医学专题—眩晕与脑缺血.ppt

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1、眩晕眩晕(xunyn)(xunyn)与缺血性心脑血管与缺血性心脑血管病病 第一页，共七十二页。眩晕的诊断眩晕的诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)流流程程 眩眩 晕晕 （旋转、翻滚、浮沉感）（旋转、翻滚、浮沉感）病史询问、查体、辅助检查、专科检查病史询问、查体、辅助检查、专科检查 病变定位诊断病变定位诊断 病变定性诊断病变定性诊断有听力障碍有听力障碍 无听力障碍无听力障碍 有或无听力障碍有或无听力障碍 1、血管性、血管性 2、炎性、炎性1、耳性、耳性 1、前庭神经核性、前庭神经核性 1、前庭神经性、前庭神经性 3、外伤性、外伤性 4、中度性、中度性 2、脑干性、

2、脑干性 2、颈性、颈性 5、占位性、占位性 6、代谢性、代谢性 3、大脑性、大脑性 7、变性性、变性性 8、先天遗传性、先天遗传性 4、小脑性、小脑性 9、其他、其他疾病诊断疾病诊断 如：梅尼埃病、壶腹嵴顶结石病、前庭神经元炎、听神经瘤、如：梅尼埃病、壶腹嵴顶结石病、前庭神经元炎、听神经瘤、Wallenberg综合症、小脑出血、眩晕综合症、小脑出血、眩晕(xunyn)(xunyn)性癫痫等性癫痫等备注：备注：1、本流程适用于已排除头晕、头昏的眩晕病人。、本流程适用于已排除头晕、头昏的眩晕病人。2、专科检查系指神经内科、耳鼻喉科、神经外科、内科和影像、专科检查系指神经内科、耳鼻喉科、神经外科、内

3、科和影像 科等有关的专科检查。科等有关的专科检查。第二页，共七十二页。眩眩 晕晕&挑战性症状挑战性症状(zhngzhung)(zhngzhung)：无法客观定义；：无法客观定义；&临床综合征：不临床综合征：不 是是 一一 种疾病，种疾病，而是某些疾病的症状而是某些疾病的症状;第三页，共七十二页。眩眩 晕晕|对眩晕界定或症状性诊断非常对眩晕界定或症状性诊断非常(fichng)(fichng)重要重要|对眩晕与头晕、头昏鉴别非常重要对眩晕与头晕、头昏鉴别非常重要第四页，共七十二页。眩眩 晕晕 主症：发作性的而客观并不存在的一种感到主症：发作性的而客观并不存在的一种感到周围事物或自身发生的旋转感周围

4、事物或自身发生的旋转感;系因前庭系统病变引发人体空间定向障碍系因前庭系统病变引发人体空间定向障碍和平衡功能失调所致的一种运动性幻觉：和平衡功能失调所致的一种运动性幻觉：如旋转感、摇晃感、浮沉感、翻转感、倾如旋转感、摇晃感、浮沉感、翻转感、倾倒倒(qngdo)(qngdo)感、移动感、上升感、下沉感、地动感、移动感、上升感、下沉感、地动感等感等 伴随症状：恶心、呕吐、眼震、站立不稳伴随症状：恶心、呕吐、眼震、站立不稳第五页，共七十二页。头头 晕晕 主症：主症：间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不 稳感稳感 伴随症状：一般无恶心、呕吐伴随症状：一般无恶心、呕吐(u t)(u

5、 t)、眼震和站立不稳、眼震和站立不稳第六页，共七十二页。头头 昏昏q主症：以持续性的头脑不清晰感如主症：以持续性的头脑不清晰感如昏昏沉沉迷迷糊糊，多伴头重、头昏昏沉沉迷迷糊糊，多伴头重、头闷、头沉、头胀闷、头沉、头胀 伴随症状伴随症状(zhngzhung)(zhngzhung)：无恶心、呕吐、：无恶心、呕吐、眼震和站立不稳眼震和站立不稳第七页，共七十二页。眩晕、头晕、头昏的主要鉴别眩晕、头晕、头昏的主要鉴别在于有无明确的运动感特别是旋转在于有无明确的运动感特别是旋转感感在诊断和鉴别眩晕时要与头晕、头在诊断和鉴别眩晕时要与头晕、头昏区别昏区别(qbi)(qbi)开；否则会造成眩晕范围开；否则会

6、造成眩晕范围的无限扩大的无限扩大第八页，共七十二页。是眩晕常见的病因之一，是指是眩晕常见的病因之一，是指CVD病变，特别是缺血性病变引起的前病变，特别是缺血性病变引起的前庭庭(qintng)(qintng)系统供血不足，致前庭系统供血不足，致前庭(qintng)(qintng)功能障碍而产生的眩晕。功能障碍而产生的眩晕。眩晕与前庭系统解剖密切相关，眩眩晕与前庭系统解剖密切相关，眩晕与前庭系统供血密切相关。晕与前庭系统供血密切相关。重要的是熟悉和掌握前庭系统的解重要的是熟悉和掌握前庭系统的解剖和血供特点剖和血供特点脑血管病眩晕脑血管病眩晕(xunyn)(xunyn)第九页，共七十二页。前庭前庭(

7、qintng)(qintng)神经神经 解解剖剖 血供血供第十页，共七十二页。前庭前庭(qintng)(qintng)(qintng)(qintng)神经的传导径路神经的传导径路%前庭神经末梢感受器前庭神经末梢感受器 前庭神经节即前庭神经节即Scarpa节节 （壶腹嵴、耳石）（壶腹嵴、耳石）远心纤维远心纤维 （第一级神经元）（第一级神经元）向向心纤维心纤维 前庭神经传入前庭神经传入 前庭神经核前庭神经核（中继站）（中继站）（第二级神经元）（第二级神经元）传出纤维传出纤维 传入纤维传入纤维 脑干、脊髓、脑干、脊髓、小脑小脑(xiono)(xiono)丘脑腹外侧核丘脑腹外侧核 颞上回头端至听皮层之

8、间的区颞上回头端至听皮层之间的区域域 （第三级神经元）（第三级神经元）%从前庭神经末梢感受器从前庭神经末梢感受器 大脑前庭中枢的整个大脑前庭中枢的整个N通络称前庭系统通络称前庭系统 上述任何部位病变均可引起眩晕发作上述任何部位病变均可引起眩晕发作第十一页，共七十二页。第十二页，共七十二页。前庭前庭(qintng)(qintng)(qintng)(qintng)器组器组成成 一端一端 膨大膨大半规管半规管 壶腹壶腹 壶腹嵴壶腹嵴 （由长纤毛细胞和支持细胞组成）（由长纤毛细胞和支持细胞组成）椭圆囊椭圆囊 覆盖覆盖 囊班囊班（由短纤毛细胞和支持细胞组成）（由短纤毛细胞和支持细胞组成）耳石耳石球球 囊

9、囊壶腹嵴和耳石为人体前庭壶腹嵴和耳石为人体前庭(qintng)(qintng)末梢感受器，两者都具有末梢感受器，两者都具有高度特异性的感受本体感觉的功能及对身体位置和运动速高度特异性的感受本体感觉的功能及对身体位置和运动速度变化的感知度变化的感知这些结构和功能的破坏，即可造成明显的眩晕发作这些结构和功能的破坏，即可造成明显的眩晕发作第十三页，共七十二页。内耳(ni r)(ni r)迷路外淋巴液内淋巴液耳石耳石内淋巴液水肿是眩晕内淋巴液水肿是眩晕(xunyn)(xunyn)发病机制之一发病机制之一第十四页，共七十二页。平平平平衡衡衡衡(p p n ng gh h n ng g)传传传传导导导导路

10、路路路前、外壶腹嵴前、外壶腹嵴椭圆椭圆(tuyun)囊囊后壶腹嵴、球囊后壶腹嵴、球囊感感受受器器 听区前方的听区前方的 22区区前庭反射前庭反射2.迷路反应迷路反应网状结构，疑核网状结构，疑核迷走神经背核迷走神经背核眼球震颤眼球震颤 前庭前庭前庭前庭神经神经神经神经核核核核丘脑丘脑腹后核腹后核颞上回颞上回颞上回颞上回前部前部前部前部不不明明上上传传途途径径1.眼肌前庭反射眼肌前庭反射 头眼协调反射头眼协调反射转眼转头转眼转头内侧纵束内侧纵束眩晕、恶心、呕吐眩晕、恶心、呕吐（晕动病晕动病）躯干四肢躯干四肢姿势反射姿势反射姿势反射姿势反射平衡调节平衡调节平衡调节平衡调节小小脑脑前前庭庭脊脊髓髓束束

11、前庭核前庭核内侧纵束内侧纵束内侧纵束内侧纵束前庭前庭前庭前庭神经神经神经神经节节节节脊髓脊髓脊髓脊髓第十五页，共七十二页。u前庭系统(xtng)u维持平衡、感知机维持平衡、感知机体与周围环境。体与周围环境。u末梢：末梢：3 3个半规管之个半规管之壶腹及两个囊斑，壶腹及两个囊斑，分别感受直线及角分别感受直线及角加速度刺激。加速度刺激。第十六页，共七十二页。前庭前庭(qintng)(qintng)(qintng)(qintng)神经及与耳蜗神经的解剖关系神经及与耳蜗神经的解剖关系感受器相邻（均位于内耳）传入纤维相伴（均位于内听道）神经核分开（位于脑干）眩晕(xunyn)和听觉障碍可同时出现（如内耳

12、病变）；也可单独出现（如脑干病变）前庭神经传入纤维较细，仅由8000条纤维组成，受损后不易恢复第十七页，共七十二页。前庭前庭(qintng)(qintng)(qintng)(qintng)神经核神经核位于延髓位于延髓(yn su)(yn su)和脑桥交界之侧块区和脑桥交界之侧块区是脑干诸多神经核中最大的一组神经核是脑干诸多神经核中最大的一组神经核由四个前庭核组成，位置表浅，前庭上核和内核接受由四个前庭核组成，位置表浅，前庭上核和内核接受半规管传入信号，外核和下核接受囊斑传入信号半规管传入信号，外核和下核接受囊斑传入信号解剖及功能复杂解剖及功能复杂在脑干病变时易受损在脑干病变时易受损小脑绒球小结

13、叶从发生学上属古小脑，与前庭系统关小脑绒球小结叶从发生学上属古小脑，与前庭系统关系紧密，损害时眩晕颇为剧烈系紧密，损害时眩晕颇为剧烈第十八页，共七十二页。前庭前庭(qintng)(qintng)(qintng)(qintng)器的血供特点器的血供特点“终末型终末型”侧支循环少侧支循环少耳蜗前庭器官缺乏末端性血管运动神经耳蜗前庭器官缺乏末端性血管运动神经（交感神经）支配（交感神经）支配前庭感受器细胞不直接接受血供，仅接受前庭感受器细胞不直接接受血供，仅接受经过迷路液弥散的氧气经过迷路液弥散的氧气表明表明(biomng)(biomng)前庭接受器的感觉细胞与脑细胞前庭接受器的感觉细胞与脑细胞一样对

14、缺血、缺氧特别敏感一样对缺血、缺氧特别敏感第十九页，共七十二页。内听动脉内听动脉(dngmi)(dngmi)(dngmi)(dngmi)特点特点基底动脉（基底动脉（13%）耳蜗支耳蜗支 内内听动脉听动脉小脑前下动脉（小脑前下动脉（87%）前前庭支庭支 呈扭曲或螺旋状走行，易发生微循环障碍呈扭曲或螺旋状走行，易发生微循环障碍纤细而长，外径纤细而长，外径0.2毫米，易栓塞毫米，易栓塞终末动脉，无侧支循环终末动脉，无侧支循环椎动脉椎动脉 基底动脉基底动脉 小脑前动脉小脑前动脉 内听动脉供血不足而出现内耳症状内听动脉供血不足而出现内耳症状(zhngzhung)(zhngzhung)内听动脉缺血是内听动

15、脉缺血是VBI的敏感的早期信号器的敏感的早期信号器第二十页，共七十二页。脑的脑的动脉动脉动脉动脉(dngmi)(dngmi)来源来源来源来源.椎动脉椎动脉.颈内动脉颈内动脉(dngmi)脑桥动脉脑桥动脉脑桥动脉脑桥动脉(dngmi)(dngmi)大脑后动脉大脑后动脉大脑后动脉大脑后动脉小脑上动脉小脑上动脉小脑上动脉小脑上动脉小脑下前动脉小脑下前动脉小脑下前动脉小脑下前动脉小脑下后动脉小脑下后动脉小脑下后动脉小脑下后动脉大大大大脑脑脑脑前前前前动动动动脉脉脉脉大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉【大脑动脉环大脑动脉环大脑动脉环大脑动脉环】脊脊脊脊髓髓髓髓前前前前动动动动脉脉脉脉脊脊脊脊髓髓髓

16、髓后后后后动动动动脉脉脉脉后后后后交交交交通通通通动动动动脉脉脉脉前前交交通通动动脉脉前前交交通通动动脉脉基基基基底底底底动动动动脉脉脉脉大脑前大脑前 后动脉；前后动脉；前 后后交通动脉和颈内动脉末端交通动脉和颈内动脉末端 共共5条血管围绕视交叉乳条血管围绕视交叉乳头体等形成的动脉环。头体等形成的动脉环。第二十一页，共七十二页。椎动脉椎动脉)两侧椎动脉均起自锁骨两侧椎动脉均起自锁骨(sug)(sug)下动脉，下动脉，10%10%两侧粗细不等，左粗于右。动脉细（外两侧粗细不等，左粗于右。动脉细（外径径3.9mm3.9mm），行程长（长），行程长（长25mm25mm）而迂曲。两）而迂曲。两侧椎动脉

17、在发育上的极端不对称性和弯曲侧椎动脉在发育上的极端不对称性和弯曲程度将不同程度地影响椎动脉的血流量程度将不同程度地影响椎动脉的血流量)起始段和颅内段是形成动脉粥样硬化斑起始段和颅内段是形成动脉粥样硬化斑块和狭窄的重要部位；颅外段狭窄的重要块和狭窄的重要部位；颅外段狭窄的重要原因是动脉粥样硬化和颈椎骨质增生，颅原因是动脉粥样硬化和颈椎骨质增生，颅内段而非颅外段狭窄易伴随后循环梗死。内段而非颅外段狭窄易伴随后循环梗死。第二十二页，共七十二页。超高速电子超高速电子束扫描束扫描(somio)(somio)（EBCTEBCT）正常正常(zhngchng)(zhngchng)椎动脉椎动脉第二十三页，共七十

18、二页。椎动脉扭曲椎动脉扭曲(ni q)第二十四页，共七十二页。基底基底(j d)(j d)(j d)(j d)动脉动脉由两侧椎动脉在桥延沟上方或下方汇由两侧椎动脉在桥延沟上方或下方汇合而成，平均外径合而成，平均外径2.6mm2.6mm，随年龄增长，随年龄增长，基底动脉弯曲增多基底动脉弯曲增多但基底动脉环先天异常但基底动脉环先天异常(ychng)(ychng)占占48%48%，27%27%是其组成的动脉中某一支狭窄或缺是其组成的动脉中某一支狭窄或缺如如因此当脑供血不足时，约因此当脑供血不足时，约54%54%的基底的基底动脉不能提供良好的代偿作用动脉不能提供良好的代偿作用第二十五页，共七十二页。缺

19、血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病(jbng)(jbng)(jbng)(jbng)性眩晕性眩晕|以缺血性椎基底动脉系统疾病引起者多见，以缺血性椎基底动脉系统疾病引起者多见，以缺血性椎基底动脉系统疾病引起者多见，以缺血性椎基底动脉系统疾病引起者多见，但眩晕并不是明确但眩晕并不是明确但眩晕并不是明确但眩晕并不是明确CVDCVDCVDCVD诊断的标准；诊断的标准；诊断的标准；诊断的标准；|大多数眩晕的病因并非是脑血管源性的，而血管大多数眩晕的病因并非是脑血管源性的，而血管大多数眩晕的病因并非是脑血管源性的，而血管大多数眩晕的病因并非是脑血管源性的，而血管性疾病者仅占性疾病者仅占性疾病者仅占性疾病者仅占6

20、%6%6%6%；类型类型类型类型(lixng)(lixng)(lixng)(lixng)：可分为以下几种类型可分为以下几种类型可分为以下几种类型可分为以下几种类型第二十六页，共七十二页。迷路迷路(m l)(m l)(m l)(m l)卒中卒中u内耳的供血主要来自于内听动脉，它发自于基底动脉下段或小脑内耳的供血主要来自于内听动脉，它发自于基底动脉下段或小脑前下动脉，入内耳道供应半规管、球囊、椭圆囊和耳蜗。当内听前下动脉，入内耳道供应半规管、球囊、椭圆囊和耳蜗。当内听动脉血流下降或供血中断可导致迷路卒中动脉血流下降或供血中断可导致迷路卒中u突然发生剧烈的旋转性眩晕，可伴恶心呕吐突然发生剧烈的旋转性

21、眩晕，可伴恶心呕吐(u t)(u t)，若同时有前庭，若同时有前庭耳蜗动脉受累则伴有耳呜耳聋，神志清晰耳蜗动脉受累则伴有耳呜耳聋，神志清晰u迷路卒中的眩晕，其定位属于耳源性的眩晕，但病因归类也属于脑迷路卒中的眩晕，其定位属于耳源性的眩晕，但病因归类也属于脑血管性眩晕血管性眩晕u病情恢复和反复发作与否决定于病变的性质，如系缺血所致，症状和体病情恢复和反复发作与否决定于病变的性质，如系缺血所致，症状和体征较易恢复；如系梗塞则恢复慢征较易恢复；如系梗塞则恢复慢u病人年龄较大，起病甚快，既往无类似眩晕发作，无脑干缺血体征病人年龄较大，起病甚快，既往无类似眩晕发作，无脑干缺血体征第二十七页，共七十二页。

22、椎椎-基底动脉供血不足基底动脉供血不足*是一个模糊的概念，但临床中被广泛使用，是指是一个模糊的概念，但临床中被广泛使用，是指基底动脉由于各种原因引起的形态、机能的异常基底动脉由于各种原因引起的形态、机能的异常产生相应灌注区（如脑干、小脑、大脑产生相应灌注区（如脑干、小脑、大脑(dno)(dno)后部）后部）供血不足的一系列临床表现，更像一个症状学诊供血不足的一系列临床表现，更像一个症状学诊断断*实质上是脑干缺血发作或后循环实质上是脑干缺血发作或后循环TIATIA的临床表现的临床表现 ；长期可导致基底动脉血栓形成，演变为脑干梗；长期可导致基底动脉血栓形成，演变为脑干梗塞的临床表现塞的临床表现*同

23、义词有椎基底动脉系统缺血、后循环的同义词有椎基底动脉系统缺血、后循环的TIATIA和梗和梗死，后循环系统的死，后循环系统的TIATIA以及椎基底动脉血栓、梗塞以及椎基底动脉血栓、梗塞等疾病等疾病第二十八页，共七十二页。椎椎-基底动脉供血不足基底动脉供血不足n 主要病因主要病因l重要重要(zhngyo)(zhngyo)内因：栓塞、血栓和锁骨下内因：栓塞、血栓和锁骨下盗血综合征盗血综合征 ；l重要外因：颈椎病间盘突出创伤和骨重要外因：颈椎病间盘突出创伤和骨折；折；第二十九页，共七十二页。椎椎-基底动脉基底动脉(dngmi)(dngmi)(dngmi)(dngmi)供血不足供血不足病理基础病理基础:

24、椎基底动脉较易发生动脉粥样硬化，随年龄渐椎基底动脉较易发生动脉粥样硬化，随年龄渐大，动脉管腔逐渐变窄，血流量渐减大，动脉管腔逐渐变窄，血流量渐减:5050岁以后颈椎易发生退行性变和骨赘形成，当岁以后颈椎易发生退行性变和骨赘形成，当颈部颈部(jn b)(jn b)急剧活动时易压迫椎动脉导致椎动脉急剧活动时易压迫椎动脉导致椎动脉的狭窄和弯曲的狭窄和弯曲:椎动脉发育不良，较正常椎动脉更易发生狭椎动脉发育不良，较正常椎动脉更易发生狭窄窄第三十页，共七十二页。椎椎-基底基底(j d)(j d)(j d)(j d)动脉供血不足动脉供血不足 临床表现临床表现S 多样化，缺乏刻板或固定的形式，临多样化，缺乏刻

25、板或固定的形式，临床识别较难，原因是脑干为一重要的致床识别较难，原因是脑干为一重要的致密神经结构，并有重要的上、下行传导密神经结构，并有重要的上、下行传导束通过，当因血流障碍而出现功能性损束通过，当因血流障碍而出现功能性损害时，会出现各种不同但相互害时，会出现各种不同但相互(xingh)(xingh)重叠重叠的临床综合征的临床综合征第三十一页，共七十二页。椎椎-基底基底(j d)(j d)(j d)(j d)动脉供血不足动脉供血不足 临床表现临床表现 S 突然发生眩晕（突然发生眩晕（80-98%80-98%），眩晕经常是首发症状），眩晕经常是首发症状（45.5-81%45.5-81%），性质可

26、为旋转性、浮动性、摇摆性，性质可为旋转性、浮动性、摇摆性，下肢下肢(xizh)(xizh)发软，站立不稳，地面移动或倾斜、下沉发软，站立不稳，地面移动或倾斜、下沉感感S发作时间短暂，往往不超过几分钟，眩晕减轻或发作时间短暂，往往不超过几分钟，眩晕减轻或消失，也可在消失，也可在2424小时内发生几次小时内发生几次S眩晕常伴发恶心、呕吐、站立不稳、共济失调眩晕常伴发恶心、呕吐、站立不稳、共济失调S可伴一种或数种供血不足症状可伴一种或数种供血不足症状(缺血在眼部、脑干、缺血在眼部、脑干、小脑和枕叶等小脑和枕叶等)第三十二页，共七十二页。椎椎-基底基底(j d)(j d)(j d)(j d)动脉供血不

27、足动脉供血不足 诊断依据诊断依据,发病在发病在50岁以上岁以上,突然出现眩晕，与头位有关，持续时间短暂突然出现眩晕，与头位有关，持续时间短暂,眩晕发作时同时伴有一种或数种脑干缺血的症状和体眩晕发作时同时伴有一种或数种脑干缺血的症状和体 征，强调两者并存征，强调两者并存,常在常在24小时内减轻或消失，以后可再发作小时内减轻或消失，以后可再发作,实验室检查的阳性结果实验室检查的阳性结果(ji gu)(ji gu)，如，如CTA（有利于观察（有利于观察椎动脉在横突孔中的位置及其管腔变化）、椎动脉在横突孔中的位置及其管腔变化）、MRA、DSA（管腔显示优良）可发现椎（管腔显示优良）可发现椎-基底动脉变

28、窄或受压基底动脉变窄或受压,DSA是评价椎基底动脉狭窄程度的金标准是评价椎基底动脉狭窄程度的金标准第三十三页，共七十二页。椎椎-基底动脉血栓基底动脉血栓(xushun)(xushun)(xushun)(xushun)形成形成:病因多由椎病因多由椎基底动脉缺血发作治疗不及时基底动脉缺血发作治疗不及时或未能控制其发作，最终发展成椎或未能控制其发作，最终发展成椎基底动脉基底动脉血栓形成血栓形成:临床表现与椎临床表现与椎基底动脉缺血发作基本相同基底动脉缺血发作基本相同:症状持续的时间较长，病情亦较重，自己不能症状持续的时间较长，病情亦较重，自己不能缓解缓解:50%VBI在在MRI检查存在检查存在(cn

29、zi)(cnzi)脑梗死；脑梗死；CTA、MRA、DSA多有椎基底动脉系统狭窄或闭塞多有椎基底动脉系统狭窄或闭塞 第三十四页，共七十二页。uu 注意注意!QQ眩晕虽然是眩晕虽然是眩晕虽然是眩晕虽然是VBIVBIVBIVBI的常见症状（的常见症状（的常见症状（的常见症状（20%20%20%20%为发病表现，为发病表现，为发病表现，为发病表现，60%60%60%60%在病理进展中表现为单独症状），但在病理进展中表现为单独症状），但在病理进展中表现为单独症状），但在病理进展中表现为单独症状），但“孤立的眩晕孤立的眩晕孤立的眩晕孤立的眩晕”很少由椎基底动脉很少由椎基底动脉很少由椎基底动脉很少由椎基底动

30、脉TIATIATIATIA引起引起引起引起QQ前庭核紧邻动眼神经核、内侧纵束、小脑通路以前庭核紧邻动眼神经核、内侧纵束、小脑通路以前庭核紧邻动眼神经核、内侧纵束、小脑通路以前庭核紧邻动眼神经核、内侧纵束、小脑通路以及运动感觉通路，故不伴有复视、共济失调；运及运动感觉通路，故不伴有复视、共济失调；运及运动感觉通路，故不伴有复视、共济失调；运及运动感觉通路，故不伴有复视、共济失调；运动感觉异常的眩晕，很少由缺血引起（仅占动感觉异常的眩晕，很少由缺血引起（仅占动感觉异常的眩晕，很少由缺血引起（仅占动感觉异常的眩晕，很少由缺血引起（仅占5%5%5%5%）QQ在诊断时不宜过分强调眩晕症状，而应强调后循在

31、诊断时不宜过分强调眩晕症状，而应强调后循在诊断时不宜过分强调眩晕症状，而应强调后循在诊断时不宜过分强调眩晕症状，而应强调后循环缺血特别环缺血特别环缺血特别环缺血特别(tbi)(tbi)(tbi)(tbi)是脑干缺血的症状和体征是脑干缺血的症状和体征是脑干缺血的症状和体征是脑干缺血的症状和体征QQ临床诊断从严，避免扩大临床诊断从严，避免扩大临床诊断从严，避免扩大临床诊断从严，避免扩大第三十五页，共七十二页。锁骨锁骨(sug)(sug)(sug)(sug)下动脉盗血综合征下动脉盗血综合征（SSSSSSSSSSSS）u是由于锁骨下动脉近端（常在左侧）是由于锁骨下动脉近端（常在左侧）有病变而发生狭窄或

32、闭塞有病变而发生狭窄或闭塞(bs)(bs)，心脏流，心脏流出的血液不能直接流入患侧椎动脉，出的血液不能直接流入患侧椎动脉，由于虹吸作用引起同侧椎动脉和健侧由于虹吸作用引起同侧椎动脉和健侧椎动脉的血液被盗窃或逆流至锁骨下椎动脉的血液被盗窃或逆流至锁骨下动脉远端，再进入患侧上肢而得名为动脉远端，再进入患侧上肢而得名为SSSSSSu常见原因：老年多为动脉粥样硬化，常见原因：老年多为动脉粥样硬化，青年多为动脉炎，少见先天畸形、外青年多为动脉炎，少见先天畸形、外伤及肿瘤压迫伤及肿瘤压迫第三十六页，共七十二页。第三十七页，共七十二页。锁骨锁骨(sug)(sug)(sug)(sug)下动脉下动脉盗血综合征盗

33、血综合征临床表现临床表现7椎椎-基底动脉供血不足的症状，以眩晕及视力障碍基底动脉供血不足的症状，以眩晕及视力障碍为多见，次为晕厥，这些症状多为一过性为多见，次为晕厥，这些症状多为一过性7患侧上肢供血不足的症状患侧上肢供血不足的症状X 桡动脉搏动减弱桡动脉搏动减弱X 收缩期血压收缩期血压(xuy)(xuy)比健侧低比健侧低20mmHg20mmHg以上以上X 锁骨上窝可听到血管杂音锁骨上窝可听到血管杂音7MRAMRA矢状面和冠状面扫描能完整包括头臂和锁骨下矢状面和冠状面扫描能完整包括头臂和锁骨下动脉动脉,对对SSSSSS引起眩晕诊断有助引起眩晕诊断有助7DSADSA是评价锁骨下动脉狭窄程度金标准是

34、评价锁骨下动脉狭窄程度金标准第三十八页，共七十二页。颈椎病与颈椎退行性变颈椎病与颈椎退行性变u颈椎病颈椎病:是指颈椎椎间盘组织退行性改变及其是指颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发性病理改变累及周围组织继发性病理改变累及周围组织(神经根、脊髓动神经根、脊髓动脉、交感神经等）并出现相应的临床表现脉、交感神经等）并出现相应的临床表现u对于仅有颈椎病的退行性改变，而无相应的对于仅有颈椎病的退行性改变，而无相应的临床表现者应称为临床表现者应称为(chn wi)(chn wi)颈椎退行性改变，不颈椎退行性改变，不能诊断为颈椎病能诊断为颈椎病第三十九页，共七十二页。颈性眩晕颈性眩晕定义定义:起源于颈椎起源于颈

35、椎(jngzhu)(jngzhu)的的,以头晕或眩晕为主诉的以头晕或眩晕为主诉的临床症候群称为颈性眩晕临床症候群称为颈性眩晕,它通常与颈椎病有关它通常与颈椎病有关,但不但不完全由颈椎病所致；完全由颈椎病所致；诊断标准：诊断标准：1 1）椎间盘和椎间关节的退行性变，这是）椎间盘和椎间关节的退行性变，这是颈椎病的病变基础和先决条件；颈椎病的病变基础和先决条件；2 2）在颈椎间盘退变的）在颈椎间盘退变的基础上，出现邻近组织和结构受累（包括脊髓、神经根、基础上，出现邻近组织和结构受累（包括脊髓、神经根、椎动脉和交感神经）；椎动脉和交感神经）；3 3）与上述病理学改变一致的临）与上述病理学改变一致的临床

36、表现（包括眩晕、床表现（包括眩晕、VBIVBI等）；等）；4 4）诊断颈椎病时一定）诊断颈椎病时一定要同时具备以上三条，缺一不可。并排除前庭和中要同时具备以上三条，缺一不可。并排除前庭和中枢相关的一些疾病后方可诊断。枢相关的一些疾病后方可诊断。第四十页，共七十二页。颈椎病分型颈椎病分型u脊髓型（椎间盘向后突出压迫脊髓）脊髓型（椎间盘向后突出压迫脊髓）u神经根型（椎间盘向后侧方突出压迫神经根）神经根型（椎间盘向后侧方突出压迫神经根）u椎动脉型（椎间盘向侧方突出压迫椎动脉）椎动脉型（椎间盘向侧方突出压迫椎动脉）u交感型（椎间盘向前方突出压迫交感神经）交感型（椎间盘向前方突出压迫交感神经）后两型与眩

37、晕后两型与眩晕(xunyn)(xunyn)关系密切相关关系密切相关第四十一页，共七十二页。椎动脉型椎动脉型不同的分型实际上是由椎间盘突出的方向决定的；不同的分型实际上是由椎间盘突出的方向决定的；椎动脉的在横突孔中走行的，只有当椎间盘完全向侧方椎动脉的在横突孔中走行的，只有当椎间盘完全向侧方突出时才可能压迫到血管；从颈椎应力学角度来看，间突出时才可能压迫到血管；从颈椎应力学角度来看，间盘突出压迫椎动脉，仅为血管外压迫因素，导致供血不盘突出压迫椎动脉，仅为血管外压迫因素，导致供血不足很少见；足很少见；要进一步确诊，应寻找要进一步确诊，应寻找(xnzho)(xnzho)椎动脉受压的证据（椎动脉受压的

38、证据（DSADSA或或MRAMRA），如有椎动脉明显受压且与临床症状一致方能诊断。），如有椎动脉明显受压且与临床症状一致方能诊断。第四十二页，共七十二页。第四十三页，共七十二页。椎动脉型临床表现椎动脉型临床表现u合并不同程度的椎基底动脉供血不足症状，眩晕为合并不同程度的椎基底动脉供血不足症状，眩晕为其主要表现，其发生与头部突然转动其主要表现，其发生与头部突然转动(zhun dng)(zhun dng)明显明显有关，症状持续时间短暂有关，症状持续时间短暂u常会出现跌倒发作常会出现跌倒发作uX X平片：颈椎间孔变小或颈椎上关节突的骨赘伸入椎平片：颈椎间孔变小或颈椎上关节突的骨赘伸入椎间孔向前突，压

39、迫椎动脉间孔向前突，压迫椎动脉u颈椎横突孔颈椎横突孔CTCT：同侧横突孔变小变形，最短径：同侧横突孔变小变形，最短径0.5CM0.5CMuCTACTA、MRAMRA、DSADSA可显示椎动脉细小或椎动脉节段性可显示椎动脉细小或椎动脉节段性或全程狭窄或全程狭窄第四十四页，共七十二页。l根据解剖学特点和颈椎应力学变化，根据解剖学特点和颈椎应力学变化，椎动脉型在临床上亦不多见，仅占椎动脉型在临床上亦不多见，仅占13%13%；l不能因头晕不能因头晕(tu yn)(tu yn)和颈椎骨刺增生就和颈椎骨刺增生就诊断颈椎病椎动脉型。诊断颈椎病椎动脉型。第四十五页，共七十二页。交感交感(jio n)(jio

40、n)(jio n)(jio n)型型u交感神经位于椎间盘前方交感神经位于椎间盘前方(qinfng)(qinfng)，向前突出，向前突出直接压迫的可能性较小，而椎体不稳的影直接压迫的可能性较小，而椎体不稳的影响较大，尤头部前屈和后仰时明显；响较大，尤头部前屈和后仰时明显；u星状神经节的交感神经纤维与椎动脉行走星状神经节的交感神经纤维与椎动脉行走一起，如椎体不稳会刺激交感纤维导致交一起，如椎体不稳会刺激交感纤维导致交感兴奋引起椎动脉收缩痉挛导致感兴奋引起椎动脉收缩痉挛导致VBIVBI。第四十六页，共七十二页。交感交感(jio n)(jio n)(jio n)(jio n)型的临床表现型的临床表现u

41、症状很多，而体征很少，临床诊断有症状很多，而体征很少，临床诊断有难度难度u除除VBIVBI外常常伴有自主神经功能紊乱外常常伴有自主神经功能紊乱u除颈椎有退行性改变外，还有颈椎不除颈椎有退行性改变外，还有颈椎不稳、颈椎椎关节明显增生稳、颈椎椎关节明显增生u颈交感神经颈交感神经(jiogn-shnjng)(jiogn-shnjng)封闭和戴颈围封闭和戴颈围领，症状可减轻或消失有助于诊断和领，症状可减轻或消失有助于诊断和治疗治疗第四十七页，共七十二页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)颈性眩晕颈性眩晕要慎重要慎重!长期以来，期以来，传统认为颈椎病是椎病是导致致V

42、BI并引起并引起眩眩晕的重要病因的重要病因理理论假假设是是颈椎骨椎骨质增生增生压迫椎迫椎动脉，脉，引起引起脑干供血不足干供血不足而前庭神而前庭神经核由于核由于对缺血敏感而易引缺血敏感而易引发眩眩晕但但认定由定由颈椎骨椎骨质增生增生导致致脑干供血干供血不足缺乏不足缺乏证据，据，颈椎影像学椎影像学检查方法方法也也证据不足据不足椎椎动脉的脉的颈椎段并椎段并非是非是动脉粥脉粥样硬化硬化的好的好发部位部位血管造影表明骨血管造影表明骨赘侧向移位向移位导致致椎椎动脉受脉受压非常非常少少见VBI与非与非VBI患者患者的的颈椎骨刺增生椎骨刺增生程度并无明程度并无明显差差别第四十八页，共七十二页。心血管病致眩晕心

43、血管病致眩晕(xunyn)(xunyn)(xunyn)(xunyn)几乎各系几乎各系统疾病都可疾病都可发生眩生眩晕,而以心血管疾病最常而以心血管疾病最常见大多数眩大多数眩晕的病因并非是心血的病因并非是心血管源性管源性,而而仅是心血管病是心血管病诸多多症状的一个症状症状的一个症状常常见的病因如下的病因如下:第四十九页，共七十二页。心源性脑栓塞心源性脑栓塞指脑动脉指脑动脉(dngmi)(dngmi)被来源于心脏的栓子堵塞而引起的被来源于心脏的栓子堵塞而引起的脑栓塞脑栓塞病因多种多样病因多种多样,常见有常见有:房颤房颤:为最常见的原因为最常见的原因20%20%为风湿性瓣膜病为风湿性瓣膜病,大部分患者

44、均有心房血栓形成大部分患者均有心房血栓形成70%70%为非瓣膜性房颤为非瓣膜性房颤(冠心病、甲亢、病窦综合征冠心病、甲亢、病窦综合征)10%10%为原因不明为原因不明第五十页，共七十二页。急性心梗急性心梗2-42-4周发生脑栓塞的比例为周发生脑栓塞的比例为2.5%2.5%，栓子，栓子(shun z)(shun z)多来源于多来源于左心室血栓；运用二维超声心动图可测出左心室血栓；运用二维超声心动图可测出1/31/3的心梗后的心梗后2-112-11天左室内存在血栓，脱落导致脑栓。天左室内存在血栓，脱落导致脑栓。典型的临床表现为发作性胸骨后剧烈持续性疼痛或典型的临床表现为发作性胸骨后剧烈持续性疼痛或

45、心前区压榨性窒息样疼痛，特征性心电图改变和实心前区压榨性窒息样疼痛，特征性心电图改变和实验室检查诊断并不困难。验室检查诊断并不困难。不典型的临床表现不典型的临床表现可无典型的心前区疼痛，而以眩晕可无典型的心前区疼痛，而以眩晕发作为首发症状。发作为首发症状。心源性脑栓塞心源性脑栓塞第五十一页，共七十二页。急性心梗急性心梗以眩晕首发可能的原因：以眩晕首发可能的原因：老年患者交感神经痛觉纤维病损，使痛觉传入冲动受阻；老年患者交感神经痛觉纤维病损，使痛觉传入冲动受阻；部分由于心脏自主神经功能部分由于心脏自主神经功能(gngnng)(gngnng)减退，冠状减退，冠状A A硬化、痛阈升硬化、痛阈升高，对

46、痛觉敏感性下降，尤其是合并糖尿病时，痛阈明显升高；高，对痛觉敏感性下降，尤其是合并糖尿病时，痛阈明显升高；心排血量下降或严重的心律失常，造成继发性脑供血不足导心排血量下降或严重的心律失常，造成继发性脑供血不足导致眩晕发作和其它脑部症状，而掩盖心肌梗死的临床表现；致眩晕发作和其它脑部症状，而掩盖心肌梗死的临床表现；扩张性心肌病：扩张性心肌病：20-30%可产生慢性房颤，可产生慢性房颤，28%的心室内存在血栓脱落导致脑栓。的心室内存在血栓脱落导致脑栓。心源性脑栓塞心源性脑栓塞第五十二页，共七十二页。瓣膜置换瓣膜置换机械瓣的危险性高于生物瓣；二尖瓣置换后高于主机械瓣的危险性高于生物瓣；二尖瓣置换后高

47、于主动脉瓣置换术动脉瓣置换术心脏外科手术心脏外科手术冠脉搭桥术中的冠脉搭桥术中的5%5%可发生脑栓塞（栓子可发生脑栓塞（栓子(shun z)(shun z)可能是可能是空气、瓣膜组织、主动脉壁上的粥样硬化物质和左心室空气、瓣膜组织、主动脉壁上的粥样硬化物质和左心室血栓等）血栓等）感染性心内膜炎感染性心内膜炎占占15-20%15-20%，由于瓣膜上的赘生物脱落导致脑栓塞，由于瓣膜上的赘生物脱落导致脑栓塞心源性脑栓塞心源性脑栓塞第五十三页，共七十二页。AdamsStokes AdamsStokes 二氏二氏(r sh)(r sh)(r sh)(r sh)综合征综合征发作较轻者可因继发性迷路发作较轻

48、者可因继发性迷路血液供给有急剧改变而出现血液供给有急剧改变而出现眩晕发作眩晕发作重者出现意识不重者出现意识不清甚至昏迷、猝清甚至昏迷、猝死死第五十四页，共七十二页。心源性栓子多数均较小，当较小的栓子进心源性栓子多数均较小，当较小的栓子进入椎基底动脉系统可停留在椎入椎基底动脉系统可停留在椎A、基底、基底A及及其分支，临床其分支，临床(ln chun)(ln chun)出现眩晕发作等一过性出现眩晕发作等一过性症状症状临床表现除眩晕发作等一系列脑部症状外临床表现除眩晕发作等一系列脑部症状外常伴有心房纤颤及其它心功能不全的症状，常伴有心房纤颤及其它心功能不全的症状，应进行详细检查应进行详细检查心源性脑

49、栓塞导致心源性脑栓塞导致(dozh)(dozh)(dozh)(dozh)眩晕眩晕第五十五页，共七十二页。低血压低血压各种心血管病导致的低血压，特别是体位各种心血管病导致的低血压，特别是体位性低血压患者每于卧位突然转为直立时，性低血压患者每于卧位突然转为直立时，可骤然可骤然(zhurn)(zhurn)发作眩晕，严重者可引起晕厥发作眩晕，严重者可引起晕厥发作发作第五十六页，共七十二页。高血压高血压高血压是缺血性心脑血管病共同的重要的高血压是缺血性心脑血管病共同的重要的危险因素；当血压骤然升高，特别是发生危险因素；当血压骤然升高，特别是发生脑血管痉挛和高血压脑病时可导致脑血管痉挛和高血压脑病时可导致

50、(dozh)(dozh)脑部脑部血管供血不足，灌注量下降而导致血管供血不足，灌注量下降而导致(dozh)(dozh)剧烈剧烈眩晕发作；特别见于老年患者，眩晕往往眩晕发作；特别见于老年患者，眩晕往往由血压升高引起。由血压升高引起。当眩晕老年患者就诊时应先测量血压，以当眩晕老年患者就诊时应先测量血压，以助于鉴别诊断。助于鉴别诊断。第五十七页，共七十二页。眩晕的治疗眩晕的治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)流程流程眩眩 晕晕发作发作(fzu)期期间歇期间歇期一般一般(ybn)处理处理药物治疗药物治疗病因治疗病因治疗寻找病因寻找病因康复治疗康复治疗预防发作预防发作静卧、减免静卧