医学专题—心血管病合理用药2013.ppt

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1、心血管系统疾病合理心血管系统疾病合理(hl)(hl)用药用药 第一页，共八十页。目目 录录n n高血压病高血压病高血压病高血压病n n冠心病冠心病 急性急性(jxng)(jxng)冠脉综合症冠脉综合症 稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛 陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死n n心律失常心律失常心律失常心律失常 快速型室上性心律失常快速型室上性心律失常快速型室上性心律失常快速型室上性心律失常 快速型室性心律失常快速型室性心律失常快速型室性心律失常快速型室性心律失常 缓慢型心律失常缓慢型心律失常n n心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭第二页，共八十页。高血压病高血压病(o xu y bn)(

2、o xu y bn)第三页，共八十页。高血压患者众多：中国高血压患者众多：中国(zhn u)(zhn u)患病人数已接近患病人数已接近3 3亿亿，每年新增每年新增10001000万万在我国心血管病防治(fngzh)(fngzh)中高血压是重中之重高血压是我国人群发生高血压是我国人群发生(fshng)(fshng)心血管病事件的第心血管病事件的第1 1位危险因素：在任一位危险因素：在任一TCTC水平，仅合并高血压时缺血性心血管病发病的绝对危险，已相当于合并水平，仅合并高血压时缺血性心血管病发病的绝对危险，已相当于合并3 3项其他危险因素时的绝对危险。项其他危险因素时的绝对危险。第四页，共八十页。

3、我国当前我国当前(dngqin)(dngqin)高血压防治现状：喜忧高血压防治现状：喜忧参半参半出血性脑卒中出血性脑卒中缺血性脑卒中缺血性脑卒中急性急性(jxng)冠冠脉事件脉事件缺血性心血管事件缺血性心血管事件(shjin)呈上升趋势呈上升趋势出血性心血管事件出血性心血管事件呈下降趋势呈下降趋势(/10万万)年份年份第五页，共八十页。中国农村卫生协会中国农村卫生协会“规范规范(gufn)(gufn)诊疗诊疗”项目办公室项目办公室中国农村卫生协会中国农村卫生协会“规范规范(gufn)(gufn)诊疗诊疗”项目办公室项目办公室中国高血压患者脑卒中发生率高中国高血压患者脑卒中发生率高 每年每年每年

4、每年(minin)(minin)(minin)(minin)新发脑卒中新发脑卒中新发脑卒中新发脑卒中250250250250万人，心肌梗死万人，心肌梗死万人，心肌梗死万人，心肌梗死50505050万，比例万，比例万，比例万，比例5:15:15:15:1；欧美；欧美；欧美；欧美1:11:11:11:1.第六页，共八十页。原 因n n高钠低钾膳食是我国大多数高血压患高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一者发病的主要危险因素之一n n超重超重(cho zhng)(cho zhng)和肥胖成为我国高血压患病和肥胖成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素率增长的又一重要危险因素n n

5、饮酒饮酒n n精神紧张精神紧张n n老龄化老龄化第七页，共八十页。q明确血压水平q鉴别高血压的继发原因（5%）（略）q通过查找(ch zho)其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管风险高血压的诊断(zhndun)(zhndun)要点第八页，共八十页。血压水平的定义血压水平的定义(dngy)(dngy)(dngy)(dngy)和分类和分类（20102010年中国高血压防治指南）年中国高血压防治指南）收缩压收缩压收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)(mmHg)(mmHg)舒张压舒张压舒张压舒张压(mmHg(mmHg(mmHg(mmHg）n n正常正常正常正常血压血压血压血压(

6、xuy)(xuy)120120120120 80 80 80 80n n正常高值正常高值正常高值正常高值 120-139 80-89 120-139 80-89 120-139 80-89 120-139 80-89高血压高血压高血压高血压n n1 1 1 1 级高血压级高血压级高血压级高血压(轻度轻度轻度轻度)140-159 90-99 )140-159 90-99 )140-159 90-99 )140-159 90-99 n n2 2 2 2 级高血压级高血压级高血压级高血压(中度中度中度中度)160-179 100-109)160-179 100-109)160-179 100-109

7、)160-179 100-109n n3 3 3 3 级高血压级高血压级高血压级高血压(重度重度重度重度)180 110)180 110)180 110)180 110n n单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压 140 90 140 90 140 90 140 5555岁岁岁岁 女性女性女性女性6565岁岁岁岁 吸烟吸烟吸烟吸烟 血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常 TC5.0mmol/L(190mg/dl)TC5.0mmol/L(190mg/dl)LDL-C3.0 LDL-C3.0 mmol/L(115mg/dl)mmol/L(115mg/dl)HDL-C H

8、DL-C：男男男男1.0 mmol/L 1.0 mmol/L(40mg/dl)(40mg/dl)女女女女1.2mmol/L 1.7mmol/L TG1.7mmol/L(150mg/dl)(150mg/dl)空腹血糖：空腹血糖：空腹血糖：空腹血糖：5.6-6.9mmol/L 5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dl)(102-125mg/dl)糖耐量异常糖耐量异常糖耐量异常糖耐量异常 腹型肥胖腹型肥胖腹型肥胖腹型肥胖(腰围腰围腰围腰围)男男男男102cm102cm 女女女女88cm88cm 早发心血管病家族史早发心血管病家族史早发心血管病家族史早发心血管病家族史 男男男男5555岁岁

9、岁岁 女女女女6538mm Sokolow-lyon38mm Cornell2440mm*ms Cornell2440mm*ms 超声心动图左心室肥大：超声心动图左心室肥大：超声心动图左心室肥大：超声心动图左心室肥大：LVMI LVMI 男男男男125g/m125g/m2 2 女女女女110g/m110g/m2 2 颈动脉壁增厚颈动脉壁增厚颈动脉壁增厚颈动脉壁增厚(IMT(IMT0.9mm)0.9mm)或斑块或斑块或斑块或斑块 颈颈颈颈-股动脉股动脉股动脉股动脉PWV12m/sPWV12m/s 踝踝踝踝-肘血压指数肘血压指数肘血压指数肘血压指数 0.9 0.9 血肌酐轻度升高血肌酐轻度升高血肌

10、酐轻度升高血肌酐轻度升高 男男男男115-133mol/L(1.3-115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl)1.5mg/dl)女女女女107-124mol/L(1.2-107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl)1.4mg/dl)肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率60ml/min/1.73m60ml/min/1.73m2 2 或肌酐清除率或肌酐清除率或肌酐清除率或肌酐清除率60ml/min11.0mmol/11.0mmol/L L(198mg/dl)(198mg/dl)脑血管疾病：脑血管疾病：脑血管疾病：脑血管疾病：缺血性脑卒中；脑出血；缺血性脑卒中；脑出血；

11、缺血性脑卒中；脑出血；缺血性脑卒中；脑出血；短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 心血管疾病：心血管疾病：心血管疾病：心血管疾病：心肌梗死；心绞痛；冠脉血心肌梗死；心绞痛；冠脉血心肌梗死；心绞痛；冠脉血心肌梗死；心绞痛；冠脉血 运重建；心力衰竭运重建；心力衰竭运重建；心力衰竭运重建；心力衰竭 肾脏病变：肾脏病变：肾脏病变：肾脏病变：糖尿病性肾病；糖尿病性肾病；糖尿病性肾病；糖尿病性肾病；血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐 男男男男133,133,女女女女124124mmol/Lmmol/L；蛋白尿（蛋白尿（蛋白尿（蛋白尿（300mg/24h300mg/24h）周围血管疾病周围

12、血管疾病周围血管疾病周围血管疾病 高度视网膜病变：高度视网膜病变：高度视网膜病变：高度视网膜病变：出血或渗出，视神经乳头水肿出血或渗出，视神经乳头水肿出血或渗出，视神经乳头水肿出血或渗出，视神经乳头水肿第十二页，共八十页。高血压危险高血压危险(wixin)(wixin)(wixin)(wixin)程度分层程度分层 血血 压压 其它危险因素和病史其它危险因素和病史其它危险因素和病史其它危险因素和病史(bn sh)(bn sh)(bn sh)(bn sh)1 1 1 1级级级级 2 2 2 2级级级级 3 3 3 3级级级级 无其他无其他无其他无其他危险因素危险因素危险因素危险因素 低危低危低危低

13、危 中危中危中危中危 高危高危高危高危 1-2 1-2 1-2 1-2 个危险因素个危险因素个危险因素个危险因素 中危中危中危中危 中危中危中危中危 极高危极高危极高危极高危 3333个危险因素或个危险因素或个危险因素或个危险因素或 高危高危高危高危 高危高危高危高危 极高危极高危极高危极高危 靶器官损害靶器官损害靶器官损害靶器官损害或糖尿病或糖尿病或糖尿病或糖尿病 并存的临床情况并存的临床情况并存的临床情况并存的临床情况 极高危极高危极高危极高危 极高危极高危极高危极高危 极高危极高危极高危极高危第十三页，共八十页。诊断(zhndun)(zhndun)示例n n某一患者(hunzh)(hun

14、zh)BP140/95mmHg，吸烟，诊断：高血压I级（中危）n n某一患者 BP140/100mmHg，DM史，诊断：高血压II级（高危）180/110mmHg150/100mmHgn n通过病史、体检、实验室检查排除继通过病史、体检、实验室检查排除继发性高血压发性高血压n n第十四页，共八十页。2010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南(zhnn)(zhnn)有关高血有关高血压治疗的血压目标压治疗的血压目标高血压患者降压治疗的血压目标高血压患者降压治疗的血压目标高血压患者降压治疗的血压目标高血压患者降压治疗的血压目标(mbio)(mbio)是是是是20102010年中国高血压防年中国

15、高血压防年中国高血压防年中国高血压防治指南修订讨论的重点治指南修订讨论的重点治指南修订讨论的重点治指南修订讨论的重点1.1.一般一般一般一般高血压患者血压目标为高血压患者血压目标为高血压患者血压目标为高血压患者血压目标为140/90mmHg140/90mmHg2.2.高血压高血压高血压高血压冠心病冠心病冠心病冠心病患者的血压目标为患者的血压目标为患者的血压目标为患者的血压目标为130/80mmHg130/80mmHg3.3.高血压伴慢性高血压伴慢性高血压伴慢性高血压伴慢性肾脏病肾脏病肾脏病肾脏病的血压目标为的血压目标为的血压目标为的血压目标为130/80mmHg130/80mmHg对终末期肾脏

16、对终末期肾脏对终末期肾脏对终末期肾脏病病病病肾透析者的血压目标肾透析者的血压目标肾透析者的血压目标肾透析者的血压目标.放宽至放宽至放宽至放宽至140/90mmHg140/90mmHg4.4.高血压伴高血压伴高血压伴高血压伴糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病的血压目标为的血压目标为的血压目标为的血压目标为130/80mmHg130/80mmHg5.5.脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病后血压理想血压目标为后血压理想血压目标为后血压理想血压目标为后血压理想血压目标为130/80mmHg130/80mmHg；一般目标为；一般目标为；一般目标为；一般目标为140/90mmHg140/90mmHg6 6 老年老年老

17、年老年高血压（高血压（高血压（高血压（6565岁）的血压目标为岁）的血压目标为岁）的血压目标为岁）的血压目标为150/90mmHg150/90mmHg。如能。如能。如能。如能耐受，还可进一步降低至耐受，还可进一步降低至耐受，还可进一步降低至耐受，还可进一步降低至140./90mmHg140./90mmHg第十五页，共八十页。非药物治疗非药物治疗(zhlio)(zhlio)措施措施n n减轻体重，减轻体重，减轻体重，减轻体重，BMI BMI BMI BMI n n采用合理膳食采用合理膳食采用合理膳食采用合理膳食 *限制限制限制限制钠盐每人每日钠盐每人每日钠盐每人每日钠盐每人每日 克克克克 *减少

18、脂肪减少脂肪减少脂肪减少脂肪(zhfng)(zhfng)(zhfng)(zhfng)占总热量的以下占总热量的以下占总热量的以下占总热量的以下 *增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶 *控制饮酒控制饮酒控制饮酒控制饮酒 每日酒精量每日酒精量每日酒精量每日酒精量202020心脏）（心脏）（心脏）（心脏）（面红、水肿、心悸）面红、水肿、心悸）面红、水肿、心悸）面红、水肿、心悸）n n 第一代：硝苯地平第一代：硝苯地平第一代：硝苯地平第一代：硝苯地平10-20mg Bid10-20mg Bidn n 第二代：新剂型第二代：新剂型第二代：新剂型第二代：新剂型

19、尼群地平尼群地平尼群地平尼群地平20-60mg Bid20-60mg Bidn n 第三代：氨氯地平第三代：氨氯地平第三代：氨氯地平第三代：氨氯地平2.5-10mg qd2.5-10mg qdn n非二氢吡啶类非二氢吡啶类非二氢吡啶类非二氢吡啶类（心动过缓、传导阻滞、心功能抑制）（心动过缓、传导阻滞、心功能抑制）（心动过缓、传导阻滞、心功能抑制）（心动过缓、传导阻滞、心功能抑制）n n苯烷胺类（动脉苯烷胺类（动脉苯烷胺类（动脉苯烷胺类（动脉30分钟，分钟，ECG ST抬高抬高第四十页，共八十页。不稳定不稳定(wndng)(wndng)心绞痛心绞痛鉴别鉴别n n与与与与STEMISTEMI相同之

20、处相同之处相同之处相同之处1.1.心前区痛的部位心前区痛的部位2.2.疼痛性质疼痛性质(xngzh)(xngzh)3.3.诱发因素诱发因素诱发因素诱发因素4.4.体征体征n n与与与与STEMISTEMI不同之处不同之处不同之处不同之处1.1.持续时间（短于持续时间（短于持续时间（短于持续时间（短于STEMISTEMI，变异性心绞痛除外），变异性心绞痛除外），变异性心绞痛除外），变异性心绞痛除外）2.2.硝酸甘油的效应：舌下含服硝酸甘油片如有效，心绞痛应于硝酸甘油的效应：舌下含服硝酸甘油片如有效，心绞痛应于硝酸甘油的效应：舌下含服硝酸甘油片如有效，心绞痛应于硝酸甘油的效应：舌下含服硝酸甘油片如

21、有效，心绞痛应于1 15 5分钟内缓解分钟内缓解分钟内缓解分钟内缓解3.3.心肌坏死标记物正常（心肌坏死标记物正常（心肌坏死标记物正常（心肌坏死标记物正常（cTnTcTnT、CkmbCkmb）4.4.心电图与心电图与心电图与心电图与NSTEMINSTEMI相似（无相似（无相似（无相似（无STST弓背抬高、无弓背抬高、无弓背抬高、无弓背抬高、无QQ波）波）波）波）第四十一页，共八十页。ACS治疗治疗(zhlio)(zhlio)原则原则n nSTEMISTEMI：立即再灌注治疗（溶栓或：立即再灌注治疗（溶栓或：立即再灌注治疗（溶栓或：立即再灌注治疗（溶栓或PCIPCI）n nNSTEACSNSTE

22、ACS：危险度分层：危险度分层：危险度分层：危险度分层：n n低危：早期保守，择期造影低危：早期保守，择期造影低危：早期保守，择期造影低危：早期保守，择期造影n n中危：强化抗栓、抗缺血治疗：缓解中危：强化抗栓、抗缺血治疗：缓解中危：强化抗栓、抗缺血治疗：缓解中危：强化抗栓、抗缺血治疗：缓解-择期造影，不缓解择期造影，不缓解择期造影，不缓解择期造影，不缓解-高危高危高危高危(o(o wi)wi)n n高危：早期介入。高危：早期介入。高危：早期介入。高危：早期介入。第四十二页，共八十页。ACS治疗治疗(zhlio)(zhlio)原则原则n n镇静、止痛镇静、止痛镇静、止痛镇静、止痛n n维持生命

23、体征稳定（包括心律、心率、血压）维持生命体征稳定（包括心律、心率、血压）维持生命体征稳定（包括心律、心率、血压）维持生命体征稳定（包括心律、心率、血压）n n心肌梗死患者应最大限度减少剧烈活动和搬动心肌梗死患者应最大限度减少剧烈活动和搬动心肌梗死患者应最大限度减少剧烈活动和搬动心肌梗死患者应最大限度减少剧烈活动和搬动n n ACSACS一旦确诊应立即转往上级一旦确诊应立即转往上级一旦确诊应立即转往上级一旦确诊应立即转往上级(shngj)(shngj)医院治疗（优选能够医院治疗（优选能够医院治疗（优选能够医院治疗（优选能够进行进行进行进行PCIPCI治疗的医院）治疗的医院）治疗的医院）治疗的医院

24、）n n心肌梗死患者应呼叫急救中心进行转院，转诊过程中注意生心肌梗死患者应呼叫急救中心进行转院，转诊过程中注意生心肌梗死患者应呼叫急救中心进行转院，转诊过程中注意生心肌梗死患者应呼叫急救中心进行转院，转诊过程中注意生命体征命体征命体征命体征n n强调强调强调强调“时间就是生命、时间就是心肌时间就是生命、时间就是心肌时间就是生命、时间就是心肌时间就是生命、时间就是心肌”第四十三页，共八十页。一般一般(ybn)(ybn)处理处理1.吸氧、持续心电、血压监测；吸氧、持续心电、血压监测；2.建立静脉通路；建立静脉通路；3.绝对卧位休息；绝对卧位休息；4.充分充分(chngfn)(chngfn)镇痛：吗

25、啡镇痛：吗啡510mg皮下注射皮下注射 或或2.55mg静注，必要时重复；静注，必要时重复；5.保持大便通畅；保持大便通畅；6.饮食少量多餐，清淡为主；饮食少量多餐，清淡为主；第四十四页，共八十页。药物药物(yow)(yow)治疗的目的治疗的目的n n尽早实现再灌注（尽早实现再灌注（STEMI、NSTEMI高危）高危）n n溶栓、溶栓、PCIn n防止防止(fngzh)(fngzh)血管闭塞（血管闭塞（NSTEACS中低危）中低危）n n抗血小板：抗血小板：ASA；ADP受体抑制剂（氯吡格雷、受体抑制剂（氯吡格雷、替格瑞洛等）；替格瑞洛等）；GPIIbIIIa受体抑制剂（替罗非受体抑制剂（替罗

26、非班等）班等）n n抗凝（肝素钠、低分子肝素、磺达肝奎钠等）抗凝（肝素钠、低分子肝素、磺达肝奎钠等）n n抗缺血、保护心功能等抗缺血、保护心功能等第四十五页，共八十页。n n硝酸酯类：硝酸酯类：硝酸酯类：硝酸酯类：硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油5-10mg5-10mg片舌下含服，可片舌下含服，可片舌下含服，可片舌下含服，可3535分钟内追加分钟内追加分钟内追加分钟内追加1 1次；次；次；次；单硝酸异山单硝酸异山单硝酸异山单硝酸异山梨酯梨酯梨酯梨酯（口服常释剂型）（口服常释剂型）（口服常释剂型）（口服常释剂型）10-20mg Bid10-20mg Bidn n抗血小板：抗血小板：抗血小板：抗血

27、小板：只要无禁忌症，所有患者立即服用，只要无禁忌症，所有患者立即服用，只要无禁忌症，所有患者立即服用，只要无禁忌症，所有患者立即服用，阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林首剂首剂首剂首剂150-300mg150-300mg；3 3天以后天以后天以后天以后50-150mg/d50-150mg/d长期维持。长期维持。长期维持。长期维持。n n降脂药降脂药降脂药降脂药：他汀他汀他汀他汀口服，每晚一次口服，每晚一次口服，每晚一次口服，每晚一次n n-受体阻断剂：受体阻断剂：受体阻断剂：受体阻断剂：美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔6.25-12.5mg6.25-12.5mg起始，逐渐加量，起始，逐渐加量，起

28、始，逐渐加量，起始，逐渐加量，阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔6.25-12.5mg6.25-12.5mg起始，逐渐加量起始，逐渐加量起始，逐渐加量起始，逐渐加量n nACEIACEI、ARBARB：卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利12.5-25mg Tid 12.5-25mg Tid；依那普利依那普利依那普利依那普利5mg Bid5mg Bid；缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦80mg qd80mg qdn n钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂：已经使用硝酸甘油、已经使用硝酸甘油、已经使用硝酸甘油、已经使用硝酸甘油、阻滞剂仍有胸痛症状的患者，以及不能耐受上述阻滞剂仍有胸痛症状的患

29、者，以及不能耐受上述阻滞剂仍有胸痛症状的患者，以及不能耐受上述阻滞剂仍有胸痛症状的患者，以及不能耐受上述(shngsh)(shngsh)两种药物的患者，尤其是变异性心绞痛患者，可以选择钙拮抗剂非二氢吡啶类两种药物的患者，尤其是变异性心绞痛患者，可以选择钙拮抗剂非二氢吡啶类两种药物的患者，尤其是变异性心绞痛患者，可以选择钙拮抗剂非二氢吡啶类两种药物的患者，尤其是变异性心绞痛患者，可以选择钙拮抗剂非二氢吡啶类药物药物药物药物-地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓（口服常释剂型）（口服常释剂型）（口服常释剂型）（口服常释剂型）30mg Tid30mg Tid 药物药物(yow)治疗治疗 第四十七页，共八

30、十页。稳定型心绞痛概述稳定型心绞痛概述(i sh)(i sh)n n稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（SAP）是）是CHD的一种的一种类型，是由于冠状动脉固定类型，是由于冠状动脉固定50-80%的狭窄的狭窄(xizhi)(xizhi)导致冠状动脉供血减少，当导致冠状动脉供血减少，当心肌氧耗量增加超过病变冠脉供血能心肌氧耗量增加超过病变冠脉供血能力时引发一过性心肌缺血，发生心绞力时引发一过性心肌缺血，发生心绞痛痛第四十八页，共八十页。稳定性心绞痛稳定性心绞痛定义：心绞痛发作定义：心绞痛发作13月无明显变化月无明显变化 特点：特点：特点：特点：部位：同部位：同ACS 性质：同性质：同ACS 持续时间：典

31、型持续时间：典型35分钟，通常分钟，通常(tngchng)3030分钟分钟 诱发方式：同诱发方式：同ACS 缓解因素：休息或舌下含服硝酸甘油缓解因素：休息或舌下含服硝酸甘油3-5分钟缓解分钟缓解诊断标准：诊断标准：典型的心绞痛症状和下述一项典型的心绞痛症状和下述一项 发作时发作时ECG动态动态改变改变 负荷负荷(fh)试验阳性和心绞痛发作试验阳性和心绞痛发作 冠脉造影冠脉造影第四十九页，共八十页。SAP心电图的基本(jbn)(jbn)改变第五十页，共八十页。稳定性心绞痛药物稳定性心绞痛药物(yow)(yow)治疗治疗n n抗血小板治疗：抗血小板治疗：抗血小板治疗：抗血小板治疗：阿司匹林阿司匹林

32、阿司匹林阿司匹林75-150mg qd75-150mg qd，如无禁忌证，应终生，如无禁忌证，应终生，如无禁忌证，应终生，如无禁忌证，应终生(zhngshng)(zhngshng)服用服用服用服用 注意：有无出血征象，定期复查血小板、白细胞注意：有无出血征象，定期复查血小板、白细胞注意：有无出血征象，定期复查血小板、白细胞注意：有无出血征象，定期复查血小板、白细胞n n调脂、稳定斑块：调脂、稳定斑块：调脂、稳定斑块：调脂、稳定斑块：他汀他汀他汀他汀20-40mg qn20-40mg qn，原则上应长期服用，原则上应长期服用，原则上应长期服用，原则上应长期服用 注意：定期复查血脂、肝功、肌酶，及

33、时调整药物剂量注意：定期复查血脂、肝功、肌酶，及时调整药物剂量注意：定期复查血脂、肝功、肌酶，及时调整药物剂量注意：定期复查血脂、肝功、肌酶，及时调整药物剂量n n降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：（受体阻滞剂）受体阻滞剂）受体阻滞剂）受体阻滞剂）美托洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、美托洛尔缓释片。在美托洛尔缓释片。在美托洛尔缓释片。在美托洛尔缓释片。在患者能够耐受情况下，应长期服用患者能够耐受情况下，应长期服用患者能够耐受情况下，应长期服用患者能够耐受情况下，应长期服用 注意：监测血压、心率、心律，即使调整药物剂量注意

34、：监测血压、心率、心律，即使调整药物剂量注意：监测血压、心率、心律，即使调整药物剂量注意：监测血压、心率、心律，即使调整药物剂量n n预防和改善心室重构预防和改善心室重构预防和改善心室重构预防和改善心室重构卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利等。如无禁忌，应长期使用等。如无禁忌，应长期使用等。如无禁忌，应长期使用等。如无禁忌，应长期使用 注意：禁忌症包括双侧肾动脉狭窄、高钾、妊娠注意：禁忌症包括双侧肾动脉狭窄、高钾、妊娠注意：禁忌症包括双侧肾动脉狭窄、高钾、妊娠注意：禁忌症包括双侧肾动脉狭窄、高钾、妊娠n n缓解症状，钙拮抗剂及硝酸酯类药物：缓解症状，钙拮抗

35、剂及硝酸酯类药物：缓解症状，钙拮抗剂及硝酸酯类药物：缓解症状，钙拮抗剂及硝酸酯类药物：地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓30 mg Tid30 mg Tid消心痛消心痛消心痛消心痛等等等等注意：药物疗效欠佳或病情恶化时应及时转上级医院治疗，各种危险因素如高血注意：药物疗效欠佳或病情恶化时应及时转上级医院治疗，各种危险因素如高血注意：药物疗效欠佳或病情恶化时应及时转上级医院治疗，各种危险因素如高血注意：药物疗效欠佳或病情恶化时应及时转上级医院治疗，各种危险因素如高血压、糖尿病等控制不良时，应转上级医院压、糖尿病等控制不良时，应转上级医院压、糖尿病等控制不良时，应转上级医院压、糖尿病等控制不良时，应

36、转上级医院第五十一页，共八十页。陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)概述概述n n急性心肌梗死急性心肌梗死6-8周周后即进入后即进入(jnr)(jnr)陈旧陈旧性心肌梗死阶段性心肌梗死阶段n n陈旧性心肌梗死稳定期可以陈旧性心肌梗死稳定期可以仅在心电仅在心电图图及其他特殊检查中发现异常及其他特殊检查中发现异常n n也可能出现心绞痛也可能出现心绞痛n n也可能出现也可能出现心力衰竭心力衰竭（见于大面积心（见于大面积心肌梗死，特别是广泛前壁肌梗死，特别是广泛前壁MI）第五十二页，共八十页。陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)治疗治疗n

37、 n避免劳累、情绪激动、感染避免劳累、情绪激动、感染避免劳累、情绪激动、感染避免劳累、情绪激动、感染n n规范的药物治疗：规范的药物治疗：规范的药物治疗：规范的药物治疗：APSAPS、受体阻滞剂、调脂药物、受体阻滞剂、调脂药物、受体阻滞剂、调脂药物、受体阻滞剂、调脂药物、ACEIACEI、硝酸硝酸硝酸硝酸酯类酯类酯类酯类n n定期检测心率、心律、血压、肝肾功、血脂、血糖定期检测心率、心律、血压、肝肾功、血脂、血糖定期检测心率、心律、血压、肝肾功、血脂、血糖定期检测心率、心律、血压、肝肾功、血脂、血糖(xutng)(xutng)、肌酶、肌酶、肌酶、肌酶n n抗心衰治疗的患者应定期检查，以防利尿剂

38、、强心剂副反应抗心衰治疗的患者应定期检查，以防利尿剂、强心剂副反应抗心衰治疗的患者应定期检查，以防利尿剂、强心剂副反应抗心衰治疗的患者应定期检查，以防利尿剂、强心剂副反应n n心衰、心绞痛症状恶化应转往上级医院诊治心衰、心绞痛症状恶化应转往上级医院诊治心衰、心绞痛症状恶化应转往上级医院诊治心衰、心绞痛症状恶化应转往上级医院诊治第五十三页，共八十页。心律失常心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)第五十四页，共八十页。n n根据根据根据根据(gnj)(gnj)心律失常发作时的心室率可将心律失常大心律失常发作时的心室率可将心律失常大心律失常发作时的心室率可将心律失常大心律失常发

39、作时的心室率可将心律失常大致分为致分为致分为致分为n n快速性心律失常快速性心律失常 见于各种心动过速、扑动和颤见于各种心动过速、扑动和颤见于各种心动过速、扑动和颤见于各种心动过速、扑动和颤动动动动n n快速室上性心律失常快速室上性心律失常n n快速室性心律失常快速室性心律失常快速室性心律失常快速室性心律失常n n缓慢性心律失常缓慢性心律失常 见于各种心脏停搏、心动过缓和见于各种心脏停搏、心动过缓和见于各种心脏停搏、心动过缓和见于各种心脏停搏、心动过缓和传导阻滞传导阻滞传导阻滞传导阻滞根据根据(gnj)(gnj)发作频率分类发作频率分类第五十五页，共八十页。心律失常的诊断(zhndun)(zh

40、ndun)（病史体征）病史病史 n n原发疾病原发疾病n n诱发因素n n心律失常发作性质（频度、起止方式、对患者影心律失常发作性质（频度、起止方式、对患者影响、对处理的反应）响、对处理的反应）体检体检 心率（心率（60-100bpm)60-100bpm)心律（规整、联律）心音（大炮心音（大炮(dpo)(dpo)音、分裂）音、分裂）血流动力学影响（BP、P、神志等）第五十六页，共八十页。心律失常的诊断(zhndun)(zhndun)（实验室检查）n n心电图：P波形态、是否规律、与QRS关系、P-R间期、房、室节律等n n动态(dngti)(dngti)心电图：间歇发作且不频繁时价值大第五十七

41、页，共八十页。按心率(xn l)(xn l)快慢分类治疗n n快速心律失常药物、消融(xiorng)(xiorng)、复律、除颤治疗n n缓慢心律失常起搏治疗n n快慢综合症起搏加药物治疗第五十八页，共八十页。抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)药物的分类n nI I 类：钠通道阻滞剂类：钠通道阻滞剂n nIa类：代表药物：奎尼丁n nIbIb类：代表药物：类：代表药物：利多卡因、利多卡因、美西律美西律n nIc类：代表药物：心律心律(xn l)(xn l)平平n nII类：受体阻滞剂：美托洛尔、心得安心得安、氨酰心安n nIIIIII类：延长复极药：类：延长复极药：

42、胺碘酮n nIV类：钙拮抗剂：异搏定共同特点：负性心率作用、负性肌力作用因此：缓慢心率下心律失常、心力衰竭？第五十九页，共八十页。快速性室上性心律失常快速性室上性心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)房性期前收缩房性期前收缩房性期前收缩房性期前收缩n n频发时：美托洛尔12.5mg Tid、心律平150mg Tid阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速n n发作(fzu)(fzu)时：心律平35-70mg iv胺碘酮150mg ivn n预防预防:美托洛尔美托洛尔12.5mg Tid12.5mg Tid房扑、房颤房扑、房颤房扑、房

43、颤房扑、房颤n n发作时：心律平35-70mg iv或胺碘酮150mg ivn n控制心室率：西地兰0.2-0.4mg iv、美托洛尔12.5mg Tidn n预防血栓：低分子肝素、华法令第六十页，共八十页。第六十一页，共八十页。第六十二页，共八十页。快速性室性心律失常快速性室性心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)室性期前收缩室性期前收缩室性期前收缩室性期前收缩n n频发时：美托洛尔频发时：美托洛尔12.5mg Tid12.5mg Tid或美西律或美西律150mgTid150mgTid或心律或心律(xn l)(xn l)平平150mg Tid150mg Tid室性心动过

44、速室性心动过速室性心动过速室性心动过速n n发作时：胺碘酮发作时：胺碘酮150mg iv150mg iv或利多卡因或利多卡因50mg iv50mg iv。血动学不稳定。血动学不稳定应立即电复律应立即电复律n n预防预防:美托洛尔美托洛尔12.5mg Tid12.5mg Tid或胺碘酮或胺碘酮0.1-0.2 qd po0.1-0.2 qd po室扑、室颤室扑、室颤室扑、室颤室扑、室颤n n发作时：应立即电复律并胺碘酮发作时：应立即电复律并胺碘酮300mg iv300mg ivn n预防发作：美托洛尔预防发作：美托洛尔12.5mg Tid12.5mg Tid或或/和或胺碘酮和或胺碘酮0.1-0.2

45、 qd 0.1-0.2 qd popo第六十三页，共八十页。Polymorphous ventricular tachycardia(Torsade de pointes).第六十四页，共八十页。Implantable cardioverter defibrillator 第六十五页，共八十页。药物应用药物应用(yngyng)(yngyng)于危及生命的心律失常治疗于危及生命的心律失常治疗n n并不是所有的心律失常都需要治疗，只有危及并不是所有的心律失常都需要治疗，只有危及并不是所有的心律失常都需要治疗，只有危及并不是所有的心律失常都需要治疗，只有危及(wij)(wij)生命的心律失生命的心律

46、失生命的心律失生命的心律失常需要治疗常需要治疗常需要治疗常需要治疗n n并不是所有的抗心律失常药物都是安全的，也不是所有心律失常并不是所有的抗心律失常药物都是安全的，也不是所有心律失常并不是所有的抗心律失常药物都是安全的，也不是所有心律失常并不是所有的抗心律失常药物都是安全的，也不是所有心律失常都是危险的都是危险的都是危险的都是危险的n n因此抗心律失常治疗应该是权衡利弊因此抗心律失常治疗应该是权衡利弊因此抗心律失常治疗应该是权衡利弊因此抗心律失常治疗应该是权衡利弊n n不要只顾及心律失常本身，而是要顾及患者远期预后不要只顾及心律失常本身，而是要顾及患者远期预后不要只顾及心律失常本身，而是要顾

47、及患者远期预后不要只顾及心律失常本身，而是要顾及患者远期预后第六十六页，共八十页。抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)药物的应用原则n n治疗原发疾病n n确认并去除诱发因素n n确定治疗目标（如减轻症状、纠正）n n注意抗心律失常药物(yow)(yow)的适应症n n重视抗心律失常药物的副反应（致心律失常作用，负性肌力、频率作用）第六十七页，共八十页。射频射频(sh pn)(sh pn)消融术（消融术（RFCA）n n可根治的室上速（首选治疗方法可根治的室上速（首选治疗方法可根治的室上速（首选治疗方法可根治的室上速（首选治疗方法(fngf)(fngf)(fngf)(

48、fngf)）房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速（99999999）WPWWPWWPWWPW或房室折返性心动过速或房室折返性心动过速或房室折返性心动过速或房室折返性心动过速（99999999）典型心房扑动典型心房扑动典型心房扑动典型心房扑动（95959595100100100100）房性心动过速房性心动过速房性心动过速房性心动过速（8080808090909090）n n能有效治疗的室上速能有效治疗的室上速能有效治疗的室上速能有效治疗的室上速 阵发性心房颤动阵发性心房颤动阵发性心房颤动阵发性心房颤动（80%80%80%80%）慢性心房颤动慢性心房颤动

49、慢性心房颤动慢性心房颤动（60-80%60-80%60-80%60-80%）n n可根治的室性心律失常（首选治疗方法）：可根治的室性心律失常（首选治疗方法）：可根治的室性心律失常（首选治疗方法）：可根治的室性心律失常（首选治疗方法）：特发性左室室速特发性左室室速特发性左室室速特发性左室室速（98989898）特发性右室室速特发性右室室速特发性右室室速特发性右室室速（97979797）束支折返性室速束支折返性室速束支折返性室速束支折返性室速（98989898）顽固性室性早搏顽固性室性早搏顽固性室性早搏顽固性室性早搏（90909090）第六十八页，共八十页。缓慢缓慢(hunmn)(hunmn)性心

50、律失常性心律失常窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏、病态窦房结综合症等窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏、病态窦房结综合症等窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏、病态窦房结综合症等窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏、病态窦房结综合症等n n病因治疗：心肌梗死、电解质紊乱等病因治疗：心肌梗死、电解质紊乱等n n阿托品阿托品阿托品阿托品0.3-0.6mg tid,0.5-1mg ih/iv0.3-0.6mg tid,0.5-1mg ih/iv0.3-0.6mg tid,0.5-1mg ih/iv0.3-0.6mg tid,0.5-1mg ih/ivn n兴奋剂：异丙肾兴奋剂：异丙肾兴奋剂：异