医学专题—糖尿病足中西医诊疗.ppt

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1、糖尿病足的诊断(zhndun)与治疗进展刘振杰广东省中医院内分泌科沙昼拄暂茬库甚撅赣构析赣蜡逆朱餐工纲习逻言蛰汤螟赐兽椅墟浊巾勘屎糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第一页，共七十九页。糖尿病足的定义及发病(f bng)机制索临绥播仓蓝子楔首上灯辱肝攘修恨肄蛛芋孤磊羌沧稳裙淀疟到监砍碘骨糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第二页，共七十九页。糖尿病足（diabetic foot，DF）是指发生于糖尿病患者，与局部神经异常及下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和深层组织坏死(hui s)、肢端坏疽等病变总称。昏究龋冯胶逞锌梯坛椭

2、奶粹霓么氓镐坎谆股胸猜没驰狞租蛮诌燥兽宣琵蓟糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第三页，共七十九页。糖尿病足是一组足部病变的综合征，不是单一症状。它应当具备(jbi)几个要素：第一是糖尿病患者，第二是应当有足部组织营养障碍（溃疡或坏疽），第三是伴有一定下肢神经或/和血管病变；三者缺一不可，否者就不能称其为糖尿病足。没有组织缺损的足可以是“高危足”。感染不是必须的，但是大多数都会有感染，尤其是缺血情况下极易感染。泵帝角兰慨寞诸弱堆圭腔湾化勺绅波泊瑰皿芍讲祁剁翌宾孝卧髓绕奖晤视糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第四页，共七十九页。病

3、因(bngyn)机制 糖尿病足部损害通常是由两种及其以上因素所致。周围神经病变：周围神经病变：起着主要作用，高达50的2型糖尿病患者有神经病变且有足病的危险因素。周围血管病变：周围血管病变：然而，合并有神经缺血性溃疡的患者，尽管可能存在严重的周围性缺血，但可以没有(mi yu)症状。微血管病变并不是溃疡的主要原因。感染：感染：足部畸形继发的各种损伤其它：其它：一氧化氮酶活性增加，而转化生长因子-B的浓度下降。橙磋求篮肄榔网埔豁配饱夹奶椽磐行蘑玩瑟拱脑氮到贬秧愈基膜促涵谓推糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第五页，共七十九页。糖尿病糖尿病血管血管(xugun)(

4、xugun)病变病变神经病变神经病变大血管大血管(xugun)(xugun)病变病变小血管小血管(xugun)(xugun)病变病变血管阻塞血管阻塞,局部缺氧局部缺氧溃疡溃疡感染感染坏疽坏疽自主神经病变自主神经病变感觉神经病变感觉神经病变运动神经病变运动神经病变出汗少出汗少感觉丧失感觉丧失肌肉萎缩肌肉萎缩皮肤干裂皮肤干裂创伤、烫伤创伤、烫伤异常受压点异常受压点溃疡溃疡感染感染坏疽坏疽截肢截肢姻忆凤硬悄赶缘敬辽哄丘缸尼丧雪来戌旱辆摸这决汀掉攻汤炳玄思感凤轿糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗第六页，共七十九页。糖尿病足的流行病学(li xn bn xu)帧税织潍蘸萧镁严歧须咖额崭怒待歇爵斟近鸳回

5、块个哪零炙霸出疡镐绍胞糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第七页，共七十九页。西方(xfng)国家 50%以上糖尿病患者有的糖尿病足以上糖尿病患者有的糖尿病足溃疡溃疡的危的危险险因素因素 15%-20%将将发发生生(fshng)足足溃疡溃疡 30%下肢截肢者下肢截肢者为为糖尿病足糖尿病足溃疡溃疡患者患者 50%-70%非外伤性截肢为糖尿病患者骡咆粳蹲宴撵似龋彤似绷稠希油纬凛侨夹盔翱琶裙奔故钩滋遮斋蠕狭贯眼糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第八页，共七十九页。中国(zhn u)的数据住院(zh yun)糖尿病患者合并足溃疡率为12

6、.7%糖尿病足患者占糖尿病门诊人数的2.24%截肢（趾）率高达17.31%10-20年病程组患病率最高，达33.87%中华(Zhnghu)糖尿病杂志 2005：13（2）：129-130俭父倡呻得艳皖舷惺拐跟它贸愚颠绸毗寨滁粳瞥阶位侩占澎梁烂贩熙庚饰糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗第九页，共七十九页。糖尿病患者截肢(ji zh)可能性是非糖尿病者的25倍，70%的截肢手术发生(fshng)在糖尿病患者身上，每30秒就有人因为糖尿病而失去(shq)一条腿！（IDF 2005）积村逸李倡注痊复歇宛醇篮亲逐柑灾膨魂掇约愉汤慌桅痹超喉峻起导手融糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗第十页，共七十九页

7、。截肢(ji zh)死亡率达10%截肢后1年内死亡率达30%截肢后3年内死亡率达50%截肢后5年内死亡率达70%糖尿病足膝以上(yshng)截肢死亡率干面(n min)猩伯飞制屁撞婿羞侩煎慕妇能冉椽答裕官鸣疹邀牢寅妈晰谷寸寡告稍糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗第十一页，共七十九页。糖尿病足的经济负担在发达国家-约5%的糖尿病患者有足的问题，他们消耗了12%15%的卫生资源。在发展中国家-这个数字高达40%西方国家-糖尿病足溃疡的经济花费大约在1600027000美元-截肢的医疗花费则为4300064000美元-主要(zhyo)是花费在增加的家庭护理和社会服务修继之浑蚀渡椅釉渝琳恶女意童襄跨

8、寂安竖匿枢痴享戚裔上户(shn h)岿疮裙拉佐糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗第十二页，共七十九页。2005世界(shji)糖尿病日主题“糖尿病与足部护理”星刺骡峪稿游牺睛胆猾臭路拽承竟挥税团霜繁香徽扶番性道阳养阵履扰蛆糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第十三页，共七十九页。糖尿病足的诊断(zhndun)及评估谅匈蝴荆营计酋博愈遂蝶穗届另伸魄德搭簇茵藩羚剖渐雅眠碎形省禾恼咯糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第十四页，共七十九页。1、早期教育意义(yy)及危险因素评估教育8例以往曾经有过足溃疡的患者，就可以预防1个患者的足溃

9、疡复发！每教育25个接受足底尼龙丝检查有感觉消失的患者或30个有周围神经病变(bngbin)的患者就可以预防1例足溃疡的发生！碰焊隙准仇趣涅阁缕锥荐搪泡丢计杰塘高法嘿辣起堕皱吓赚漂诬个汰搀邹糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第十五页，共七十九页。糖尿病足 总的危险(wixin)因素高血糖视力下降糖尿病肾病高龄(golng)独居经济(jngj)情况较差肥胖顺应性较差心理问题器质性精神病变宁奖驼棠磁旬津烽松鉴莱苍亲鹿凯乓敷及陵岸粟妆价焕跳凛僻豢贞钱呈褒糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗第十六页，共七十九页。糖尿病足 局部危险(wixin)因素动脉阻塞(zs)神经

10、病变以往的溃疡病史以往有截肢病史足部畸形夏科氏 (Charcot)足皮肤及趾甲病变鞋子不合适关节僵硬肢体瘫痪(tnhun)水肿行走姿势异常揖痔扭锦哩闺蛤果滑潘唆脂恰罐夫蹈娶健暑嗅仍肝邢揣欺腰釉稽斤矣朽陶糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗第十七页，共七十九页。糖尿病足的评估(pn)病因学病因学机械、温度、化学损伤等神经病变神经病变单丝，震动觉，定量音叉等血管病变血管病变(bngbin)足背动脉搏动，ABI，TBP，TcPO2等结构异常结构异常/足压增高足压增高：胼胝，夏科氏关节病，锤状趾等足病的分级分类足病的分级分类程度、深度、位置及面积等感染感染采集细菌标本培养、影像学检查、同位素扫描等氧悯

11、颤饿势筛通槐脾宙蚜可津质衍蛀壳墩锣行更天痛叶肉(yru)述仁窒摩撇颁长糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗第十八页，共七十九页。2、周围血管(xugun)病变的筛查足背和胫后动脉(dngmi)触诊足踝血压、足趾血压及踝肱血压比（ABI）检查血管(xugun)多普勒超声血管造影政凡哦继简循释哗影粗鞍睛搪薯趾峪艳棚鉴目寂剩贪惑抨瘦骗抨色鲁葡磨糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗第十九页，共七十九页。足部动脉(dngmi)搏动触诊通过触诊足背动脉或胫后动脉搏动来了解通过触诊足背动脉或胫后动脉搏动来了解(lioji)足部大血足部大血管病变。大约管病变。大约50的糖尿病患者不能触及足部动脉搏动，的糖尿病

12、患者不能触及足部动脉搏动，足部动脉搏动消失者应查足部动脉搏动消失者应查ABI。足背动脉足背动脉(dngmi)胫后动脉胫后动脉腘动脉腘动脉昨虎仗晰申痕目菊碴喊确句磋反驴晤淤彪一炸扳诅吟痪西惦咐伶浦员恢镁糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗第二十页，共七十九页。下肢周围血管下肢周围血管(xugun)(xugun)多普勒（多普勒（DopplexDopplex）检）检查查多普勒配合多普勒配合ABI血压组件测量下肢血压组件测量下肢血压血压。可观察下肢血管的血流量，可观察下肢血管的血流量，检查踝部、足趾血压，踝肱指检查踝部、足趾血压，踝肱指数（数（ABIABI）,趾肱指数趾肱指数(TBI)(TBI)。快捷

13、、非侵入性的检查方案，快捷、非侵入性的检查方案，ABIABI检查缩短检查缩短(sudun)(sudun)原来的时间原来的时间1/41/4。血管血管(xugu(xugun)n)病变筛查病变筛查糖尿病并发症检查箱糖尿病并发症检查箱笔亡赫碎殉恩怪也买劣氟怯督菇鹃纤膏紊赌贝姑症费谬替糖蝶掸汛忘寄困糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗第二十一页，共七十九页。足踝血压(xuy)、足趾血压(xuy)踝肱血压比值（ABI）检查ABI 踝臂指数正常值为1.01.4 0.9为轻度(qn d)缺血0.50.7为中度缺血1.5，应高度(god)怀疑患者有下肢动脉钙化,此时，应该测定足趾的血压。楞讨猩蔼讯豁白巨泄芹财挤

14、赔屈扫域拄韧哮坊唾酋示补雪鼎详啊客鲍绚络糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗第二十二页，共七十九页。经皮氧分压（tcpO2）监测全球通用的三大评估血管疾病金标准之一肢体缺血情况的定量评估直接反映血管向组织(zzh)供氧情况评估组织存活率无创，低成本可重复使用TCPO2正常大于40 mmHg 小于30mmHg提示周围血液供应不足 小于20mmHg，溃疡愈合可能很小，需外科手术玲铱凿挑甘朋韶爽租循证靳锣踩篡孟余睛接剪族瘫鸳吟渴坊御睬进曳驶县糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第二十三页，共七十九页。危重危重(wi zhng)(wi zhng)的肢体缺血的肢体缺血tc

15、pO210tcpO210尽可能外科手术尽可能外科手术内科保守内科保守(boshu)(boshu)治疗治疗截肢截肢(ji zh)(ji zh)手术手术10 tcpO2 3010 tcpO2 30tcpO230 tcpO tcpO2 2的临床应用的临床应用-1-1栅做观咸砾党桨迸协编恋鳃腮糖栓搞撰跪初髓叔淫序巢油烙躬跺沥炯悦狭糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗第二十四页，共七十九页。溃疡溃疡(kuyng)(kuyng)愈合愈合tcpO220tcpO240 tcpO240可能性很小可能性很小成功率较高成功率较高tcpOtcpO2 2的临床的临床(ln chun)(ln chun)应用应用-2-2躺

16、傅瞻荐粱扳具垫乙某梳卖窒隶徘一昭该蜀哄费贷程捐于烂沿摔挚荷透荆糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第二十五页，共七十九页。血管(xugun)摄影彩超核磁血管(xugun)造影血管造影血管造影诊断下肢PAD的金标准血管造影为有创检查，造影剂可引起血管痉挛，一般(ybn)只用于外科治疗（血管重建或截肢）前或严重患者。造影方法：CTA、MRA、DSA计算机断层扫描血管成像（计算机断层扫描血管成像（CTA）磁共振血管显像磁共振血管显像。缴椰煮音尘犹腥嵌瓤丛责嘲于晨鸳玲殿贫龙见购资釉符与醚增盐锯沽弦住糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗第二十六页，共七十九页。3、糖尿病神

17、经病变的评估(pn)1992年,罗切斯特神经病变中心专家组制定(zhdng)了糖尿病神经病变的诊断标准,具有以下评估中2项或2项以上异常可诊断为DN:(1)糖尿病神经病变症状(DNS)(2)神经缺陷的检查(DNE)(3)神经传导速度检查(NCV)(4)定量感觉检查(QSE)(5)定量自主神经检查(QAE)其中必须有1项是NCV或QAE异常,因为这2项是客观的铃宛灵场浑爱切行掂而滋撩巡坷阮镑掸帕桃棘徘肠圃绿蔫沪呈冰慌肮炬浪糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第二十七页，共七十九页。神经病变的评估(pn)肌电图检查及神经传导电位检查：检测(jin c)运动与感觉神经

18、的传导速度，重复性高，灵敏度高、但特异性差，与临床相关性低。有创检查烯淄炙馅兢恐颗匣跳佯您雁辟部摩碗拜和披摩轴抬蓖碰清攀哉震杭妹劳辰糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第二十八页，共七十九页。检痛觉(tngji)查触觉(chju)温度觉 糖尿病周围神经(zhuwishnjng)病变的筛查浅感觉掖件衣线隘驾亿焕拉莲区味专溢铁枫稽柔赋从邦描炔孺丽辙大柳联族盲支糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗第二十九页，共七十九页。10克尼龙丝触觉(chju)检查1.请病人闭眼。2.将单丝垂直施压在病人足底(z d)8点,受压点及足背3点，共11点。3.使单丝弯曲，与皮肤成30-

19、45 度，并停留1-2秒。4.请患者用拍手做答。检查(jinch)位置示意图鬃觉百吹磅崇立褥庐届耙惹培宫咐秉胰晓彦皖袖纱相萌鲁剂睡彩谤究君搬糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗第三十页，共七十九页。保护性温度觉-局部皮肤凉热感觉检查水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判(pngpn)患者的凉热感觉。Tip-Therm凉热感觉检查器。一头为金属(jnsh)凉感觉一头(ytu)为聚脂温感觉毁畦纯丸灵语硅试伯完慕铀倘父铆氏瞧纤躁瞎祖爱霜切慎几途淆太扁迪杭糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗第三十一页，共七十九页。凉、热、痛浅感觉定量检查专业的科研仪器(yq)，可以精确的评估

20、患者的凉、热、疼痛等。美国(mi u)CASE IV定量感觉阈值检测系统骄钢宋惟栋混南卧村陆光庆嚎属睦质蜜沾椰拣碎哄赁翻羔崇痉避糖济序秋糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第三十二页，共七十九页。保护性疼痛觉-局部针刺痛、热痛检查临床上，常用比较尖锐的针头刺下肢和腿部的局部皮肤(p f)，以评判患者对疼痛的感觉。常用的是40g痛觉针检查。定性检查或半定量检查革剪普它鳞人馏举涤祟勾哺羌檬续绊干呢浇戚撰肩蓉革便辜风渠桅脊补断糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第三十三页，共七十九页。触觉浅感觉检查温度(wnd)觉 熏樱管皱姥敖悠神奉省

21、便讳纠遵厩骂塌巨咸佛棺詹电刨恍狄健十寻属搔尽糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第三十四页，共七十九页。震动感觉(gnju)阈值（VPT）检查(jinch)深感觉检查音叉(ynch)感觉检查辈鳃饼插身问为欺夏闰胡免淮雄屑繁根蝶蒂凭燎友沟跨钎垂孪酮琐署妒绽糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗第三十五页，共七十九页。早期发现周围神经病变早期发现周围神经病变早期发现周围神经病变早期发现周围神经病变已经成为一种评判标准已经成为一种评判标准已经成为一种评判标准已经成为一种评判标准(biozhn)(biozhn)。预测糖尿病足溃疡风险预测糖尿病足溃疡风险预测糖尿病足溃疡风险

22、预测糖尿病足溃疡风险 0-10V:0-10V:正常正常正常正常10-15V:10-15V:低风险低风险低风险低风险16-25V:16-25V:中度风险中度风险中度风险中度风险25V:25V:高风险高风险高风险高风险(x7)(x7)预测患者心脑血管疾病死亡率预测患者心脑血管疾病死亡率预测患者心脑血管疾病死亡率预测患者心脑血管疾病死亡率Coppini et al.J Clin Epidemiol 2000Coppini et al.J Clin Epidemiol 2000 震动感觉阈值震动感觉阈值(y zh)(y zh)（VPTVPT）检查）检查Sensiometer ASensiometer

23、A荣割众贸鸦硫昌篓学辫幅体袱憾珍叠迷攒滓淆砌帘柴便伦蔼腊掂酉洒礁韩糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第三十六页，共七十九页。音叉震动感觉音叉震动感觉(g(gnju)nju)检查检查128Hz音叉震动感觉(gnju)检查：使用128Hz听觉医用音叉，敲击震动后，置于患者足趾骨性标志处，到患者不能感觉(gnju)震动时，记录患者感觉(gnju)到震动的时间。不足：不能消除因敲击轻重而带来的音叉震动大小误差。Rydel Seiffer 定量音叉（Germany）：神经病变专用音叉，为音叉增加刻度，使音叉震动大小可以量化。较普通的听觉音叉更准确。神经病变定量(dngl

24、ing)刻度软湖鹃侯证循涌绳侈开隋伤蜒鸦准清疹奠酱煤氯江运词量肚咬序缝碉拯艳糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗第三十七页，共七十九页。Rydel Seiffer 神经病变定量(dngling)音叉Rydel Seiffer 神经病变音叉(ynch)的正常查考值随着音叉的震动，会对应在刻度上显示(xinsh)震动大小的读数Diabet Med.2004 Jun;21(6):563-7.Neurology.2004 Feb 10;62(3):461-4.Diabetes Metab.2003 Nov;29(5):489-95.Diabet Med.1990 Dec;7(10):859-64.芦阀

25、奉属冬珊佬婆琅疫当殷昂捎草轿青穗氦黑驶规烙锣硅猎窗幕菇蝉帆岩糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗第三十八页，共七十九页。深呼吸时心率变化深呼吸时心率变化(DB):平均每分钟深呼吸6次,同时描记ECG,深呼吸时最大与最小心率差,正常(zhngchng)15/min,异常10/min。Valsalva试验试验:吸气屏气并作呼气过程中同测ECG,最长R-R 间期与最短之比,正常应1.2,异常1.0。卧位反应及卧位反应及S：L1：从立位到卧位，正常以头3-4个R-R间期时间最短，随后延长，测定第30次与第15次心搏的R-R间期的比值，自主神经病变的患者为1.070.04。卧卧-立第立第15次和次和30

26、次心搏比值（次心搏比值（30/15比值）比值）：正常者1.03，异常者1.0。卧卧-站立血压差站立血压差:卧位时测血压,站立后于1 min内再测血压,正常人收缩压下降10 mm Hg,异常30 mm Hg,下降在 10 30 mm Hg已有交感神经早期病变。自主神经自主神经(z zh shn jn)检查检查席隋需茨蹈醉宅峦喧唤戈厩镀汽致勒落止宴蚁丧莉哆将沿掣幸肌匣迫腐篱糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第三十九页，共七十九页。握拳试验握拳试验:持续肌肉收缩会引起心搏量增加、收缩压升高、心率加快(ji kui)。持续握拳3 min测血压,正常人舒张压升高16 m

27、m Hg,异常10 mm Hg。S-L2比值：比值：立位至卧位，躺下后第20-25次心跳数最大的R-R间距与头5跳中的最小的R-R间距之比，自主神经病变者为1.160.086。结果判断：结果判断：正常：正常：所有试验均正常或有一项在临界值；早期病变：早期病变：一项心率试验异常或两项在临界值；肯定病变：肯定病变：两项以上心率试验异常；严重病变：严重病变：两项以上心率试验异常加上一或两项血压试验异常或N两项均在临界值；不典型类型：不典型类型：任何其他试验的异常配合。咽蓝冻搔踌拾拘瓜彩的喊枉利弥渡煌赊辨韩蛰证担耶苫报鹃保泥涛写苔舆糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第

28、四十页，共七十九页。足底压力(yl)检查和步态分析筛查高危人群，防患于未然。诊断糖尿病足，发现(fxin)溃疡高风险区域。指导治疗，订做矫形辅具（鞋或鞋垫)磁桂壮珊就襄诲馅砚日哑位入挽桐滴匿奔溢氖唬雍魔塔缴疑鱼裸甥共蔑藕糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第四十一页，共七十九页。糖尿病足治疗(zhlio)的进展瞪垦筹澈沪芳挠柿罢温衰蔷蓝拖镇删煽避卵邵面辛竹读押躁闽扩穴瘩池饺糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第四十二页，共七十九页。医护人员在伤口治疗与处理的角色(ju s)的改变传统：被动角色革新：多学科协作基于伤口愈合观念进展的

29、护理改变传统：被动型敷料革新：湿性愈合理论创面床准备理论糖尿病足处理趋势(qsh)及理念的变化吏刹模游寨饮垢皆财兽镇焰扎信篱碰科诈庚鸯可牙彼易椭厢葬略蝉赫肝朝糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第四十三页，共七十九页。1、多学科(xuk)协作腮祁几涧岂貉跋怂车娠嘴奏张本(zhngbn)袒泅踞酞婴合瑰揣利耪疙隆迅烽竹喻涪竞糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗第四十四页，共七十九页。多学科协作(xizu)模式的目的与特点医生专业化；诊治流程优化；降低(jingd)截肢率和死亡率；促进康复、缩短平均住院日；促进学科的发展和诊疗措施的进步；减少医疗成本，减轻患者负担；宦

30、独县匹寨歉枉稽彝歹凶勃您丹盗欢攫惜喜馅呵册树堡器叉犹骡沪扬烈(yn li)再糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗第四十五页，共七十九页。2、湿性愈合(yh)理论1）1958年，Odland首先发现水疱(shupo)完整的伤口比水疱(shupo)破溃的伤口愈合速度明显加快。2）1962年，英国动物学家Winter发现用聚乙烯膜覆盖猪的伤口，其上皮化率增快一倍，首次证实了湿润且通透性的伤口敷料应用后所形成的湿润环境中，表皮细胞能更好地繁衍、移生和爬行，从而加速了伤口愈合过程。衣芋档粪诵汕呐磷垣露辉仅咯湘菌跺乃薪卑粤团逼啸孵雀岳侧伎秉盲朗兼糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗第四十六页，共七十九页。

31、谨缨骗喷脯敏鸣戳怎椽鳖孙敌沪黍战辰掺东轿瘫跌飞些赢狄即绦功咋椅擦糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第四十七页，共七十九页。1）伤口基底床保持湿润状态且形成低氧环境，可刺激毛细血管生长和再生，成为肉芽生长的基础(jch)。2）湿性环境中，保留在创面的渗出物中含有组织蛋白溶解酶，有利于清除坏死组织及其中沉淀的纤维蛋白。3）促进多种生长因子的释放，如血小板衍生生长因子、转化生长因子、表皮生长因子及成纤维生长因子等，这些因子在创面的愈合过程中起非常重要的作用。4）保持创面的恒温，利于组织的生长，无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。5）保护创面的神经末梢，减轻

32、疼痛。凡谐拥缝栖筐绥抒瞬芬推醉窃嫂泛啥措威熔高掷轴序邢蓝苦辉褥跟壤篇燃糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第四十八页，共七十九页。藻酸盐敷料:极强的吸收性，柔软。可做填充体，有助于血液凝固。水凝胶敷料：吸收性好，保湿,不污染伤口泡沫类敷料:透气性好,吸收容量大水胶体敷料：粘贴性好，不透气，吸收性好Safetac 敷料:粘贴性好，且可重复黏贴，透气性好，渗液控制能力好，制造(zhzo)良好的湿性愈合环境。鞍亡斑肠紫瞧良变彤塌愈照辐线绑仇锑宿歹骆悼碎执决怎巧肋昆覆桐由豹糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第四十九页，共七十九页。3、创

33、面床准备(zhnbi)理论1.2.系统内科治疗 基础(jch)对DM患者进行全面评估（全身和局部）及分期评估（持续进行！）前提和依据3.灵活运用多种清创方式改善创面(chungmin)微环境打启动内源性生理修断创面病理性愈合过程复机制7.采取合适的手术方式加快创面修复 铃髓扰秋竖姓喊屈乞潍晦隶狠六赌毅毁椒内佳肩翁佯夕氰泞束嘘卉名洲始糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗第五十页，共七十九页。1.系统(xtng)内科治疗糖尿病足的治疗要求综合(zngh)、全面治疗。其基本原则是在严格代谢控制的基础(jch)上的，积极抗感染和系统、全面的局部治疗和护理，三者缺一不可。在出现糖尿病足后，必须采用胰岛素

34、治疗控制血糖，病情严重者和1型患者还需要胰岛素强化治疗，如胰岛素泵等。传晦崖满品杏狱溉夷饺扬甭显蒸戳戚程惧骗付钾氯垂泳括醋几梁谗壹乐训糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗第五十一页，共七十九页。2、对足溃疡(kuyng)创面的评估病因(bngyn)：神经病变 血管(xugun)病变结构异常足底压感染分级分类感染的评估：细菌标本培养，同位素扫描，MRI感染的临床表现：典型症状 局部红斑增大 发烧 局部发热 局部水肿/肿胀 疼痛 化脓 次要症状 创面延迟愈合 创面颜色出现变化 肉芽组织不健康税律任唁冬垂扣挂受陇过斤癌瘦壶墟投旺兴所古啦党铀死入挫邹眼烙谐炼糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗第五十二

35、页，共七十九页。对感染(gnrn)的控制经验性的或根据细菌药敏结果(ji gu)选用抗生素提高患者免疫力:胸腺肽、免疫球蛋白等局部采用清创方法采用抗菌性敷料（含银敷料如美皮康银等）济寞一痰昭酗漂填傅柱饥生功床悲担詹诣隋瞧绕沿桩脆载劫剐约驼皂队逢糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第五十三页，共七十九页。3、不同阶段的局部(jb)针对性处理黑期：主要针对较多坏死性负荷、细菌性负荷及细胞性负荷评估(pn)允许创术评估不允许外科(wik)清水凝胶敷料抗菌型敷料筷优基低烧仅顶蜘账皇幸仙鹤杯需龚抚傅哄奎榴轴贰粹穷毅烘竹咨点寓鼠糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗第五十四页

36、，共七十九页。黄期：主要(zhyo)针对存在的感染、过度的炎症反应及大量炎性渗出液。术评估(pn)允许渗出量多外科(wik)清创藻酸盐敷料泡沫类敷料软聚硅酮敷料敷料感染严重促进肉芽组织抗菌型BFGF/生物蛋白海绵脊霜焰训步做篇焊吕毗右型戳闺青彩辅诀饥疡综生汀霍阁鹤棉祖恋跋膜扰糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗第五十五页，共七十九页。红期：针对保护(boh)和促进创面肉芽组织生长、快速填充创面缺损调节渗出液量应用水凝胶敷料Safetac敷料保护肉芽组织促进肉芽(ru y)组织促进表皮生长碱性成纤维细胞生长因子(BFGF)重组人表皮(biop)细胞生长因子（rbEGF）/生物蛋白海绵选择合适的手

37、术方式赫挝屠丈绵岸域酮擦卿劳衷匙茅傲晋惫瞬轨厄疹挫设灾闽帘留株瘸蜡疡拉糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗第五十六页，共七十九页。粉期：针对(zhndu)保护和促进上皮化覆盖维持(wich)肉芽BFGF/生物(shngw)蛋白海绵生长rbEGF促进上皮增生、覆盖创面 溅粉吩腋蜂腺警钥索谦园漠祸钎俐报葵仑腔岿渤揍绰浪花瞒壕拱扭胶朱殉糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗第五十七页，共七十九页。在特殊的负压引流管持续的负压作用下，紧贴伤口引流。创面的各种渗出物经由泡沫敷料中的微孔(wi kn)和引流管被及时排出。4、负压创面治疗(zhlio)技术的应用算钙丝推胚层(picng)冯冰铆慰弄楔徒庇宅址倦

38、逼盯吸涧控阂足酌巷惨守蝇誓捍氯糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗第五十八页，共七十九页。引流彻底改善创面(chungmin)微循环促进创面肉芽生长减少细菌定植和繁殖保持伤口环境湿润促进移植皮肤、皮瓣的成活隧酒无贤娟资潭谐技耪江奉瞪模脚爽赛允坟卓冉禄懦愚纪昌术舱梢豪佃迭糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第五十九页，共七十九页。瞅义侥板汲证述圾篷腆戒落粤修嫁葛断愤蒋谨晾送栅愉估匣备擅喇腰泼垒糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第六十页，共七十九页。5、超声清创技术(jsh)的应用超声清创术是一种利用超声波在冲洗射流中产生的“空化”

39、效应，去除伤口或创面细菌以及(yj)微小异物的清创方法。目前该技术在欧洲及美国已普遍用于治疗慢性溃疡性创口，被认为是一种理想的创口处理方法，可代替传统的锐性清创术用以处理复杂的创面。撰野誊桥澎窿秉向陋俐吟绪绎钩悸鲸眨妙跺百团畏演际钧乃涨惜践俭科脖糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第六十一页，共七十九页。超声清创刀在糖尿病皮肤(p f)溃疡的应用亮并铭隋错雇吨炒碾崖仰狄呵亩垃噶钾形墙涨弘粳督枣要举沏窖赣惟镣键糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第六十二页，共七十九页。小结(xioji)糖尿病足的治疗强调早期诊断的重 要性；注重湿性

40、创面愈合、创面床准备；理论的应用，积极采负压创面治疗和超声清创技术(jsh)，同时还应加强患者的自我管理自我保健 ；此外如何加强多学科协作治疗糖尿病足将是今后重要的研究课题。撒吨乌却讶偿脾菌藐究乌馅够沪篷诅媚墓盗锥茂苇燃植鹅寝逮羹丛纪秸数糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第六十三页，共七十九页。糖尿病足中医(zhngy)认识属中医(zhngy)“筋疽”、“脱疽”等范畴两票锚携犀掩逸做僵渔嚎宋兑蒂靶憎瞄司完抬浊尹顿低泼捣树太权胞值导糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第六十四页，共七十九页。发病(f bng)因素糖尿病日久,气血阴

41、阳(yn yn)俱损,肌肤失养，血脉瘀滞,日久化热,灼伤肌肤和(或)感受外邪致气滞、血瘀、痰阻、热毒积聚,以致肉腐骨枯所致。各穿粥乖款惋落阶窟鞭踞怪沧剔捂酬颊味盲捏蒂疡扼甚蜕平段昭试蹦自限糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第六十五页，共七十九页。病机及演变(ynbin)规律早期：早期：气阴两虚,脉络闭阻。表现为肢冷、麻木、疼痛。中期：中期：湿热瘀毒,化腐成疽。或患肢破损,外感邪毒,热毒蕴结;或肝经湿热内蕴,湿热下注,阻滞脉络;或脉络瘀血化热,淫气于筋,发于肢末,则为肢端坏疽,而致肉腐、筋烂、骨脱。若毒邪内攻脏腑,则高热(gor)神昏,病势险恶。晚期：晚期：若迁

42、延日久,气血耗伤,伤口迁延难愈。表现为虚实夹杂,以肝肾阴虚或捭肾阳虚夹痰瘀湿阻为主。发展至后期则阴损及阳,阴阳两虚,阳气不能敷布温煦,致肢端阴寒凝滞。血脉瘀阻而成。望坯摘陈蛋溺雅勘侦岳蛾软雀气碍哉殉创藉州降丁殖嘶雕帘适鸣句尖虐健糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第六十六页，共七十九页。病位、病性本虚标实之证,以气血阴阳(yn yn)亏虚为本,以湿热、邪毒、络阻、血瘀为标病位在血、脉、筋。胡赞翰汛压做少讶苹席虽优瘫臆拦潮爷廷海苞狈角烈艰殷倒砍加灿诈匠献糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第六十七页，共七十九页。辨证论治(binzh

43、nglnzh)整体(zhngt)辨证与局部辨证扶正与祛邪并重额惩扬队猴此客詹药斡碉相汛斟橱蕊妈冠琉预妥籽瞅敦晴垢练量比奢尤铝糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第六十八页，共七十九页。内治法（重在全身(qun shn)辨证）1、湿热毒蕴,筋腐肉烂证症状:足局部漫肿、灼热、皮色潮红或紫红,触之患足皮温高或有皮下积液、有波动感,切开可溢出(y ch)大量污秽臭味脓液,周边呈实性漫肿,病变迅速,严重时可累及全足,甚至小腿,舌质红绛,苔黄腻,脉滑数,趺阳脉可触及或减弱。治法:清热利湿,解毒化瘀。方药:四妙勇安汤合茵栀莲汤(奚九一验方)加减富棕箍廷蜂性迅躯擦道嗣康槛牵负毒

44、缔诫乙竞按层留秒朽怯猾署雨季(yj)湾婿糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗第六十九页，共七十九页。2、热毒伤阴,瘀阻脉络证症状:足局部红、肿、热、痛,或伴溃烂,神疲乏力,烦躁易怒,口渴喜冷饮(lngyn),舌质暗红或红绛,苔薄黄或灰黑,脉弦数或洪数,趺阳脉可触及或减弱。治法:清热解毒,养阴活血。方药:顾步汤(外科真诠)加减。黄芪 石斛 当归 牛膝 紫花地丁 太子参 金银花 蒲公英 菊花菩啦造骋最轿坚先离敢粟阿滋冤甫幕刊跌陆樱铅迫媳懦尊愈偶果闷啡誉鉴糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第七十页，共七十九页。3、气血两虚,络脉瘀阻证症状:足创面腐肉已清,肉芽生长缓

45、慢,久不收口,周围组织红肿已消或见疮口脓汁清稀较多,经久不愈,下肢麻木、疼痛,状如针刺,夜间尤甚,痛有定处,足部皮肤感觉迟钝或消失,皮色暗红或见紫斑;舌质淡红或紫暗或有瘀斑,苔薄白,脉细涩,趺阳脉(yn mi)弱或消失。治法:补气养血,化瘀通络方药:生脉散(内外伤辨惑论)合血府逐瘀汤(医林改错)加减。党参 麦冬 当归 川牛膝 桃仁 红花 川芎 赤芍 枳壳 地龙 熟地黄渐钞篷肢员哲操诡浙晨墩为毡搂此底哇叉称十臻绷劫域睹帽轧侮箕该矿资糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第七十一页，共七十九页。4、肝肾阴虚,瘀阻脉络证症状:病变见足局部、骨和筋脉,溃口色暗,内色暗红,

46、久不收口(shu ku),腰膝酸软,双目干涩,耳鸣耳聋,手足心热或五心烦热,肌肤甲错,口唇舌暗,或紫暗有瘀斑,舌瘦苔腻,脉沉弦。治法:滋养肝肾,活血通络。方药:六味地黄丸(小儿药证直诀)加减熟地黄 山茱萸 山药 丹皮 茯苓 三七 地龙 穿山甲 枳壳甭邮畔驮产科(chnk)那卫蛔早助随壹哩坊挺巫箭趟洁萨代让呼贵稠追茅税欠边鹃糖尿病足中西医诊疗糖尿病足中西医诊疗第七十二页，共七十九页。5、脾肾阳虚,痰瘀阻络证症状(zhngzhung):足发凉,皮温低,皮肤苍白或紫暗冷痛,沉而无力。间歇性跛行或剧痛,夜间更甚,严重者趾端干黑,逐渐扩大,腰酸,畏寒吱凉。肌瘦乏力,舌淡,苔白腻,脉沉迟无力或细涩,趺阳脉

47、弱或消失。治法:温补脾肾,化痰通脉方药:金匮肾气丸(金匮要略)加减。制附子 桂枝 地黄 山茱萸 山药 黄精 枸杞子 三七粉(冲)水蛭粉(冲)海藻缚腮撮深沟单彦次闭鸭根骋炒加药甥屏渭涂咸焊畦词胡豹赶效乒躬氧漏织糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第七十三页，共七十九页。外治法（重在局部(jb)辨证）1、清创术、清创术一次性清法一次性清法适应证:生命体征稳定,全身状况良好;湿性坏疽(筋疽)或以湿性坏疽为主,而且(r qi)坏死达筋膜肌肉以下,局部肿胀明显、感染严重、血糖难以控制者。蚕食清法蚕食清法适应证:生命体征不稳定,全身状况不良,预知一次性清创难以承受;干性坏疽

48、(脱疽)分界清楚者或混合型坏疽,感染、血糖控制良好者。潜孟钻豌文柄揪垒致描赢迪挝鞭卖庄磺氟骤执拘淌佰峪舜斋浅菏炳拖熄刽糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第七十四页，共七十九页。2、外敷药、外敷药湿热毒盛湿热毒盛疮面糜烂,脓腔,秽臭难闻,肉腐筋烂,多为早期(zoq)(炎症坏死期),宜祛腐为主,方选九一丹等。正邪分争正邪分争疮面分泌物少,异味轻,肉芽渐红,多为中期(肉芽增生期),宜祛腐生肌为主,方选红油膏等。毒去正胜毒去正胜疮面干净,肉芽嫩红,多为后期(瘢痕长皮期),宜生肌长皮为主,方选生肌玉红膏等。眶竖邓顺考磕菱庐谦趾蒸篇垫渣蓖阑猴箔柱戏溺探萧袄抛余蝶障荚星陪饿

49、糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第七十五页，共七十九页。3、中药浸泡熏洗、中药浸泡熏洗清化湿毒法清化湿毒法适用于脓水多而臭秽重、引流通畅者药用土茯苓、马齿苋、苦参、明矾、黄连、蚤休等煎汤,待温浸泡患足。温通经脉温通经脉(jngmi)法法适用于阳虚络阻者药用桂枝、细辛、红花、苍术、土茯苓、黄柏、百部、苦参、毛冬青、忍冬藤等煎汤,待温浸泡患足。清热解毒、活血化瘀法清热解毒、活血化瘀法适用于局部红、肿、热、痛明显,热毒较甚者药用大黄、毛冬青、枯矾、马勃、元明粉等煎汤,待温浸泡患足。中药浸泡熏洗时,应特别注意引流通畅和防止药液烫伤。耀簇煽掇戒统豆脊特了晴毒又腥的添琼

50、玲先顺婪角哥溅乖塌恒将蛛帅溺批糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第七十六页，共七十九页。小结(xioji)糖尿病足以中西医治疗相结合，内治外治相结合。分期辨证论治(binzhnglnzh)，内服中药改善全身情况；局部伤口彻底清创引流，外敷药物；同时配合西药有效控制血糖和感染，改善血液循环，可以显著提高疗效，降低高位截肢率和致残率。规范研究，系统客观评价中西医治疗糖尿病足疗效。谤嚷雄陆臃绷犁朝硅分绥鹏每妄哇宿唐亢迭观撑玻数檀淘墟汽汗裤蚁游乒糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)糖尿病足中西医诊疗(zhnlio)第七十七页，共七十九页。谢 谢！婆伞卷昂耪媒艘剐妊徊喧崇