医学专题—眩晕与后循环缺血.夏磊.ppt

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1、 眩晕眩晕(xunyn)与后循环缺血与后循环缺血 周口市中心医院神经内科周口市中心医院神经内科 夏磊夏磊第一页，共九十九页。人体如何感受周围人体如何感受周围(zhuwi)(zhuwi)的空间并保持平衡？的空间并保持平衡？第二页，共九十九页。人体人体(rnt(rnt)如何感受周围的空间并保持平衡？如何感受周围的空间并保持平衡？第三页，共九十九页。前庭前庭(qintng)(qintng)系统的解剖结构是什么样的系统的解剖结构是什么样的？第四页，共九十九页。前庭受刺激后会出现前庭受刺激后会出现(chxin)(chxin)哪些反应哪些反应？第五页，共九十九页。前庭前庭(qintng)(qintng)受

2、刺激后会出现哪些反应受刺激后会出现哪些反应？第六页，共九十九页。前庭受刺激后会出现哪些前庭受刺激后会出现哪些(n(n xi)xi)反应反应？第七页，共九十九页。眩晕眩晕(xunyn)的定义的定义 n眩晕是一种运动(yndng)幻觉或空间位象体会错误，病人主观感觉自身或外物旋转、摆动、升降及倾斜。常伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状。n眩晕不是一个定义明确的疾病实体,而是一个多感多感觉觉障碍综合症,是人体自身或对外界客观事物的运动幻觉。是由前庭系统、视觉系统和深感觉系统之间功能失调引发的不愉快的、静态重力失真的体验。第八页，共九十九页。眩晕眩晕(xunyn)的定义的定义 n眩晕可以由运动刺激完好的、

3、未受损的感觉运动系统所诱发(例如生理性眩晕：晕车或恐高症)；或由任何一种躯体稳定感觉系统的病理性功能障碍所诱发(外周迷路(ml)病变：前庭神经元炎；中枢前庭病变：后循环缺血）。第九页，共九十九页。与眩晕易混淆(hnxio)(hnxio)的概念头晕n n头晕仅含有头重脚轻、身体发飘、头昏眼花(tu(tuhnynhu)hnynhu)、头脑昏沉、眼前发黑等含糊不清的异常感觉，无旋转、倾倒、翻滚等运动幻觉n n多由神经衰弱或慢性躯体性疾病所致n n眩晕=头晕+视物或自身旋转第十页，共九十九页。与眩晕易混淆(hnxio)(hnxio)的概念头昏头昏头昏 常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头

4、重、头闷、头胀、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重(jizhng)。可能有轻度恶心和自主神经症状；不伴有眼球震颤等症状。系由神经症(抑郁或焦虑症)或慢性躯体性疾病等所致。头昏极少是后循环缺血(PCI)的表现。第十一页，共九十九页。与眩晕易混淆的概念(ginin)(ginin)晕厥n n一时性广泛的脑供血不足而突然发生的短暂意识丧失状态，患者肌张力消失，倒地或不能保持正常姿势，可于短时间内恢复n n分类qq反射性反射性qq心源性心源性qq脑源性脑源性qq其它其它(qt)(qt)：哭泣性、低血糖、严重贫血：哭泣性、低血糖、严重贫血第十二页，共九十九页。眩晕(xunyn)(xun

5、yn)：非系统性眩晕 n n又称一般性眩晕(xunyn)(xunyn)。是前庭系统以外的全身各系统疾病引起，如眼部疾病、高血压、脑动脉硬化、贫血、冠心病、心功能不全、感染、中毒、血液病、神经功能失调和神经官能症等n n其临床表现为：只是头昏眼花，或轻度站立不稳，无旋转感，很少伴有恶心、呕吐、出汗等植物神经症状，也无典型的眼震第十三页，共九十九页。眩晕(xunyn)(xunyn)：系统性眩晕 n n又称为特发性眩晕。是由前庭系统病变引起，包括内耳前庭感受器、前庭神经、前庭神经核、内侧纵束、小脑(xiono)(xiono)、大脑的前庭中枢颞叶等n n其临床表现为：旋转性眩晕、眼球震颤、恶心、呕吐、

6、面色苍白、出汗、血压下降等植物神经症状、可伴有耳鸣及听力障碍。第十四页，共九十九页。前庭前庭(qintng)系统的构成系统的构成椭圆囊圆囊半规管前庭神经核前庭神经前庭中枢前庭中枢外周外周外周外周中枢中枢神经(shnjng)通路椭圆囊圆囊半规管前庭神经核前庭神经前庭中枢前庭中枢外周外周外周外周中枢中枢椭圆囊圆囊半规管前庭神经核前庭神经前庭中枢前庭中枢外周外周外周外周中枢中枢第十五页，共九十九页。周围(zhuwi)性和中枢性眩晕n周围性q耳性q前庭(qintng)神经性q前庭神经元性n中枢性（颈性眩晕应属中枢性）q脑干q小脑q大脑第十六页，共九十九页。周围(zhuwi)性眩晕和中枢性鉴别n周围性中

7、枢性n性质旋转性，或自身晃动多向一侧移动感或旋转性n程度较重较轻n时间较短，数秒,分,时,日较长，数周或数月n听觉症状常伴耳鸣(rmng)或耳聋不明显n植物神经有恶心、呕吐、苍白不明显n自发眼震水平或旋转，慢相-水平、纯旋转、垂直病灶侧，注视减轻慢相向病灶对侧，注视重n视觉固定抑制眼震不抑制眼球震颤n眼震与眩晕一致不一致，眼震重n倾倒常向眼震慢相侧方向不定n意识障碍无可有n脑干症候无多有n前庭功能无反应或减弱正常n诱发试验潜伏期数秒增强-减弱多无潜伏期n第十七页，共九十九页。眩晕(xunyn)(xunyn)分级 00级：无眩晕症状级：无眩晕症状 级：发作中和过后日常生活无影响级：发作中和过后日

8、常生活无影响 级：发作中生活被迫停止、过后很快恢复级：发作中生活被迫停止、过后很快恢复 级：发作后大部分生活能自理级：发作后大部分生活能自理 级：过后大部分生活不能自理级：过后大部分生活不能自理 级：发作后全部级：发作后全部(qunb)(qunb)生活不能自理需要帮助生活不能自理需要帮助第十八页，共九十九页。眩晕所涉及(shj)临床科室q耳鼻喉科q神经内、外科(wik)q血管外科q骨科第十九页，共九十九页。眩晕(xunyn)(xunyn)的诊断 病史收集：体格检查：一般检查神经系统(shnjngxtng)(shnjngxtng)检查耳科检查实验室检查：第二十页，共九十九页。病史收集n n对病人

9、主诉的眩晕必须准确无误。是眩晕还是头晕或头昏；是旋转、运动感还是对病人主诉的眩晕必须准确无误。是眩晕还是头晕或头昏；是旋转、运动感还是对病人主诉的眩晕必须准确无误。是眩晕还是头晕或头昏；是旋转、运动感还是对病人主诉的眩晕必须准确无误。是眩晕还是头晕或头昏；是旋转、运动感还是不稳感。不稳感。不稳感。不稳感。n n 对眩晕的起病和进展对眩晕的起病和进展对眩晕的起病和进展对眩晕的起病和进展(jnzhn)(jnzhn)必须弄清楚。急性还是慢性、阵发性还是持续性；必须弄清楚。急性还是慢性、阵发性还是持续性；必须弄清楚。急性还是慢性、阵发性还是持续性；必须弄清楚。急性还是慢性、阵发性还是持续性；每次发作持

10、续时间；发作的诱因。每次发作持续时间；发作的诱因。每次发作持续时间；发作的诱因。每次发作持续时间；发作的诱因。n n 对与眩晕相伴的其它症状以及它们之间的先后次序关系应该详细了解，如耳鸣、对与眩晕相伴的其它症状以及它们之间的先后次序关系应该详细了解，如耳鸣、对与眩晕相伴的其它症状以及它们之间的先后次序关系应该详细了解，如耳鸣、对与眩晕相伴的其它症状以及它们之间的先后次序关系应该详细了解，如耳鸣、耳聋、面瘫、吞咽困难、视觉异常、感觉和运动障碍，及自主神经症状等。耳聋、面瘫、吞咽困难、视觉异常、感觉和运动障碍，及自主神经症状等。耳聋、面瘫、吞咽困难、视觉异常、感觉和运动障碍，及自主神经症状等。耳聋

11、、面瘫、吞咽困难、视觉异常、感觉和运动障碍，及自主神经症状等。n n 既往发作史及检查、治疗、疗效的情况及其它疾病情况。既往发作史及检查、治疗、疗效的情况及其它疾病情况。既往发作史及检查、治疗、疗效的情况及其它疾病情况。既往发作史及检查、治疗、疗效的情况及其它疾病情况。n n 对眩晕正在发作的患者可在简要而重点的询问病史后，先对症处理；对病人出现对眩晕正在发作的患者可在简要而重点的询问病史后，先对症处理；对病人出现对眩晕正在发作的患者可在简要而重点的询问病史后，先对症处理；对病人出现对眩晕正在发作的患者可在简要而重点的询问病史后，先对症处理；对病人出现休克、脑疝、循环或呼吸功能衰竭的应先予抢救

12、以免耽误救治时机。休克、脑疝、循环或呼吸功能衰竭的应先予抢救以免耽误救治时机。休克、脑疝、循环或呼吸功能衰竭的应先予抢救以免耽误救治时机。休克、脑疝、循环或呼吸功能衰竭的应先予抢救以免耽误救治时机。第二十一页，共九十九页。体格检查体格检查应该按照一定的次序进行。通常先从颅神经开始，然后上、下肢运动、反射和感觉，最后检查神经耳科学方面的内容，并应与一般(ybn)(ybn)体格检查结合进行。特别是危重病人应该首先进行生命体征的检查。第二十二页，共九十九页。体格检查n首先注意全身情况，如高血压、低血压、贫血、肝、肾功能、心脏病等n其次考虑有无耳科情况，把听力障碍放到重要位置上n第三要除外颅内占位性病

13、变，如小脑桥脑角肿瘤等n第四把重点(zhngdin)放在颅内外血管的检查上，因为中枢性眩晕和颅内外血管病的关系十分密切第二十三页，共九十九页。实验室检查(ji(ji nch)nch)n n血液检查：血常规、血生化、血黏度n n影象学检查：X片、CT、MRI等n n电生理(shngl)(shngl)检查：电测听、听觉诱发电位、脑干诱发电位、以及眼震电图等n n脑脊液检查：常规检查和免疫学检查n n前庭功能检查第二十四页，共九十九页。几种常见(chn(chn jin)jin)眩晕疾病的诊断要点第二十五页，共九十九页。（一）前庭（一）前庭(qintng)中枢性中枢性眩晕眩晕后循环缺血n后循环又称椎基

14、底动脉(dngmi)系统,由椎动脉(dngmi)、基底动脉(dngmi)和大脑后动脉(dngmi)等组成,主要向脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶等结构供血.后循环缺血(posteriorcirculationischemia,PCI)是常见的缺血性脑血管病.第二十六页，共九十九页。后循环后循环(xnhun)(xnhun)缺血缺血(PCI)(PCI)n包括后循环的包括后循环的TIA和脑梗死和脑梗死 同义词:椎-基底(jd)动脉系统缺血(VBI)、基底(jd)动脉TIA、基底(jd)动脉脑梗死、椎-基底(jd)动脉疾病、椎-基底(jd)动脉血栓栓塞性疾病等。等。n鉴于MRI之DWI发现约半数的后循

15、环TIA有明确的梗死改变,TIA与梗死的界限越来越模糊，因此用PCI涵盖后循环TIA与脑梗死(后循环血栓形成,后循环栓塞)，更有利于临床操作。第二十七页，共九十九页。PCIPCI的的认识认识(rn shi)历史历史n70年代后颈动脉供血不足不再使用，取而代之：脑梗塞(包括栓塞)TIAn椎基底动脉(dngmi)供血不足一直被广泛使用，但是也由此产生一些不确切的认识，将VBI的概念泛化（非正常又非缺血状态）。第二十八页，共九十九页。PCI特殊特殊(tsh)表现形式表现形式孤立性眩晕发作孤立性眩晕发作 一种比TIA缺血程度还要轻的后循环供血障碍，而前庭(qintng)神经核对这种轻度缺血非常敏感而出

16、现 临床症状。第二十九页，共九十九页。孤立性眩晕孤立性眩晕(xunyn)(xunyn)发作发作文献很少单独论述文献很少单独论述是否为后循环缺血的一种临床表现存在争论是否为后循环缺血的一种临床表现存在争论临床确实存在临床确实存在:n5050岁以后好发岁以后好发n符合中枢性眩晕的临床特点符合中枢性眩晕的临床特点n多有脑血管病危险因素或脑梗塞病史多有脑血管病危险因素或脑梗塞病史n突发真性眩晕伴恶心、呕吐，变动体位可使其加重突发真性眩晕伴恶心、呕吐，变动体位可使其加重n不伴耳鸣或耳聋，偶有眼球震颤不伴耳鸣或耳聋，偶有眼球震颤n几乎不伴有其他脑干受累的体征几乎不伴有其他脑干受累的体征n持续数小时至数天，

17、多在持续数小时至数天，多在1-21-2分钟内旋转性眩晕可消失分钟内旋转性眩晕可消失n脑脑MRIMRI无后循环供血区脑梗塞无后循环供血区脑梗塞n部分患者可能随后发生部分患者可能随后发生(fshng)(fshng)后循环梗塞后循环梗塞第三十页，共九十九页。v1990年美国卒中分类中已将VBI等同于后循环TIA (Stroke1990;21:637 676)v目前国际疾病(jbng)分类中也不再使用VBIv2000年Caplan建议统称PCIPCI的认识的认识(rn shi)现状现状第三十一页，共九十九页。椎动脉解剖椎动脉解剖(jipu)生理特点生理特点n椎动脉是由锁骨下动脉椎动脉是由锁骨下动脉发出

18、的第一根分支，在发出的第一根分支，在C6水平进入横突孔，然水平进入横突孔，然后在寰椎后弓上方通过后在寰椎后弓上方通过寰枕膜穿入硬脑膜。约寰枕膜穿入硬脑膜。约在在6%至至8%的病例中，的病例中，左椎动脉直接从主动脉左椎动脉直接从主动脉弓处发出弓处发出n直径直径3-5mmn15%人人群群(rnqn)的的椎椎动动脉脉不不对对称称,其其中中一一支支直直径径小于小于2mmnTCD发发现现血血流流速速度度不不对对称并非全是病理状态称并非全是病理状态第三十二页，共九十九页。后循环(xnhun)的构成特点 小脑小脑(xiono)(xiono)上上A A 小脑前下小脑前下A A 基底动脉脑桥分枝基底动脉脑桥分枝

19、 小脑后下小脑后下A A 大脑后动脉：大脑后动脉：穿通支穿通支第三十三页，共九十九页。椎动脉起始椎动脉起始(q sh)段和颅内段是粥样硬化的主要部位段和颅内段是粥样硬化的主要部位容易发生狭窄的部位容易发生狭窄的部位椎动脉起始椎动脉起始(q sh)段是仅次段是仅次于颈动脉分叉处的第二位于颈动脉分叉处的第二位最常见动脉狭窄部位最常见动脉狭窄部位 基底基底(j d)动动脉脉 颅底颅底 锁骨下动脉锁骨下动脉椎动脉椎动脉颈颈5/65/6横突孔横突孔枢椎枢椎第三十四页，共九十九页。美国新英格兰医学中心后循环登记美国新英格兰医学中心后循环登记(NEMC-(NEMC-PCR)PCR)Caplan等 (Stro

20、ke 2000)对407例PCI患者进行观察,80%接受MRI检查;全部接受MRA、TCD或血管造影检查结果：347例(85.3%)的梗死部位可以确定 最常见(chn jin)的梗死部位在远端 最常见的梗死原因是栓塞 小脑后下动脉和大脑后动脉梗死最重要病 因是心源性栓塞 第三十五页，共九十九页。卒中机制卒中机制所有可能诊断所有可能诊断,频率频率大血管病大血管病132(32%)132(32%)132132141(32141(3235%)35%)栓塞栓塞162(40%)162(40%)162162219(40219(4054%)54%)心源性心源性99(24%)99(24%)9999134(241

21、34(2433%)33%)动脉源性动脉源性55(14%)55(14%)555574(1474(1418%)18%)心源性心源性+动脉源性动脉源性8(2%)8(2%)8 811(211(23%)3%)穿支动脉病穿支动脉病58(14%)58(14%)585868(1468(1417%)17%)偏头痛偏头痛13(3%)13(3%)131318(318(34%)4%)其他其他42(10%)42(10%)424255(1055(1014%)14%)总计总计407(100%)407(100%)407(100%)407(100%)单个最可能单个最可能(knng)(knng)诊断诊断,频频率率407例患者的卒

22、中机制例患者的卒中机制(jzh)诊断诊断第三十六页，共九十九页。M.CM.C等等 156 156例椎基底动脉系统例椎基底动脉系统(xtng)(xtng)脑栓塞患者的梗死部位脑栓塞患者的梗死部位 远端远端 83(53.2%)近端近端 26(16.7%)第三十七页，共九十九页。PCI临床表现和分类临床表现和分类(fn li)n常见症状：常见症状：头晕头晕/眩晕、视物成双或模糊、头眩晕、视物成双或模糊、头痛、恶心、呕吐、肢体痛、恶心、呕吐、肢体/头面和口周麻木、肢头面和口周麻木、肢体无力、行走不稳或猝倒体无力、行走不稳或猝倒n少见症状：少见症状：短暂或发作短暂或发作(fzu)性意识丧失、一过性意识丧

23、失、一过性遗忘、突聋伴眩晕发作性遗忘、突聋伴眩晕发作(fzu)、迅速进入昏迷、迅速进入昏迷状态、呼吸心跳骤停状态、呼吸心跳骤停第三十八页，共九十九页。PCI常见常见(chn jin)体征体征出现交叉性即同侧颅神经损害和对侧运动、感觉长束体征是PCI的特征表现眼球运动障碍、肢体瘫痪(tnhun)、感觉异常、步态/肢体共济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner综合征等。第三十九页，共九十九页。PCI症状(zhngzhung)n枕部头痛60%共济失调50%n复视(fsh)50%下肢(四肢)无力25%n眩晕呕吐50%构音障碍20%n跌倒发作33%口周麻木10%n头晕不稳感25%肢体麻木10

24、%n听力下降14%耳鸣10%n神志模糊17%眼运动障碍4%n眼震20%吞咽障碍5%n不足1%的患者出现单一症状第四十页，共九十九页。后循环(xnhun)缺血的常见综合征后循环TIA、小脑梗死、延髓背外侧综合征、基底动脉尖综合征、Weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死(运动性轻偏瘫、共济失调轻偏瘫、构音障碍-手笨拙(bnzhu)综合征、纯感觉性卒中等)。第四十一页，共九十九页。常被误认为是后循环(xnhun)缺血的临床表现由于脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应特点(tdin)，决定了绝大多数的后循环缺血呈现为多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征。单纯的头

25、晕眩晕、晕厥或短暂意识丧失等很少由后循环缺血所致.第四十二页，共九十九页。PCI常见症状常见症状(zhngzhung)发生比例发生比例n50%患者在发病前数天或数周之内有TIA发作n40%67%的患者存在面瘫、偏瘫或四肢瘫n30%63%的患者有构音障碍或言语含糊n54%73%的患者出现眩晕、恶心、呕吐n40%42%的患者同时存在头痛n21%33%的患者存在视物模糊或成双n17%33%的患者出现意识改变n个别患者起病(q bn)就发生呼吸心跳骤停第四十三页，共九十九页。辅助(fzh)检查对所有疑为后循环缺血的患者应进行神经影像学检查,主要是MRI检查。DWI对急性病变最有诊断(zhndun)价值

26、.CT检查易受骨伪影影响，诊断(zhndun)价值不大，只适用于排除出血和不能进行MRI检查的患者。然后应积极开展各种血管检查，如MRA,CTA,DSA和等检查有助于发现和明确颅内外大血管病变 第四十四页，共九十九页。n欧州4400例的神经耳科门诊患者,50%的头晕/眩晕(xunyn)为周围性,10%为中枢性,40%为不明原因n日本在2000例神经耳科门诊患者中,绝大多数为周围性,仅109例为血管性,除眩晕外,伴有听力减退,后枕痛,跌倒及感觉异常.眩晕眩晕(xunyn)与与PCI的关系的关系第四十五页，共九十九页。日本日本(r bn)社区医院社区医院1年的前瞻观察年的前瞻观察272例例20-9

27、0岁头岁头晕晕第四十六页，共九十九页。1.绝大多数的头晕/眩晕为非血管性2.反复发作的长期眩晕肯定不是PCI3.头晕/眩晕在PCI中常见,19%为起病表现,62%在病程(bngchng)中表现,4.不伴有复视,共济失调,运动或感觉异常的头晕/眩晕很少由缺血引起5.头晕/眩晕只是常见于PCI,但决不能确定诊断头晕头晕/眩晕眩晕(xunyn)与与PCI的关系的关系第四十七页，共九十九页。后循环(xnhun)缺血的防治1急性期治疗：目前仍缺乏专门针对后循环缺血的大样本随机对照研究结果，因此对后循环缺血的急性期处置与前循环缺血性卒中相同(xin tn)。应积极开展卒中单元的组织化治疗模式。（1）对起病

28、3 h内的合适患者可以开展重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)静脉溶栓治疗。有条件者行动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽至6 h。对所有不适合溶栓治疗且无禁忌证者，应予以阿司匹林100300 mgd治疗。第四十八页，共九十九页。治疗治疗(zhlio)(2)其他治疗措其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南。(3)注意：后循环缺血患者对血压下降和血注意：后循环缺血患者对血压下降和血容量减少所致脑灌注容量减少所致脑灌注(gunzh)量的变化很敏感量的变化很敏感,扩扩管药应慎用。管药应慎用。第四十九页，共九十九页。后循环(xnhun)缺血的防治 预防预防：参考国内外相关的防治指南控制各种血管性危险因

29、素。鉴于栓塞多见，应积极开展病因检查。诊断明确者应进行抗栓治疗。单用或联合(linh)使用抗血小板制剂有重要的预防作用.应探索血管成形支架术的疗效。宣教宣教：积极开展后循环缺血尤其是医师的继续再教育，更新观念和知识，不再使用VBI概念。应加强宣教，正确掌握后循环缺血的早期表现，实现早发现、早诊断。应正确认识后循环缺血的危险因素，建立科学的预防观。第五十页，共九十九页。应注意应注意(zh y)的问题的问题n1.概念不清，随意诊断（纸篓诊断）；概念不清，随意诊断（纸篓诊断）；n2.大量的所谓的大量的所谓的“VBI临床研究临床研究(ynji)报道报道”,实际上很多为实际上很多为BPPV；n3.所有头

30、晕中有所有头晕中有16%是精神病因所引起是精神病因所引起,而原因不明的长期头晕中而原因不明的长期头晕中,精神因素占到精神因素占到40%;n4.不要盲目重视不要盲目重视“颈椎病颈椎病”这个病因这个病因,误诊颈性头晕或颈性眩晕；误诊颈性头晕或颈性眩晕；n5.基底动脉延长症是长期头晕的原因之一基底动脉延长症是长期头晕的原因之一;n6.盲目用药盲目用药药物性头晕也是长期未受到重视的原因之一药物性头晕也是长期未受到重视的原因之一 n7.对于老年单纯眩晕对于老年单纯眩晕,伴恶心伴恶心呕吐发作的诊断呕吐发作的诊断,而不伴有其他症状而不伴有其他症状,持续时间数小时到持续时间数小时到48小时以内小时以内,可能是

31、可能是孤立性眩晕发作孤立性眩晕发作或或前庭性眩晕前庭性眩晕,而不应诊断而不应诊断PCI。n8.目前尚未见前庭动脉目前尚未见前庭动脉TIA的诊断。的诊断。n9.有的眩晕与自主神经调节紊乱有关，如过劳、严重睡眠不足、精神高度紧张等。有的眩晕与自主神经调节紊乱有关，如过劳、严重睡眠不足、精神高度紧张等。n10必要时应除外占位性病变。必要时应除外占位性病变。第五十一页，共九十九页。小 结 有关后循环缺血的几个重要认识有关后循环缺血的几个重要认识n1 1后循环缺血包括后循环的后循环缺血包括后循环的TIATIA和梗死。和梗死。n2 2后循环缺血的主要病因与前循环缺血相同，颈椎病不后循环缺血的主要病因与前循

32、环缺血相同，颈椎病不是主要病因。是主要病因。n3.无论是临床表现或现有的影像学检查无论是临床表现或现有的影像学检查CT,TCD,MRI,SPECT或或PET）都无法可靠）都无法可靠(kko)地界定地界定“相对缺血状态相对缺血状态”。n4 4头晕眩晕是后循环缺血的常见表现，但头晕眩晕头晕眩晕是后循环缺血的常见表现，但头晕眩晕的常见病因却并不是后循环缺血。的常见病因却并不是后循环缺血。n5 5后循环缺血的诊断、治疗和预防应与前循环缺血一后循环缺血的诊断、治疗和预防应与前循环缺血一致。致。第五十二页，共九十九页。（一）（一）前庭前庭(qintng)中枢性中枢性眩晕眩晕缺血性迷路缺血性迷路(m l)卒

33、中卒中1.短暂性缺血发作：发作持续数分钟或数小时，短暂性缺血发作：发作持续数分钟或数小时，24小时之内完全缓解；小时之内完全缓解；2.进展性卒中：症状在数小时或数日内达到高峰，合并有轻度的听力减退和半规管麻痹；进展性卒中：症状在数小时或数日内达到高峰，合并有轻度的听力减退和半规管麻痹；3.完全性卒中：症状迅速达高峰，经对症治疗，突聋和眩晕症状难以明显改善。完全性卒中：症状迅速达高峰，经对症治疗，突聋和眩晕症状难以明显改善。内耳的血液供应内耳的血液供应 基底动脉的垂直分支基底动脉的垂直分支 内听动脉进入内听道后分成内听动脉进入内听道后分成 耳蜗动脉耳蜗动脉 前庭动脉前庭动脉 5个分支分别支配椭圆

34、囊、球囊个分支分别支配椭圆囊、球囊和和3个半规管个半规管第五十三页，共九十九页。颈椎病不是颈椎病不是PCIPCI的主要的主要(zhyo)(zhyo)病因病因颈椎检查颈椎检查(jinch)对诊断对诊断PCI有价值吗有价值吗?国外有学者比较132例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的PCI与132例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现。平均年龄77.6岁,未见两组间有包括椎间盘间隙狭窄程度和骨刺表现的差异。因此,没有理由将颈椎检查作为诊断PCI的常规。第五十四页，共九十九页。颈椎病颈椎病 根据临近组织和结构(jigu)(jigu)受累的情况，在临床上可以将颈椎病分为：脊髓型、神经根型、椎动脉型、交感型以及颈

35、型、食道型和混合型。不同的分型实际上是和椎间盘突出的方向决定的。与与颈颈性眩性眩晕晕有关的是椎有关的是椎动动脉型和交感型。脉型和交感型。第五十五页，共九十九页。颈椎病颈椎病 由于椎动脉是在横突孔中行走的，只有当椎由于椎动脉是在横突孔中行走的，只有当椎间盘完全从侧方突出时，才可能压迫到椎动脉，间盘完全从侧方突出时，才可能压迫到椎动脉，因此，临床上诊断椎动脉型颈椎病一定要慎重。因此，临床上诊断椎动脉型颈椎病一定要慎重。可进行椎动脉可进行椎动脉DSADSA或或MRAMRA检查。不能因为患者出现检查。不能因为患者出现(chxin)(chxin)头晕同时颈椎头晕同时颈椎X X检查有骨质增生就诊断颈椎检查

36、有骨质增生就诊断颈椎病和考虑椎动脉受压。这个错误的观点一定要纠病和考虑椎动脉受压。这个错误的观点一定要纠正。正。第五十六页，共九十九页。颈椎颈椎(jngzhu)骨质增骨质增生生 PCITCD头晕头晕(tu yn)/眩晕眩晕X片片/CT/MRI缺乏临床缺乏临床(ln chun)证据的理论证据的理论假设假设第五十七页，共九十九页。颈椎病不是颈椎病不是PCIPCI的主要的主要(zhyo)(zhyo)病因病因v 颈椎段不是动脉粥样硬化的主要部位(bwi)v 颈椎病可导致跌倒发作，但不全是PCI所致v 转颈后头晕/眩晕并非全是PCI导致v 前循环异常也可有头晕第五十八页，共九十九页。BPPV（50%）;

37、前庭神经元炎（25%）;Meniere病（10%）;迷路炎;耳毒性药物中毒;其他(qt)耳科疾病（突聋,迷路瘘、自身免疫性疾病等）（二）前庭周围（二）前庭周围(zhuwi)性眩眩晕性眩眩晕第五十九页，共九十九页。1921年Brny首先介绍，BPPV是老年人眩晕最常见(chnjin)原因,70岁以上30%人群患过。病因-迷路退行性变,迷路震荡,耳石脱落等n某一特殊头位时眩晕发作，40s,多在15s以内。n可眼震、恶心呕吐n无听力障碍、耳鸣及不稳感n无中枢症候n听力检查及温度试验正常 BPPV-BPPV-良性发作良性发作(fzu)(fzu)性位置性眩晕性位置性眩晕第六十页，共九十九页。BPPVnB

38、PPV有两种假说：即半规管结石症和壶腹嵴顶结石症。n半规管结石学说(Canalitiasis)：各种原因导致耳石脱落或变性的耳石集聚于半规管近壶腹处，当头(dngtou)位移至激发位时，管石受到重力作用，离壶腹方向移动而形成离壶腹内淋巴流，使嵴顶产生移位而引起眩晕及眼震。n壶腹嵴顶结石学说(Cupulolithiasis)：由于变性的耳石碎片从椭圆囊中脱离，附着于半规管的壶腹嵴顶，引起内淋巴与壶腹嵴顶密度不同从而使比重发生差异，导致壶腹嵴对重力作用的异常感知。目前接受半规管结石学说的人较多，但也有学者认为二种机制的可能性都存在，但管结石发生的机率较大。n引起BPPV绝大多数是特发性，但少数患者

39、可以由于头部外伤、病毒性迷路炎、梅尼埃病、活动少、血管栓塞、供血不足以及耳部疾病和耳部手术等原因所致眩晕。第六十一页，共九十九页。BPPV临床临床(ln chun)特点特点n半规管结石症的临床特点：患者处于激发头位后眩晕的出现有140s的潜伏期；眼震与眩晕的潜伏期相同；眩晕和眼震的强度波动，先重后轻，时程不超过60s；管结石症是BPPV最常见的类型。n壶腹嵴顶结石症的临床特点：患者处于激发体位眩晕立即出现；眼震与眩晕的潜伏期相同；激发体位不改变，症状就持续(chx)存在；它可发生于后半规管也可发生于水平半规管，这种类型的BPPV相对少见。第六十二页，共九十九页。BPPVBPPVn鉴别受累半规管

40、主要依据患者的病史、眩晕发作和眼震出现时的头位以及Dix-Hallpike检查中所观察(gunch)到眼震的方向。由于半规管的解剖不同，半规管受累的发生率各不相同，受累最多的是后半规管，上半规管与外半规管较为少见。在人体站立时，后半规管位于整个前庭器官的后下位置，碎片移动时比较容易落入前庭的后面和基底，也就是后半规管所在的位置，后半规管位置性眩晕常常发生于坐位躺下或从躺下至坐位时，俯身、低头或仰头时，激发头位时出现强烈旋转性眩晕，伴眼震，恶心及呕吐。反复作激发头位时，眩晕及眼震发作可减轻或不发生，整个发作的病程可以数小时至数天，数月或数年。由于上半规管的后臂直接与总脚和前庭相连续，使得上半规管

41、内的耳石碎片多可自行排除，因而上半规管BPPV很少发生。第六十三页，共九十九页。BPPVBPPV怎样怎样(znyng)诊断？诊断？n位置(wizhi)试验(Dix-Hallpike试验),又称变位眼震实验。对良性发作性位置(wizhi)性眩晕（BPPV）的确诊有重要意义。诊断标准为：位置试验出现典型的眩晕伴旋转兼垂直眼震；眩晕和眼震于位置试验后12秒发生，持续1020秒；反复位置试验出现疲劳反应。第六十四页，共九十九页。BPPVBPPV的位置的位置(wi zhi)(wi zhi)试验怎样操作？试验怎样操作？n（以右耳良性发作性位置性眩晕为例)：检查前应告诫患者在任何位置都可能出现短暂眩晕。整个

42、检查过程中必须保持睁眼。患者坐于检查床上，观察其有无自发性眼震。检查者立于患者右侧，嘱患者头向右侧偏转45。，使右后半规管与身体矢状轴一致。检查者用双手扶住患者左右侧头部，嘱患者迅速躺下仰卧，头仍维持于向右偏转的位置(右耳向下)，头部越过(yugu)检查床一端并悬垂于检查床之外。观察有无眩晕症状及眼震15秒，若出现眼震观察其潜伏期、时程、方向及类型，了解眩晕程度，观察植物神经反射情况。若无眩晕及眼震出现，让患者恢复坐位，亦观察15秒有无眩晕及眼震。头部向左偏转45。重复以上检查。对于有位置性眩晕及位置性眼震的病例需在短期内连续检查45次，使其症状与体征重复出现，观察有无疲劳现象。第六十五页，共

43、九十九页。BPPVBPPV治疗治疗(zhlio)(zhlio)方法方法 BPPV的治疗以管石复位治疗（CRT）为主，该疗法的有效率为7192。管石复位法（CRT）主要用于后半规管和上半规管BPPV的治疗，通过手法使患者变换5个位置，从而使后半规管和上半规管的管石碎片通过总脚进入椭圆囊。复位治疗是目前作为治疗本病的首选疗法。n复位操作以右耳为例：首先施行右侧位置试验仰卧位，待其引发的眩晕和眼震停止后将患者头部以人体长轴旋转至左耳向下，继续旋转头和身体(翻身(fn shn)至面部向下，保持1030秒。旋转过程中头项保持向下。这一过程常引起短暂眩晕。保持头部转向左方，让患者恢复坐位。回到直立位后将头

44、转正.第六十六页，共九十九页。BPPV的手法的手法(shuf)复位复位1:让患者纵行坐在床上，检查者在其背后扶头，2:快速躺下，垫肩(dinjin)，伸颈，头放置在床上面，患耳向下。3:将头逐渐转正，继续向对侧转45，使耳石移近总脚，保持头位30秒以上。4:头与躯干同时向健侧转90，使耳石回归到椭圆囊，维持此位置30秒以上。5:头转向正前方，让患者慢慢坐起，呈头直位。第六十七页，共九十九页。BPPV的手法的手法(shuf)复位复位n复位后第一、二晚尽量取健侧卧位。复位后一个月内尽量避免激烈活动如打球、游泳等，避免后躺洗头，保持充足睡眠。部分患者复位后两到三天内可伴有走路不稳感，甚至仍伴有轻微的

45、眩晕症状，无需紧张。患者应在复位后第一周随防，若有复发或仍有眩晕，可再作复位治疗，直到眩晕完全消失、Hallpike-Dix试验(shyn)变成阴性为止。大多数患者在治疗12次后就完全治愈，部分患者在治疗数月或数年后可能出现复发，可重复用相同方法进行治疗即可。第六十八页，共九十九页。前庭前庭(qintng)神经元炎神经元炎1924年Nylen 命名，30岁到60岁为易感人群。病因-病毒感染部位-前庭神经节或神经干n发作前多有上呼吸道感染史n n通常刚苏醒通常刚苏醒(sxng)(sxng)时发病，表现为突发眩晕，头部转动时眩晕加剧，时发病，表现为突发眩晕，头部转动时眩晕加剧，眩晕于数小时或数日内

46、达高峰，多无耳聋、耳鸣；严重者伴有倾眩晕于数小时或数日内达高峰，多无耳聋、耳鸣；严重者伴有倾倒、恶心、呕吐、面色苍白；病初有明显的眼震。倒、恶心、呕吐、面色苍白；病初有明显的眼震。n仅表现为前庭神经部分受损的特点,而非完全的前庭神经麻痹。冷热水试验显示患侧前庭功能不良(33%)或无反应(66%),改善前庭功能常需数月。第六十九页，共九十九页。前庭前庭(qintng)神经元炎神经元炎n眩晕多在12周减弱，34周缓解。n可有自发眼震，多向健侧。患侧偏指n不伴耳聋及耳鸣n无中枢症候n温度试验一侧轻瘫或全瘫n血清病毒抗体(kngt)可有异常第七十页，共九十九页。梅尼埃病梅尼埃病n1861年法国Mnir

47、e首先报道n病理-迷路积水n病因(bngyn)-迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂，内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹n反复发作眩晕，每次数小时n波动性听力减退及耳鸣n无中枢症候第七十一页，共九十九页。梅尼埃病梅尼埃病n听力曲线低频下降n重振试验阳性n等波试验阳性n耳蜗电图复合电位增大n温度试验半规管功能低下n解除(jich)固视眼震增强nMeniere病在MRI上的特征主要表现为1.患侧内淋巴管和内淋巴囊减小2.后半规管和后颅窝之间的骨质厚度变薄第七十二页，共九十九页。梅尼埃病梅尼埃病 梅尼埃梅尼埃病是一组三联征为特点(tdin)的综合征，包括：旋转性头晕，耳鸣，易变的低调感音性听力下降（

48、常伴听觉过敏）及恶心呕吐。患耳常有压迫感或胀满感。在发作期会出现自发性眼震，以及与头位有关的眩晕及粗大眼震。13的病例报告有耳鸣及听力下降，与耳部胀满感等主观感觉一样，该症状成为眩晕发作的先兆表现。第七十三页，共九十九页。梅尼埃病梅尼埃病n n眩晕：突然发生，闭目不消失，头动、声光刺激使眩晕明显加重。眩晕：突然发生，闭目不消失，头动、声光刺激使眩晕明显加重。眩晕：突然发生，闭目不消失，头动、声光刺激使眩晕明显加重。眩晕：突然发生，闭目不消失，头动、声光刺激使眩晕明显加重。持续时间多为数分钟至数小时不等。常反复发作、发作无定时。间持续时间多为数分钟至数小时不等。常反复发作、发作无定时。间持续时间

49、多为数分钟至数小时不等。常反复发作、发作无定时。间持续时间多为数分钟至数小时不等。常反复发作、发作无定时。间歇期无症状也可长时间感觉头内不适或行动不稳、耳鸣、耳聋歇期无症状也可长时间感觉头内不适或行动不稳、耳鸣、耳聋歇期无症状也可长时间感觉头内不适或行动不稳、耳鸣、耳聋歇期无症状也可长时间感觉头内不适或行动不稳、耳鸣、耳聋n n耳聋：多为一侧性，早期常因眩晕所掩盖，至眩晕缓解后方诉听力减退。发耳聋：多为一侧性，早期常因眩晕所掩盖，至眩晕缓解后方诉听力减退。发耳聋：多为一侧性，早期常因眩晕所掩盖，至眩晕缓解后方诉听力减退。发耳聋：多为一侧性，早期常因眩晕所掩盖，至眩晕缓解后方诉听力减退。发作间歇

50、期可完全作间歇期可完全作间歇期可完全作间歇期可完全(wnqun)(wnqun)或部分恢复，随着发作次数的增多，晚期听力可无波或部分恢复，随着发作次数的增多，晚期听力可无波或部分恢复，随着发作次数的增多，晚期听力可无波或部分恢复，随着发作次数的增多，晚期听力可无波动而呈不同程度的神经性聋或完全动而呈不同程度的神经性聋或完全动而呈不同程度的神经性聋或完全动而呈不同程度的神经性聋或完全(wnqun)(wnqun)性聋。部分病人可有复听现象或对性聋。部分病人可有复听现象或对性聋。部分病人可有复听现象或对性聋。部分病人可有复听现象或对外界部分较高声音出现过敏和难以耐受外界部分较高声音出现过敏和难以耐受外