷走性晕厥分型l血管抑制型血管抑制型:血压明显下降、心率无明显变血压明显下降、心率无明显变化者化者l心脏抑制型心脏抑制型:以心率骤降为主、

20、收缩压无明以心率骤降为主、收缩压无明显变化者显变化者l混合型混合型:心率与血压均有明显下降者心率与血压均有明显下降者血管迷走性晕厥的血管迷走性晕厥的 治治 疗疗l增加盐及液体摄入疗法：增加盐及液体摄入疗法：ORS 500mlORS 500mll自主神经功能训练自主神经功能训练l药物治疗药物治疗l1.1.受体阻断剂受体阻断剂阿替洛尔阿替洛尔 阿替洛尔阿替洛尔l可能机制是：降低左室机械感受器的敏感性；阻滞肾上腺可能机制是：降低左室机械感受器的敏感性；阻滞肾上腺素的作用（晕厥前机体出现特征性的血浆儿茶酚胺水平提素的作用（晕厥前机体出现特征性的血浆儿茶酚胺水平提高，儿茶酚胺释放可以矛盾性增加对心动过缓

21、和低血压的高，儿茶酚胺释放可以矛盾性增加对心动过缓和低血压的敏感性，激活心脏机械感受器）。敏感性，激活心脏机械感受器）。l2.2.氟氢可的松氟氢可的松 氟氢可的松是人工合成的盐皮质激素，氟氢可的松是人工合成的盐皮质激素，可以促使水钠储留，增加有效循环血容量，增加外用血管可以促使水钠储留，增加有效循环血容量，增加外用血管a a受体的敏感性。受体的敏感性。l3.3.a1a1受体激动剂：在美国，血管收缩药被允许用于治疗体受体激动剂：在美国，血管收缩药被允许用于治疗体位性低血压，也能用于治疗反复的血管迷走性晕厥。甲氧位性低血压，也能用于治疗反复的血管迷走性晕厥。甲氧胺福林是胺福林是a1a1受体激动剂，能收缩血管。受体激动剂，能收缩血管。l4.4.永久性心脏起搏器永久性心脏起搏器 l5.5.其他治疗其他治疗 还有一些药物如：东莨菪碱、丙吡胺、依还有一些药物如：东莨菪碱、丙吡胺、依那普利、茶碱、麻黄素等也认为有效，但还需进一步证实那普利、茶碱、麻黄素等也认为有效，但还需进一步证实 血管迷走性晕厥的血管迷走性晕厥的 治治 疗疗 谢谢谢谢