妇科护理病历的书写.ppt

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1、 第一章第一章 妇科护理病历妇科护理病历l病历（casehistory）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。l病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。妇科护理病历书写妇科护理病历书写l1病史采集病史采集l2 2体格检查体格检查l3 3护理评估护理评估l4 4护理计划护理计划一般资料一般资料病史资料病史资料健康资料健康资料 第一节病史采集第一节病史采集妇科护理病历妇科护理病历l其方法包

2、括：询问、听取、阅读、观察其方法包括：询问、听取、阅读、观察l和检查和检查病史采集是妇科健康评估的前提，病史采集是妇科健康评估的前提，对确定护理诊断、制定护理计划有对确定护理诊断、制定护理计划有重要意义重要意义 病史内容病史内容l1、一般项目、一般项目l2、主诉、主诉l3、现病史、现病史l4、月经史、月经史l5、婚姻史、婚姻史l6、既往史、既往史l7、个人史、个人史l8、家族史、家族史1一般项目一般项目l患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业l民族、文化程度、家庭住址、身份证号码l电话号码、病史陈述者、可靠程度、入院日期、记录日期l月经周期的表示方法月经周期的表示方法l生育史的表示方法生育史的表示方

3、法 l 月经期月经期初潮年龄初潮年龄 绝经年龄绝经年龄 月经周期月经周期足月产、早产、流产及现存子女数足月产、早产、流产及现存子女数 足足-早早-流流-存存 1-0-1-1 孕孕2产产1 G2P1妇科护理病历妇科护理病历妇产科常见主诉1 1、阴道流血、阴道流血2 2、外阴瘙痒、外阴瘙痒3 3、白带异常、白带异常4 4、闭经、闭经5 5、下腹痛、下腹痛6 6、下腹包块、下腹包块7 7、不孕、不孕妇科护理病历妇科护理病历阴道流血l是妇科最常见的主诉l记录出血时间、量、颜色、有无血块和组织排出，有无诱因及伴随症状。l妇女生殖系统出血（除正常月经外）都称阴道流血。阴道流血原因阴道流血原因l内分泌失调引

4、起功血l与妊娠有关的子宫出血l生殖道炎症l生殖道肿瘤l损伤、异物l血液系统疾病阴道流血形式阴道流血形式l经量增多l不规则阴道流血l绝经后阴道流血l性交后阴道流血l经间期阴道流血l新生女婴阴道流血白带异常l包括白带的颜色、性质、与月经的关系及伴随症状l常见病理性白带：l1黄色泡沫状白带l2豆渣样白带l3脓性白带l4鱼腥样白带腹痛腹痛l1起病缓急l2腹痛部位l3腹痛性质l4腹痛时间l5腹痛放射部位及伴随症状外阴瘙痒外阴瘙痒l妇科患者常见症状l原因：局部和全身l表现：外阴皮肤变化及瘙痒的部位下腹部包块下腹部包块l妊娠子宫l子宫病变l卵巢、输卵管病变l其它部位肿瘤记录发现时间、部位、大小、活动度、质地

5、、增大情况、有无疼痛及伴随症状3现病史现病史l围绕主诉扩展，包括疾病演变过程、治疗经过、采取的护理措施及效果。l疾病的伴随症状l患者饮食、睡眠、体重变化妇科护理病历妇科护理病历第二节护理评估第二节护理评估l护理程序：l1护理评估：资料采集分析，提出护理问题l2护理诊断l3护理计划l4护理措施l5护理评价以护理问题为基础，采取以护理问题为基础，采取有效的护理措施有效的护理措施护理评价：承上启下的过程护理评价：承上启下的过程 1 1、停止、停止 2 2、修订、修订 3 3、排除、排除 4 4、增加、增加妇科护理病历妇科护理病历生理评估内容生理评估内容1 1、全身检查、全身检查2 2、腹部检查、腹部

6、检查3 3、盆腔检查、盆腔检查l外阴检查外阴检查l阴道窥器检查阴道窥器检查l直肠直肠-腹部检查腹部检查l双合诊、三合诊双合诊、三合诊妇科护理病历妇科护理病历 盆腔盆腔检查检查(重点）重点）注意事项：注意事项：l先排小便，取膀胱结石位，动作要轻柔，先排小便，取膀胱结石位，动作要轻柔，经期需要检查的要消毒外阴，男医生检经期需要检查的要消毒外阴，男医生检 查病人应有其他医护人员在场查病人应有其他医护人员在场。妇科检查方法妇科检查方法l（一）外阴检查（一）外阴检查l（二）阴道窥器检查（二）阴道窥器检查l（三）双合诊（三）双合诊l（四）三合诊（四）三合诊l（五）肛腹诊（五）肛腹诊外阴检查外阴检查目的：目

7、的：l观察外阴的发育观察外阴的发育l阴毛多少及分布阴毛多少及分布l有有无无畸畸形形、皮皮炎炎、溃溃疡疡、损损伤伤、赘赘生生物物、肿肿块块，皮皮肤和粘膜色泽肤和粘膜色泽l前庭大腺是否肿大前庭大腺是否肿大l有无会阴裂伤、阴道壁膨出、子宫脱垂有无会阴裂伤、阴道壁膨出、子宫脱垂 阴道窥器检查阴道窥器检查未婚妇女禁作此检查。未婚妇女禁作此检查。l观察阴道是否通畅，有无畸形，囊肿观察阴道是否通畅，有无畸形，囊肿l粘膜有无充血、出血、溃疡粘膜有无充血、出血、溃疡l分泌物量、色、质，有无臭味分泌物量、色、质，有无臭味l观观察察宫宫颈颈是是否否光光滑滑，大大小小、有有无无糜糜烂烂、裂裂伤伤、息肉或肿物。息肉或肿

8、物。阴道窥器检查阴道窥器检查l方方法法：湿湿润润阴阴道道窥窥器器，将将窥窥器器两两叶叶合合拢拢，倾倾斜斜45，沿沿阴阴道道侧侧后后壁壁轻轻轻轻插插入入，然然后后转转成成正正位位，张张开开窥窥器器两两叶叶直直至至完完全全暴暴露露宫颈。宫颈。放松此螺丝 拧紧此螺丝合拢 双叶，倾斜45。窥器转正，打开，暴露宫颈，拧紧 此螺 丝。妇科护理病历妇科护理病历双合诊双合诊l了解盆腔情况了解盆腔情况l子子宫宫位位置置、大大小小、活活动动度度、是是否否有有触触痛痛或或压痛压痛l了了解解附附件件区区有有无无肿肿块块、肿肿块块质质地地、活活动动度度、边边界界是是否否清清楚楚，输输卵卵管管卵卵巢巢是是否否有有压压痛痛

9、、增厚。增厚。双合诊双合诊l方法：检查者一手戴手套，食、中两指或食方法：检查者一手戴手套，食、中两指或食指伸入阴道内，了解阴道宫颈情况；随后将指伸入阴道内，了解阴道宫颈情况；随后将阴道内两指放在子宫后方，并上抬，同时另阴道内两指放在子宫后方，并上抬，同时另一手在腹部配合检查子宫的情况，当两指移一手在腹部配合检查子宫的情况，当两指移至阴道侧穹窿，腹部的手移向相应的一侧，至阴道侧穹窿，腹部的手移向相应的一侧，则检查附件情况。则检查附件情况。双合诊双合诊三合诊三合诊l经阴道、直肠、腹部联合检查称为三合经阴道、直肠、腹部联合检查称为三合诊。诊。l了解后位子宫的大小形态了解后位子宫的大小形态l了解附件肿

10、块的大小、活动度、与子宫了解附件肿块的大小、活动度、与子宫及盆壁的关系。及盆壁的关系。三合诊三合诊l方法：检查者一手方法：检查者一手戴手套，将食指伸戴手套，将食指伸入阴道内，中指伸入阴道内，中指伸入直肠，了解子宫入直肠，了解子宫或附件与直肠的关或附件与直肠的关系，及直肠的情况系，及直肠的情况。三合诊三合诊妇科护理病历妇科护理病历 肛腹诊肛腹诊l适用于未婚妇女、处女膜闭锁、先天无适用于未婚妇女、处女膜闭锁、先天无阴道、经期妇女。阴道、经期妇女。l方法：检查者一手戴手套，食指沾石腊方法：检查者一手戴手套，食指沾石腊油后伸入直肠，另一手在腹部配合检查。油后伸入直肠，另一手在腹部配合检查。记记 录录l

11、外阴外阴：发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常；：发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常；l阴道阴道：是否通常、粘膜、分泌物量、性状、气味：是否通常、粘膜、分泌物量、性状、气味l子宫颈子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、裂伤、细肉、：大小、硬度、有无糜烂、裂伤、细肉、囊肿、接触性出血、举痛等。囊肿、接触性出血、举痛等。l子宫子宫：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等l附件附件：有无块状物、增厚、压痛等：有无块状物、增厚、压痛等妇科护理病历妇科护理病历正常情况记录正常情况记录l外阴：发育正常，已婚已产型；外阴：发育正常，已婚已产型；l阴道：通畅，分泌物不多，粘膜正常；阴

12、道：通畅，分泌物不多，粘膜正常；l宫颈：光滑，正常大小；宫颈：光滑，正常大小；l宫宫体体：前前位位，正正常常大大小小，活活动动好好，压压痛痛（-）；）；l附件：双侧未触及异常，压痛（附件：双侧未触及异常，压痛（-）。）。心理社会评估心理社会评估1 1、病人对健康问题和医院环境的感知、病人对健康问题和医院环境的感知2 2、病人对疾病的反应、病人对疾病的反应3 3、病人的精神心理状态、病人的精神心理状态妇科护理病历妇科护理病历1.1.初诊格式：初诊格式：l科、科、年年月月日日l主诉主诉:l现病史现病史l既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发

13、病有关的病史或其他有意义的病史）关的病史或其他有意义的病史）l体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）l实验室检查结果实验室检查结果l特殊检查结果特殊检查结果l初步诊断初步诊断l处理与建议：处理与建议：（1 1）l （2 2）l 医师签字医师签字妇科护理病历妇科护理病历2.复诊格式：复诊格式：l科、科、年年月月日日l病史：（病史：（1 1）上次诊治后的情况）上次诊治后的情况 l （2 2）上次建议检查的结果）上次建议检查的结果l体格检查：（主要记录阳性体征变化和新阳性体征发现）体格检查：（主要记录阳性体征变化和新阳性体征发现）l实验室检查及其他特殊检查结果实验室检查及其他特殊检查结果l初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。）者，应再写诊断。）l处理与建议：处理与建议：（1 1）l （2 2）l 医师签名：医师签名：妇科护理病历妇科护理病历l l 谢谢！谢谢！